1、临床输血与输血安全,青岛市中心血站简介,青岛市中心血站始建于1993年，目前建筑面积16000平方米。现有职工238人。12个科室，6个采血点（分支机构）。2007年以前青岛市有7个独立法人血站，2007年1月所有县级市血站上划，合并到青岛市中心血站2010年采血量34.7吨，供血医院175家。青岛市连续7年获“全国无偿献血先进城市”,4,4,临床合理用血的挑战2009年某省调查,您是否认识他们？,血荒？血源紧张？,郭美美事件成都血浆浇花事件宁波市大学生眼睛外伤事件郎咸平炮轰红十字会一位有良心的老医生揭开献血的内幕,宁波大学生献血致残事件,郎咸平炮轰红十字会,损人不利己,损人不利己,卫生部近期
2、无偿献血工作打算,1、建立多部门协调机制2、修订相关法律法规等文件3、大力推动无偿献血4、落实卫生行政部门职责5、加强血站自身建设6、做好临床合理用血工作,山东省医院临床输血管理规程（试行）（2011版）,第一章 总则医院应当充分发挥临床输血管理委员会的作用，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床安全、合理、科学和有效用血的教育和培训。医院应开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，建立科学有效的临床输血反应处理制度及应急用血预案。输血科属于从事高风险服务的部门，医院不得把临床用血量作为考核输血科工作的指标，并保障输血科工作人员的待遇不低于检验科。,山东
3、省医院临床输血管理规程（试行）（2011版）,第二章 输血培训医院临床输血管理委员会负责对临床医护人员进行输血相关的法律、法规和规范的教育与培训，并做好记录。未经临床输血培训的人员不得从事与临床输血相关的工作。临床执业医师，须经医院组织的输血培训合格后，由医务部门授权方可开展临床输血工作。每年至少培训一次，每次培训时间不得少于8学时。医院必须对新入院医护人员和其他从事输血相关辅助工作的专门人员进行临床输血培训，培训时间不得少于2学时。,山东省医院临床输血管理规程（试行）（2011版）,第三章 输血前检查输血前检查包括：肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等
4、）。首次输血患者必须进行输血前检查。再次入院患者输血或门诊患者间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查。有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者，每次输血前都要进行不规则抗体筛查（抗体筛选，0.1%）。手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血前检查作为入院常规。内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血前检查，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。麻醉医师在术前访视患者时，应认真核查患者输血前检查等备血情况。对于违反规定的应当提请患者主管医师及时备血，否则应推迟该手术时间。手术医师、麻醉医师和手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度，并在手术安全核查表上签字。,山东省
5、医院临床输血管理规程（试行）（2011版）,第四章 输血申请决定输血治疗前，医患双方签定输血治疗知情同意书。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。严格执行临床用血审核制度。经治医师逐项填写临床输血申请单，由上级主治医师核准签字。临床用全血或红细胞超过10U或总量超过2000ml（按照全血及成分血的实际数量计算）时要履行报批手续，需要科室主任签名，并输血科（血库）医师会诊或输血科（血库）负责人同意，报医务处（科）批准。大量用血申请单由输血科（血库）保存。临床输血申请单填写不符合规范要求时，输血科人员应拒收。三级甲等医院输血申请单审核合格率为100
6、%。,山东省医院临床输血管理规程（试行）（2011版）,第四章 输血申请为满足患者急救的需要，手术室或紧急输血时可以采用电话申请，必须按照下表顺序进行详细说明，由输血科（血库）人员详细记录、存档。 申请科室、患者姓名、住院号、血型、成份、血量、使用时间、申请人、受理人、特殊要求。手术预约时间改变或患者抢救无效死亡，申请输血的经治医师或主治医师应及时通知输血科更改预约或取消申请。输血科工作人员应在原输血申请单上记录并签字备查。,山东省医院临床输血管理规程（试行）（2011版）,第五章 血液保护医师必须严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等，提倡互助
7、献血。医院应制定临床医师合理输血的评价机制和奖惩办法。临床科室和输血科应每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果纳入医院绩效考核管理，用于对医师个人业绩与用血权限的认定。经治医师应积极向输血患者宣传无偿献血、自身输血和亲友互助献血相关知识。在血液供应紧张时，在保障急救患者用血的前提下，应优先保障持有无偿献血证书和亲友互助献血患者的临床用血。,山东省医院临床输血管理规程（试行）（2011版）,第五章 血液保护对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自身输血，双方签订自身输血治疗知情同意书，择期手术患者的术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。在手术室，符合条
8、件的患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等。三级医院自身输血量应达到医院全年用血量的10%，二级医院自身输血量应达到医院全年用血量的5%。三级甲等医院全血和成份血适应证合格率90%；成份血比例90%。,山东省医院临床输血管理规程（试行）（2011版）,第六章 受血者血样采集与送检医护人员必须在核对无误后方可采集血样。采集血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液。急症患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，避免抽错标本造成重大的输血事故。血样采集后，由医护人员或专门人员将受血者血样和临床输血申请单送交输血科，交接双方核对无
9、误后全名签字。,山东省医院临床输血管理规程（试行）（2011版）,第七章 交叉配血配血标本必须是在输血前3天之内采集的，超过3天必须重新采集，同时进行不规则抗体筛查。交叉配血采用的方法必须包括能检测不完全抗体的试验方法。单独采用盐水法配血必须满足下列条件：受血者和供血者ABO和Rh（D）血型相同，双方不规则抗体筛查（包括各种谱细胞）均为阴性。受血者不规则抗体筛查为阳性或多次输血患者必须采用不完全抗体检测法选择相合的血液。交叉配血报告单中标本接收时间、报告时间必须精确到分。,山东省医院临床输血管理规程（试行）（2011版）,第八章 血液发放取血时必须使用取血专用保存箱。严禁不合格的血液出库。 不
10、合格血液的判断标准： 标签破损，字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有凝块；血浆呈重度乳糜状或暗灰色；血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；血液过期或采血袋超过有效期以及血液内容物与标签标识不一致等其他须查证的情况。血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。,山东省医院临床输血管理规程（试行）（2011版）,第九章 血液输注血液制剂放在室温下不得超过30分钟，取回的血液应按照相关要求尽快输用。一袋血应在取回后4小时内输注完毕。临床用血科室不得自行贮血，暂时不输注的血液应保存于输血科输血专
11、用冰箱中，直到开始输血前取走。输血前用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输血器必须具备过滤功能，符合国家相关标准，“三证”齐全，至少每12小时更换一次。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。患者无输血反应等特殊情况，一般不得在输血中途拔掉输血器，以免造成血液人为污染。,山东省医院临床输血管理规程（试行）（2011版）,第九章 血液输注输血过程中应先慢后快，重点监测以下几个阶段： 开始输血前； 开始输血后15分钟以内； 输血过程中至少每小时一次； 输
12、血结束后4小时。医师、麻醉师和护理人员应当按照相关要求完整详细地书写临床输血治疗病程记录，并入病历保存，至少包括输血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应等内容。输血记录单（交叉配血报告单）上应注明输血开始和结束的时间，并有两位输注核对者的签名。,山东省医院临床输血管理规程（试行）（2011版）,第十章 输血不良事件医院应制定控制输血感染的方案、输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。血液输注到患者体内之前发现血液质量问题应及时通知采供血机构的血液质量控制部门,并按照血站质量管理的相关规定处理。临床输注过程中由于违反操作规程而发生的不良事件应通知输血科，并报告医院医务部门
13、处理。疑为溶血性或细菌污染性输血反应时，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，立即通知值班医师和输血科值班人员，按照临床输血技术规范要求及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。输血反应发生后，临床医师应逐项填写患者输血不良反应回报单，并及时送输血科查找原因。输血科需进行相关实验室检查，填写患者输血不良反应回报单相关项目，并向临床反馈意见。必要时，输血科应向供血机构反馈。,山东省医院临床输血管理规程（试行）（2011版）,第十一章 血液报废血液发出后一律不得退回。各种原因导致的没有输注的血液一律作为报废血液处理，由申请输血的科室送回输血科，并按照血液报废程序处理，以确保输血质量和输
14、血安全。一袋血液没有在4小时内输注完毕，应终止输血，剩余血液作为医疗废物并按照医疗废物管理制度处理。血液输注完毕，如无输血纠纷，废血袋按照医疗卫生机构医疗废物管理办法予以处理，并记录。发生输血纠纷时，废血袋应就地封存，并及时通知输血科，按照输血不良反应相关规定进行处理。,山东省医院临床输血管理规程（试行）（2011版）,第十二章 附则本规程未及内容参照卫生部颁发的医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等文件。山东省医院临床输血管理规程（试行）由山东省卫生厅负责解释。,解读市卫生局2011年半年临床输血检查标准,异体输血给人体造成的危害,1、输血反应：（1）免疫抑制作用：抵抗力下降，感染率升
15、高，癌瘤复发率升高，生存率下降。（2）发热反应：高烧、寒颤、头痛、呕吐（3）过敏反应：荨麻疹、支管痉挛、休克、死亡,异体输血给人体造成的危害,（4）溶血反应：Hb尿、黄疸、贫血、肾衰、DIC。（5）微聚物肺栓塞和ARDS：ARDS死亡率50%。（6）紫癜和出血：免疫性血小板减少性紫癜；出血（库血缺凝血因子）。（7）移植物宿主病（GVHD）：死亡率高，约0.1%发生率。,异体输血给人体造成的危害,（8）其它副作用：抗凝剂过量：出血。低钙惊厥：手足搐搦，抽风，脑缺氧。高血钾：心率减慢，心肌收缩力，心跳骤停。酸中毒：对各重要脏器都有损害。盐水过量，水钠储留，心衰，肺水肿,异体输血传染的疾病,（1）病
16、毒性经血传染疾病A.肝炎病毒 F.人类细小病毒B.巨细胞病毒 G.雅克氏病毒C.EB病毒 H.单纯疮疹病毒D.麻疹病毒 I.艾滋病毒E.成人T细胞白血病病毒,异体输血传染疾病,（2）非病毒性经血传染疾病A.梅毒 F.丝虫病B.疟疾 G.巴贝虫病C.斑疹伤寒 H.锥虫病D.沙门氏菌 I.麻风E.布鲁氏菌,检测窗口期,HCV漏检率（酶免法）,日本0.26%美国0.02%加拿大0.20%上海0.20.4%,36,36,安全挑战血液安全仍然存在隐患,2010年6月至2011年6月，血站核酸检测14家试点单位共检测样本1,355,236份: 两遍酶免检测阴性后核酸检测阳性样本为671份，HBV 660份
17、，HCV 4份，HIV 7份，其中118份为“窗口期”感染样本，其余为隐匿性感染和无法确认的样本。,美国生活风险(年死亡机率),主动生活风险吸烟 1:200驾驶汽车 1:10,000摩托车比赛 1:50赛马 1:740怀孕 1:4,350,被动生活风险交通意外 1:20,000地震 1:588,000流行感冒 1:5000PTCA 1:200 术后感染 1:1,200 输血感染 1:34,000,冰山一角与双刃剑,2011年青岛市临床患者用血冠军,，外科住院患者红细胞196单位，39200ML）血小板32个治疗量冷沉淀110袋血浆22990,现行对策,推行无偿献血 （安全性增加5-10倍）严格
18、筛选血液提倡科学合理用血社会保障制度 根本对策血液制品病毒灭活血液制品替代品人造血的研究,临床输血原则,1.能不输血，尽量不要输血。2.可不输全血的，不输全血。3.可不输新鲜血的，不输新鲜血。4.大力开展成分输血、自身输血，做到科学合理用血。 要做到“不可替代时选择”原则、满足生理需要原则、风险规避原则。,(1)防止产生各种不良反应和各种疾病的传播。 (2)杜绝“营养血”、“人情血”、“无效血”、“安慰血”的输注，节约宝贵血源。 (3)严格掌握输血适应症。 要明确血液制品是药品，绝非“营养品”。,能不输血，尽量不要输血,可不输全血的，不输全血,(1)大部分病人主要缺乏的是血液中的某种成分。(2
19、)减少输血引起的不良反应。(3)血液中的各种成分代偿能力不同。,全血不全 血液中的各种主要成分在4摄氏度条件下，在ACD或CPD保养液中的存活时间 红细胞 CPD中保存35天， ACD中21天 血小板 12小时大部分失去活性 白细胞 8小时后丧失功能 V或VIII因子 1-3天仅剩20%以下的活性,1999年欧洲联盟专门委员编写成分输血指南中规定全血的适应症,当成分血制备普遍化后，全血只是作为一种用于分离成分的原料物资，不用或很少量地用于临床。当病人的红细胞和血容量不足时又缺乏适当的红细胞和血浆代用品时，全血才被作为一种临床程序来补充。,手术及创伤患者输血指南红细胞用于需要提高血液携氧能力，血
20、容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量可配晶体液或胶体液应用。 1、血红蛋白100g/L，可以不输。 2、血红蛋白100109/L，可以不输。2、血小板计数正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4、紧急对抗华法令的抗凝血作用 (FFP：5-8ml/kg)。,不应将血浆作为液体补充以纠正低血容量,血浆传播HIV，肝炎病毒和其他输血传播疾病的危险和全血相同在治疗低血容量时，没有资料证明血浆的治疗效果比晶体液或胶体液好血浆较贵，晶体液较便宜且没有传播传染病的危险
21、,全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。,内科患者输血指南红细胞： 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积50109/L一般不需输注 血小板计数在10-50109/L之间，根据临床出血情况决定，可考虑输注血小板计数5109/L ，应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。,新鲜冰冻血浆： 用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等)引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现
22、时输注。一般需输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。普通冰冻血浆：主要用补充稳定的凝血因子。,洗涤红细胞 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性白细胞白尿症的患者。,冷沉淀 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病， 纤维蛋白质缺乏症及I缺乏病患者，严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。,全血 用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休
23、克的主要输血方案。,世界卫生组织认为,科学合理应用血液和血液制品就是输注安全的血液制品,仅用于治疗可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。,在决定为病人作出使用血液和血液制品之前，问自己下列问题：1、我是否可以减少失血来减少病人对输血的需求？2、在决定输血前是否还有其它的治疗方法可以替代输血？3、该病人输血有临床指证吗？4、对该患来说通过血液制品传播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子风险有多大？5、如发生急性输血反应，有经过训练的医务人员监测此患者并立即作出反应吗？6、我是否已在患者的病历中记录了我输血的决定和理由？,如果有疑问，请问自己这个问题：如果血液是为我
24、自己或我的家人所用，我会接受输血吗？,大力开展成分输血、自身输血，做到科学合理有目的用血,成 分 输 血,成分输血就是把血液中的各种细胞成分、血浆和血浆蛋白成分用科学的方法加以分离、提纯，分别制成高纯度、高浓度、低容量的制剂，根据临床病情需要缺什麽、补什麽的原则输用。三级甲等医院成分输血率要求大于70%。,成分输血的优点,提高疗效 有效成分浓度高、纯度好、体积小，可针对患者不同病情缺什麽、补什麽。有利于各种成分保存 4摄氏度只适合红细胞保存，血小板在4摄氏度全血中只能保存24小时，而浓缩血小板在22摄氏度振荡可保存5天，不稳定的凝血因子如VIII因子在4摄氏度保存3天就完全失去活性，而在-30
25、摄氏度下可保存一年。成分输血比输全血安全，副反应低 钾、氨和枸橼酸盐等有害成分含量低、疾病的传播机会低，变态反应少。合理使用，节约血源 可使目前宝贵血源得到更有效的利用,与成分输血相比，全血输注的缺点是显而易见的,全血并不全 除红细胞外，其他用于治疗的成分不纯、不浓、数量不足。容易引起循环系统超负荷 老年人、婴幼儿、心功能不全者，全血输注过多，极易引起循环系统超负荷。不良反应多 全血中白细胞、血小板及凝血因子量很少，几乎不起治疗作用 ，相反可使输血者产生相应抗体，引起发热、过敏等症状。 全血中的有害物质比成分血多，如：枸橼酸盐、钾、氨、乳酸等，如果输入过多就会影响患者的康复。,血小板,血液成分
26、输注的时间限制,血小板浓缩液输注应该使用盐水预充过的输血器或血小板专用输血器。,血 液 加 温,没有证据表明在输注速度不快的情况下，血液加温会给患者带来好处。低温的血液可造成输注的静脉痉挛。血液加温应该在专用的血液加温器中进行。下列情况需要血液加温：大量快速输血成人大于50ml/（kg.h），儿童大于15ml/（kg.h）婴儿换血患者体内存在具有临床意义的冷凝集素体温异常（低体温）,保证输血安全要做到五个正确,1、正确的患者2、正确的时间3、正确的血液制品4、正确的剂量5、正确的输血途径,血栓弹力图仪,一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测（特别是术中能简化凝血功能障碍的诊断），并指导成份输血。1948年由德国人Harter发明1980年代，开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。1995-1996年，开始在心脏外科使用。目前以TEG为主要监测手段的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上40多个国家使用。,在我国的使用：2000年，指导术中成分输血和凝血相关药物使用2006年，检验科作为凝血检测的筛选和补充； 2006年，正式纳入临床选择应用血制品的客观依据。,谢谢,
