1、1,肝源性糖尿病消化内科 张小茜,2,概念病因发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗,主要内容,3,一、概念,肝脏是维持血糖代谢平衡的重要器官。当肝实质广泛损伤时必然伴有糖代谢紊乱。由于肝脏病变引发的糖代谢异常，机体出现葡萄糖耐量减低或血糖升高，甚至出现糖尿病样表现，但该糖尿病与原发性糖尿病不同，称为肝源性糖尿病。,4,二、 病因,肝炎 慢性肝炎 慢性重症肝炎肝硬化 乙肝肝硬化 酒精性肝硬化 丙肝肝硬化 自身免疫肝硬化 隐源性肝硬化,5,未完全清楚胰岛素受体异常：肝病时肝细胞受损 肝细胞膜上的特异性受体 胰岛素与其结合的机会和能力 胰岛素抵抗：Samols 研究证实，慢性肝病患者靶细胞对内生胰岛素
2、有抵抗性，此时胰岛素作用相对不足。 也有人认为慢性肝病患者体内胰岛素是低生物活性。结合能力低，敏感性也下降，不能充分发挥作用。,三、 发病机理,6,三、发病机理,升糖激素增多 包括生长激素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、皮质醇、肾上腺素、甲状腺素等，主要是胰高血糖素。以上激素均在肝脏还原或者降解，肝病时这些激素的分解代谢降低，血糖升高。酶活性异常 肝功减退时，己糖激酶、糖原合成酶、丙酮酸激酶、辅酶A、辅酶等参与糖代谢的酶活性下降，影响葡萄糖的利用和吸收，使血糖升高。,7,三、发病机理,肝硬化门体分流 肠道吸收的葡萄糖通过侧枝循环直接进入腔静脉，引起血糖升高。胰腺损害 慢性肝病可并发胰腺损害，如
3、胰腺炎症等，晚 期可致胰岛纤维化及透明变性，造成胰岛分泌障碍，导 致糖尿病。这种情况较少见。近年报道HCV导致的慢性 肝病，糖尿病发病率明显高于 HBV感染者，可达10倍以 上。现已证实HCV可侵犯胰腺B细胞，导致胰岛功能障碍。,8,三、 临床特点,1、临床症状 食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、黄疸、体重减轻 等原发肝病的表现或出现慢性肝病并发症的表现， 只有少数可出现典型的三多一少症状。 因此：急性重型肝炎患者在其病程中要把血糖检测作为常规检查项目，慢性肝病病程在1年以上者要定期做血糖检测，肝硬化患者也要在每次复查时对血糖进行检测。,9,三、 临床特点,2.实验室检查 肝功能： 血浆白蛋白降低，
4、球蛋白升高。A/G倒置 胆红素可升高 r-谷氨酰转肽酶(r-GT)可轻至中度增高 ALT,AST可升高，与炎症和坏死有关凝血功能检测： PT、APTT等延长血糖检测：空腹血糖可正常或者升高,10,临床特点,OGTT试验： 肝硬化患者6080%患者出现糖耐量异常，30%左右出现糖尿病：胰岛素释放试验：胰岛素分泌呈高峰延迟, 峰值多在2h 或更长时间出现, 且肝源性糖尿病为高反应型, 呈现高基础值血症型，各时间段均高2 型糖尿病。,11,三、 临床特点,3.肝功能分级：依据Child - Pugh分级。A级6 分 、B级79 分 、C级10 分 肝功能B 级、C级在肝源性糖尿病组居多,慢性肝病无糖
5、尿病组A级多见,说明肝功能状况与糖代谢紊乱密切相关。肝功能越差,靶细胞对胰岛素的敏感性下降,胰岛素抵抗加重,从而导致糖代谢紊乱。国外研究也证明，肝源性糖尿病常继发于严重的肝功能损伤。,12,三、 临床特点,4.并发症：各种肝硬化的并发症包括上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合症等在肝源性糖尿病患者中均有高于肝硬化无糖尿病患者的报道。,13,美国糖尿病学会1997 年诊断标准：1.肝病发生在糖尿病之前或同时发生；2.肝功能和血糖、尿糖的好转或恶化相一致；4.无糖尿病家族史， 无垂体、肾上腺、甲状腺病, 5.有肝病的临床表现、生化检查或组织学变化, 血糖、尿糖升高； 6.排除利尿剂、降压
6、药、糖皮质激素、避孕药等药物引起的糖代谢紊乱。,四、诊断与鉴别诊断,14,四、诊断与鉴别诊断,肝源性糖尿病的诊断，主要是对肝病患者应想到糖尿病的可能，对可疑患者应详细询问病史，了解有无糖尿病家族史，糖尿病与肝病的关系，何时发现糖尿病，并做相关检查。在原有慢性肝病的基础上，出现空腹血糖明显升高，达到糖尿病诊断标准，应当考虑肝源性糖尿病。空腹血糖未达到诊断标准，应作OGTT试验。空腹血浆胰岛素升高，胰岛素释放试验呈延迟反应，可确定诊断。,15,四、诊断与鉴别诊断,肝病与糖尿病的存在形式肝病与糖尿病同时存在可能有多种原因：1.慢性肝病引起的肝源性糖尿病2.原发性糖尿病引起肝病3.某些疾病同时并发肝病
7、和糖尿病 血色病、慢性胰腺炎、自身免疫性疾病 内分泌疾病：甲亢、Cushing综合症,16,肝源性糖尿病与原发性糖尿比较,肝源性糖尿病 原发性糖尿病 遗传史与发病 15%以下，肝硬化是主要 25%以上，致病危险基因及增强 发病危险因子 易感基因 病理生理 B细胞数可正常， ，胰岛素 B细胞缺乏，胰岛素不足，未能 能抗酮体生成，但不能阻断 限制胰高血糖素或对抗肝糖及酮 胰岛素抵抗。 体的过量产生。 胰岛细胞浆抗体 阴性 阳性 胰岛B细胞产物 少数胰岛素原转化为胰岛素 胰岛素分子结构异常 异常 不完全。 胰岛素生成指数 增高或偏低 较明显降低 血浆胰岛素和C肽 增高 降低 血浆胰高血糖素 相对增高
8、 相对或绝对增高 临床症状 糖耐量损害代谢紊乱， 糖尿病状态，多见并发症 糖尿病并发症少见 胰岛素对胰高血 不能纠正 可纠正 糖素异常的纠正,17,五、治疗,病因治疗 治疗原有肝病，改善肝功能，治疗感染、电解质紊乱等并发症。不可忽视肝病本身的治疗（保肝、抗病毒等），随着肝病好转，肝源性糖尿病往往相应好转。饮食治疗 原则与原发性糖尿病疾病相同，但应适合糖尿病又要适合肝病。饮食控制是最为重要的基础治疗，轻症患者通过饮食控制即可使得血糖恢复正常。饮食控制的重点是低脂、适当糖和增加蛋白质、维生素和纤维素的摄入。糖类（60-65%）蛋白质（12-15%）脂肪（25-30%）。禁用糖皮质激素和酒类。,18
9、,五、治疗,药物治疗： 轻、中度血糖升高（6.6-8.3mmol/L）：可暂不给药物 治疗，主要依靠饮食控制，辅以运动疗法来促使血糖恢 复正常。 适宜的运动锻炼可改善机体组织对血糖的利用 和转化，有利于更好控制血糖。如果无效用药物治疗。1.磺脲类：适用于非胰岛素依赖型，但对此药物过敏、肝肾功能障碍、白细胞减少者慎用。绝大多数磺脲类及双胍类降糖药物均有不同程度的肝毒性，但是服用格列喹酮（糖适平）较为安全，长期使用对肝肾功能的损伤小。肝源性糖尿病患者如果不选择胰岛素，可选用糖适平治疗。,19,五、治疗,2.双胍类：适用于肥胖的非胰岛素依赖型但重症 糖尿病、酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒、 急性
10、感染、肝肾功能障碍、心肺功能不良、慢性 消化道疾病不宜应用。3.-葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜糖平），适 用于非胰岛素依赖型餐后血糖升高者，可用于肝 源性糖尿病，无全身毒性反应。不良反应腹泻、 腹胀、嗳气，但严重肝、肾功能不全应慎用。,20,五、治疗,4.胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮衍生物：目前公认的防治非胰岛素依赖型糖尿病及胰岛素抵抗综合症作用全面的药物，有心衰或者肝病者不用或慎用。5.胰岛素：适用于肝源性糖尿病。对肝源性糖尿病较重者，或口服降糖药无效者可用。 治疗过程中应严密监测血糖，以免发生低血糖反应。,21,五、治疗,文献报道当空腹血糖10. 0 mmol/L,或餐后13. 0 mmol/L或有其他并发症时,用胰岛素治疗(用胰岛素不仅能 降低血糖,且能使血清蛋白增加, 短期内改善肝功能, 促进 肝细胞再生) ,若未达到上述检测结果及无特殊并发症,暂 时予饮食控制及 - 糖苷酶抑制剂治疗,若效果不理想尽 早改为胰岛素治疗。肝源性糖尿病的血糖应控制在空腹6.08. 0 mmol/L、餐后 2 h 6. 010. 0mmol/L。,22,小结,重视原发病的治疗控制饮食、适当锻炼药物治疗首选胰岛素,23,THANK YOU,
