1、踝 关 节 骨 折护 理 查 房,外 二 科 曹 琳,解剖概要,构成：胫骨远端、腓骨远端、距骨体外踝、内踝、后踝踝关节背屈位时稳定；跖屈位时间隙增大，活动度增大，不稳定，易骨折。活动范围：背屈2030，跖屈4550，内翻30 ，外翻30 35 。,临床表现,局部疼痛、肿胀甚至有水泡；广泛性瘀斑，踝关节内翻或外翻畸形； 局部压痛明显，有骨擦音 活动踝关节时疼痛加剧。功能受限,骨折愈合的分期,骨折愈合是逐渐演进的修复的过程，可分三个阶段：1血肿机化演进期：约23周2原始骨痂形成期：约48周3骨痂改造塑形期：伤后68周,并发症有哪些？,早期并发症：休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室综合症、血管损伤、周围
2、神经损伤晚期并发症：关节僵硬、损伤性骨化、创伤性关节炎、缺血性肌挛缩、缺血性骨坏死、压疮、坠积性肺炎、深静脉栓塞,存在哪些护理问题,.体温过高.躯体移动障碍.疼痛.骨筋膜室综合征的危险。,肢体肿胀如何分度？,将肿胀分度为3级。,0级：无肿胀；1级：较正常皮肤肿胀，但皮纹存在；2级：皮肤肿胀伴皮纹消失，无水泡；3级：出现张力性水泡。,骨折后发生肿胀的原因,骨折或伴有软组织损伤后，患肢的局部发生反应性水肿以及骨折局部均会出血造成伤肢不同程度的肿胀。当机体遭受创伤后，全身或局部都会释放许多炎症因子，这是机体的保护性反应。这些因子一方面刺激神经发布疼痛信号，由于疼痛可反射性造成肌肉痉挛，导致静脉及淋巴
3、管淤滞，回流障碍，造成其管壁扩张，通透性增加，从而发生组织间水肿；另一方面，炎症因子可导致血管外液体交换的平衡失调，造成够多的体液渗入组织间歇，最终导致肢体肿胀。,采取哪些护理措施呢？,1.迅速查明肿胀原因，及时对症处理。2.适当抬高患肢，指导患者行股四头肌等长收缩运动，促进损伤局部血液循环，以利静脉血液及淋巴液回流，防止、减轻或及早消除肢体肿胀。3.在损伤早期局部可冰敷，降低毛细血管通透性，减少渗出，使损伤破裂的小血管及时凝固止血，减轻肿胀。4.密切观察患者的末梢血供情况。,抬高患肢的目的是什么？是不是越高越好？,一般患肢应高于心脏水平，抬高15度20度。抬高患肢主要目的是利于患肢血液和淋巴
4、回流，改善血液循环，减轻肢体的肿胀和疼痛。但并不是抬得越高越好，抬得过高反而使患肢降低肢体内动脉压，在组织压大于静脉压情况下，抬高患肢也起不了促进静脉回流的作用。反而会降低肢体血压，加重组织缺氧和坏死。,观察患者的血循是骨科护理工作中最基本、最重要的内容之一，应从哪些方面进行观察呢？,护理观察指标包括以下几点，患肢的疼痛程度、性质；患肢的肿胀程度；皮肤的颜色、温度；患肢感觉运动情况；末梢动脉搏动情况。,要观察肢体远端的温度，温度较健侧低，甚至冰冷提示血循障碍；如果是动脉供血受阻，患肢呈现苍白，此病人警惕腘动脉受压；静脉受阻，为淤血性缺血，皮肤青紫。动脉搏动减弱或摸不清，即使动脉搏动存在，也不排
5、除骨筋膜室综合征，因为增高的压力使供给肌肉血循的小动脉关闭，还不足以影响动脉血流，因此，仍引起重视观察毛细血管充盈时间是否延长，正常是1-2秒。观察患肢的感觉运动。神经组织对缺血最敏感，表现为肢端麻木、感觉迟钝或消失。肢体剧痛，肢体两点辩别觉消失，时间长可表现为迟钝，严重时感觉消失转为无痛。肌肉缺血后表现为肢端肌力减退，活动受限，严重时足趾呈屈曲状态，被动牵拉可引起剧烈疼痛。,患者肢体持续肿胀，将会有什么严重后果呢？,若小腿持续肿胀的话，压力继续增高，会使得神经、肌肉缺血严重，出现张力性水泡，患者广泛出现压痛、肌肉变得坚硬，会严重影响肢体的活动功能，可能会有骨筋膜室综合征发生的可能。,骨筋膜室
6、综合症的概念,骨筋膜室综合症（psteofascial compartment syndrome）即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征最多见于前臂掌侧和小腿。 （双骨）,临床表现,骨筋膜室综合征发展较快,一般在受伤24小时内出现,主要表现有：（1）疼痛。（2）活动障碍。（3）感觉障碍。（4）被动牵拉痛。（5）肢体肿胀。（6）血管搏动减弱或消失。,为什么前臂和小腿容易发生骨筋膜室综合征呢？,这是由于局部的解剖特点决定的.因为前臂和小腿分别是有尺桡骨和胫腓骨双骨构成，中间有坚韧的骨筋膜。由双骨及
7、骨间膜、肌间隔和筋膜组成的间隙区比较坚韧，无扩展余地，所以容易形成筋膜间歇综合征。而上臂和大腿均为单骨，无骨间膜，其筋膜间隙由单骨，肌间隔与筋膜组成，较有弹性和扩展余地，故发生骨筋膜室综合征的较少。,导致患者发生骨筋膜室综合征的因素有哪些？,肢体出血流入筋膜间隙，而筋膜间隙的完整性并未破坏，积血无法流出而是内容物体积增加，使筋膜内的压力不断增高可导致骨筋膜室综合征的发生。患者骨折部位的处理也可能导致骨筋膜室容积骤减，和石膏及敷料包扎过紧有关系。因为包扎过紧可以使筋膜间隙容积压缩，而损伤组织肿胀使间隙的内容物增加。此时，如果不及时放松包扎过紧的敷料或更换石膏，就可发生骨筋膜室综合征.,发生骨筋膜
8、室综合征，没有及时处理会有什么后果,骨筋膜室综合征处理不当，轻者可导致肌肉坏死、神经麻痹、重者可导致肢体残废甚至威胁生命。,护理观察,1、观察生命体征变化肌肉组织坏死广泛且严重时，可出现血压下降、脉率增快、心律不齐等反应，应密切观察2、观察疼痛性质疼痛与损伤程度不成比例是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期重要表现。肢体持续性烧灼状剧痛，进行性加重为早期特点，应重点观察3、注意皮肤温度、感觉、活动和末梢血运（肢体远端脉搏和毛细血管充盈时间）如出现末梢温度降低、瘀紫、麻木、痉挛逐渐加重，应立即通知医生及时采取相应措施。,肢体若肿胀可不可以局部热敷，按摩等方法来消除肿胀呢？,不能。因为热敷可使血循加快，
9、增加机体耗氧量，按摩加重损伤血管的渗出，都可加速组织坏死。,针对此病人的护理要点有哪些？,1、心理护理：解除患者焦虑，增强患者战胜疾病信心。2、保暖：注意室温和躯体温度，以改善微循环3、取舒适体位，促进静脉回流：抬高患肢4、加强观察：观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压、末梢循环（皮温、色泽、动脉搏动情况、有无肿胀及感觉和运动障碍）敷料渗出情况、如有引流观察引流液的性质量。5、减轻疼痛：给与药物镇痛，物理方法止痛（抬高患肢、冷疗）6、预防感染：应用抗生素7、指导功能锻炼,康 复,1.术后0-2周 （1）手术后1-3d活动： 活动足趾，用力缓慢活动足趾但绝对不能引起踝关节活动。直腿抬高练习：包括直抬
10、腿练习、侧抬腿练习、后抬腿练习、以强化大腿前后内、外侧的肌肉避免过度萎缩无力，30次/组，4-6组连续，2-3次/日。（2）.术后一周 膝关节屈曲练习15-20分/次1-2次/日。膝关伸展练习15-20分/次1-2次/日腿部肌力练习20次/组2-4组练习/日。2.4-8周 ：开始踝关节及下肢负重练习（前向跨步练习、后向跨步练习、侧向跨步练习 ）20次/组，2-4组连续，2-3次练习/日。强化踝关节周围肌肉力量（抗阻勾脚、抗阻绷脚、座位垂腿勾脚、抗阻内外翻练习） 30次/组，4-6组连续，2-3次练习/日。,3.术后8周： .加强踝关节及下肢各项肌力练习：静蹲练习、提重练习、台阶前向下练习。 强
11、化踝关节活动度：保护下全蹲。4.伤后12周： 3个月后可以开始有慢走过度至快走练习。 6个月后开始恢复体力劳动及运动。注意：练习及训练应循序渐进，不可勉强或盲目，以保证踝关节在运动中的稳定并要注意安全，绝对避免再次摔倒。,饮食指导有哪些？,早期（1-2周）：饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。中期（2-4周）：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨
12、痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、鸡、动物肝脏之类，以补给更多的维生素a、d，钙及蛋白质。后期（5周以上）：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。饮食上可以解除禁忌,禁忌食品,（1）忌盲目补充钙质 （2）忌多吃肉骨头 （3）忌偏食 （4）忌不消化之物 （5）忌少喝水 （6）忌过食白糖 （7）忌长期服三七片 （8）骨折禁饮果子露。,出院指导,1.将后期功能锻炼方法教给病人，指导病人正确用拐，加强安全防范意识，并有计划地功能锻炼，循序渐进，以不疲劳为度，避免再次损伤。石膏固定时间一般为 68 周。根据骨折愈合情况，确定解除内外固定的时间。2.关节如有僵硬及疼痛，在锻炼的基础上继续配中药外洗，展筋酊按摩；继续服用接骨药物。定期到到医院复查。3.嘱患者食高热量、高维生素、高钙、高锌、高铜饮食，以利骨折修复和机体消耗的补充。4.鼓励病人每日到户外晒太阳1h，对不能到户外晒太阳的伤员要补充鱼肝油滴剂或维生素D奶、酸奶等。5.保持心情舒畅，以利于骨折愈合。,Thank You !,
