1、名家医案与,临 床,清末医家周学海： “宋后医书，唯案好看，不似注释古医书之多穿凿也，每家医案中，必各有一生最得力处，细心遍读，是能萃众家之所长矣。”近代名医恽铁樵： “我国汗牛充栋之医书，其真实价值不在议论，而在方药，议论多空谈，药效乃事实，故选刻医案乃现在切要之图。”,某某，女，50岁。 多食易饥二年余。患者二年多前忽感食难用饱，日进食4、5顿仍感饥饿。每于夜间醒来还要加餐。一昼夜进主食量由原来的0.5公斤增至1公斤多，近已增至1.52公斤，体重却逐渐减轻。经多种检查排除了糖尿病及甲状腺功能亢进等。西医未能确诊，中医治疗近一年，效亦不著，遂失去信心，近年来未再治疗。近因病情加重，日进食2公
2、斤多仍时感饥饿，四肢乏力，故来求诊。察患者体瘦，面色略黯，大便自患病以来一直干燥，脉弦细，舌淡红，苔灰白，尿黄，大便干结如粟。阅其以往服过之药方，多为滋补之剂。患者多食而不多饮，尿黄而量不多，历时两年多，体瘦而不形削，且能坚持轻工作。,知母10、生石膏25、炙甘草3、薏苡仁25、升麻9、火麻仁25、党参15、白术12、茯苓12，12剂。水煎服，日一剂。 服药后，饥饿感减轻，夜间不需加餐，大便转润，但停药后诸症复如前。用上方加黄芩9、枳壳9、地骨皮12，水煎服，日一剂。服药12剂，疗效不显，拟加小承气汤、白虎汤及四君子汤合方化裁： 酒军6、枳实10、厚朴12、知母10、生石膏30、炙甘草6、苡仁
3、30、白术12、沙参15、麦冬12，水煎服。六剂后即显效，继服12剂，诸症渐除，日进主食0.5公斤左右，大便转常。20天体重增加了5公斤，精神好转。,素问气厥论篇“大肠移热于胃，善食而瘦人， 谓之食亦。”,朱良春类风关治验：,补益肝肾精血* 益肾壮督 阴充阳旺，驱邪外出 温壮肾督阳气* 妙用虫药 风寒湿痹证* 顽痹证治分五型 郁久化热证 痰瘀阻络证* 辨病与辨证相结合 瘀热浊毒证 肾督亏虚证,焦树德治验：,尪痹发病之关键在于风寒湿邪入肾伤骨；治疗以补肾祛寒为主； 辅以化湿散风、养血荣筋、活瘀通络。 若出现邪欲化热之势，则减少燥热之品，加用苦坚清润之品； 若出现化热之证，则暂以补肾清热法治其标热
4、，待标热得清后，再渐转为补肾祛寒之法治其本。 并注意调护脾胃以保后天之本。,朱良春医案：杨某，女，33岁，工人。1986年4月5日初诊，去年10月开始周身关节疼痛，怕冷恶热，血沉147mm/h，经常发热（37.538.2)，一度怀疑为红斑狼疮，但未找到LE细胞，嗣查类风湿因子(+)，乃确诊为类风湿性关节炎。迭用抗风湿类药物无效，长期服用地塞米松(3片日)以缓其苦。目前关节肿痛、强硬，晨僵明显，活动困难，生活不能自理；面部潮红虚浮，足肿，腰痛，尿检蛋白(+)，苔薄黄，舌质紫，脉细弦。郁热内蕴，经脉痹阻，肾气亏虚，精微失固。治宜清化郁热，疏通经脉，益肾固下。 生地黄45g，赤芍、当归、地鳖虫、炙蜂
5、房、制川乌、乌梢蛇各10g，鸡血藤、白花蛇舌草各30g，仙灵脾、苍耳子各15g，甘草3g，10剂。,4月27日二诊：药后热未再作，关节肿痛显著减轻，乃又自行继服10剂。目前已能行走，自觉为半年来所未有之现象。复查血沉已降为60mm/h，尿蛋白(+)。效不更方，激素在递减。原方生地改为熟地黄30g，10剂。益肾蠲痹丸3袋，每次6g，每日2次，食后服。 5月10日三诊：症情稳定，血沉已降为28mm/h，类风湿因子亦已转阴。激素已撤，汤药可暂停，以丸剂持续服用巩固之。 9月2日随访：关节肿痛已消失，活动自如，体重增加，已恢复轻工作。,制川乌（郁热内蕴 乌梢蛇 经脉痹阻） 赤芍 地鳖虫 制蜂房 苍耳子
6、 白花蛇舌草 生地 当归 鸡血藤 仙灵脾,林某，女，34岁，农民。 患类风湿性关节炎8年余，腕踝关节肿痛僵硬，手指关节呈梭形改变，长期服用消炎痛、地塞米松，未见好转。近两年来卧床不起，生活不能自理，于1987年9月2日来初诊。患者面部虚浮，指、腕、肘、踝、膝关节疼痛，晨僵约3小时，口干怯冷，关节得温则舒，苔薄腻、舌边色紫，脉弦细。血沉54mm/h，抗“O”883u，类风湿因子阳性。寒湿外侵，痰瘀交结，深入经隧，肾虚络痹。治宜化痰消瘀，益肾蠲痹。 处方：制川草乌各10g，生熟地各20g，仙灵脾10g，乌梢蛇10g，炮甲片10g，炙全蝎末3g(分吞)，地鳖虫10g，白芥子10g，炙僵蚕10g，骨碎
7、补10g，全当归10g，徐长卿15g，生甘草6g。,另益肾蠲痹丸8g，一日3次，饭后服。 二诊：进药60剂，关节疼痛明显好转。肿痛稍退，已能翻身坐起，但行走困难。地塞米松减至每日1片。原方去白芥子、僵蚕，加炙蜂房10g，补骨脂10g，肉苁蓉10g，30剂。另益肾蠲痹九8g，一日3次，继服。 药后已能下床行走活动，关节肿痛基本已消除。当地医院复查类风湿因子阴性，血沉23mm/h，抗“O”500u。地塞米松减至每日14片。药既奏效，处理同前，丸药继服三个月，关节活动功能恢复正常，地塞米松已停服，能骑自行车和从事家务劳动。血沉、抗“O”、类风湿因子复查均属正常。嘱再服丸药6月，以巩固疗效。,例2 制
8、川乌 制草乌（寒湿痹阻 乌梢蛇 徐长卿痰瘀交结） 炙全蝎 炙僵蚕 地鳖虫 炮山甲 （炙蜂房） 白芥子 生地 熟地 全当归 生甘草 仙灵脾 骨碎补 （补骨脂）,朱某，女，33，打字员。1998年12月10日初诊。 全身关节疼痛，小指关节肿胀、晨僵1.5小时，发作半年，手指已变形。辅检：AS0250u，ESR30mm/h，RF63，CRP 3.0ug/L，IgGl9.3gL，IgA 4.0g/L，IgM 3.65g/L，RBC 2.8110 12/L，WBC6.510 9/L。顷口干，舌红苔薄少津，脉细小弦，此顽痹之候也，治宜蠲痹通络，活血定痛。 (1)生黄芪、生地黄、鸡血藤各30g，炒延胡20g
9、，仙灵脾、徐长卿各15g，炙蜂房、炙地鳖虫、全当归各10g，甘草6g。7剂。 (2) 益肾蠲痹丸8g2盒，每服8g，每日3次，饭后服。 12月30日二诊：药后症无进退，舌脉如前，此非矢不中的，乃力不及鹄也，原法继进。,(1)穿山龙50g，鸡血藤、威灵仙、生黄芪、青风藤、炒延胡各30g，炒白芥子、生地黄各15g，甘杞子、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，水蛭、甘草各6g。14剂。 (2) 益肾蠲痹丸8g2盒，每服8g，每日3次，饭后服。 1999年1月26日三诊：药后疼痛稍减，舌红苔薄，脉细弦，前法续进。 (1)上方加炮山甲、泽兰、泽泻各10g。14剂。 (2) 益肾蠲痹丸
10、8g2盒，每服8g，每日3次，饭后服。 2月21日四诊：疼痛进一步减轻，晨僵时间缩短，手指肿仍未消，舌苔脉象同前，原法出入。 ,例3 徐长卿 （穿山龙 威灵仙 青风藤） 炙地鳖虫 炙蜂房（广地龙 炙僵蚕 水蛭 顽痹之候 炮山甲 泽兰) 延胡 （白芥子、皂角刺、胆南星） 全当归 鸡血藤 生地 甘草 （杞子） 仙灵脾 生黄芪,张某，女，33岁，工人。 1997年6月6日初诊：双手指关节肿痛，晨僵2小时，双膝、腕关节均肿痛，舌淡红，苔薄，脉细弦，此类风湿性关节炎之征兆也，治宜益肾蠲痹。 (1)鸡血藤、土茯苓、青风藤、鹿衔草各30g，仙灵脾、生熟地各15g，全当归、地鳖虫、炙蜂房各10g，甘草6g。1
11、0剂。 (2)益肾蠲痹丸8g2盒，每服8g，每日3次，饭后服。 6月20日二诊：药后痛减，肿消未已，有时失眠，便溏日数行，苔薄脉细，辅检：RF弱阳性，IgGl8.58g/L，IgA3.26g/L，1gMl.73g/L，x线示：右腕关节间隙狭窄，原法继进。 (1)上方加炒白术15g，夜交藤30g。14剂。 (2)益肾蠲痹丸8g4盒，每服8g，每日3次，饭后服。,7月4日三诊：关节肿痛时轻时重，晨僵已释。余无所苦，脉舌同前，前法损益。 (1) 6月6日方加油松节、生黄芪各30g。14剂。 (2) 益肾蠲痹丸8g4盒，每服8g，每日3次，饭后服。 7月18日四诊：指腕关节时痛，汗出较多。原法出入。
12、(1) 生黄芪、油松节、土茯苓、鹿衔草、青风藤各30g，徐长卿15g，炙蜂房、地鳖虫、桃仁、红花各10g，甘草6g。14剂。 (2) 益肾蠲痹丸8g4盒，每服8g，每日3次，饭后服。 11月24日七诊：诸症均减，脉舌同前，复检各项指标均已正常，余无所苦。 (1)上方加仙灵脾15g。14剂。,例4 青风藤 地鳖虫 炙蜂房征兆 土茯苓 全当归 鸡血藤 生地 熟地 甘草 仙灵脾 鹿衔草,王某，男，55岁，个体。 1998年5月2日初诊：两手指肿痛，晨僵2小时，已历半年，呈梭状变形，两足底疼痛，行走、上下楼梯亦困难，局部得温则舒，手背灼热，痛如针刺。辅检：RFl：80，ESR 33mm/h，ANA阴性
13、，CIC阳性，GRP 27ugmL，mp 251mg/L，IgGl9.2g/L，IgM 2.68g/L，IgA3.01g/L。舌红，苔黄腻，脉细小弦，此为顽痹，痰瘀阻络，经脉痹闭。治宜宣化痰瘀，蠲痹通络。处方： (1)穿山龙50g，鸡血藤、威灵仙、青风藤、忍冬藤各30g，生地20g，羌独活、白芥子、皂角刺各15g，胆南星、制川乌、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，甘草6g，制马钱1.5g。14剂。,(2)益肾蠲痹丸4g42包，每服4g，每日3次，饭后服。 (3)蝎蚣胶囊0.3g210粒，每服5粒，每日3次，饭后服。 5月18日二诊：药后症情时轻时重，关节红肿灼热，口干，苔
14、薄黄腻，脉细弦。有化热之征，宜参以清泄。 (1)上方加银花、赤芍各15g，知母、桂枝各10g 14剂 (2)益肾蠲痹丸4g42包，每服4g，每日3次，饭后服。 (3)蝎蚣胶囊0.3g210粒，每服5粒，每日3次，饭后服。 6月1日三诊：肿退痛止，手能握拳，舌苔黄腻，质红，脉细弦，前法巩固。 (1)上方30剂。 (2)益肾蠲痹丸4g90包，每服4g，每日3次，饭后服。 (3)蝎蚣胶囊0.3g420粒，每服5粒，每日3次，饭后服。 随访已愈，嘱继服益肾蠲痹丸3个月，巩固疗效。,例5 制川乌 （桂枝）（顽痹 穿山龙 青风藤 威灵仙 羌活 独活 乌梢蛇 制马钱 痰瘀 广地龙 炙僵蚕 炙蜂房 地鳖虫 全
15、蝎 蜈蚣 赤芍 阻络） 白芥子 皂角刺 胆南星 银花藤 （银花 知母） 生地 甘草,制川乌（郁热内蕴 乌梢蛇 经脉痹阻） 赤芍 地鳖虫 制蜂房 苍耳子 白花蛇舌草 生地 当归 鸡血藤 仙灵脾,益肾蠲痹丸：熟地黄、当归、仙灵脾、鹿衔草、炙全蝎、炙蜈蚣、炙乌梢蛇(蕲蛇效更好，但价格较昂)、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、炙蜣螂虫、甘草等，共研极细末。另用生地黄、鸡血藤、老鹤草、寻骨风、虎杖，煎取浓汁，泛丸如绿豆大。每服8g，日23次，食后服。,老鹤草、寻骨风、蛇全蝎、蜈蚣、蜂房、地鳖虫、僵蚕、蜣螂虫、虎杖熟地黄、生地黄、鸡血藤、当归、甘草仙灵脾、鹿衔草,朱良春用药经验：,风寒湿痹证： 炙川乌 桂枝 制乌
16、蛇 当归 熟地 甘草 仙灵脾 鹿衔草加减：风盛 + 寻骨风 / 钻地风 寒盛 + 制草乌 / 熟附片 湿盛 + 生、熟薏仁 / 苍、白术 痛甚 + 炒玄胡 / 制全蝎 肿胀甚 + 炙僵蚕 / 蜂房,郁久化热证： 制川乌 桂枝 乌梢蛇 广地龙 炙僵蚕 知母 银花藤 当归 生地 白芍 甘草加减：痛剧 + 蜈蚣 / 六轴子 红肿热 + 黄柏 晚蚕砂 红斑结节 + 水牛角 丹皮,肾督亏虚证： 炙乌蛇 炙全蝎 炙蜈蚣 炙蜂房 炙僵蚕 蜣螂虫 广地龙 地鳖虫 老鹳草 徐长卿 寻骨风 虎杖 苍耳子 生地 熟地 当归 鸡血藤 淡苁蓉 甘草 仙灵脾 鹿衔草,焦树德补肾祛寒治尪汤,主药：制附片 川断 补骨脂 熟地
17、黄辅药：桂枝 独活 威灵仙 骨碎补 淫羊藿 狗骨佐药：麻黄 防风 伸筋草 松节 赤芍 炙山甲 地鳖虫 苍术 知母使药：牛膝,* 制附片 桂枝 麻黄* 独活 威灵仙 防风 伸筋草 松节 牛膝* 赤芍 炙山甲 地鳖虫 * 苍术* 知母* 熟地黄* 川断 补骨脂 骨碎补 淫羊藿 狗骨#,焦树德补肾清热治尪汤,主药：川断 骨碎补 生地 知母 炒黄柏 地骨皮 赤芍辅药：威灵仙 桑枝 秦艽 银花藤 络石藤 蚕砂佐药：羌活 独活 白僵蚕 制乳香 制没药 地鳖虫 红花使药：透骨草,* 威灵仙 羌活 独活 桑枝 秦艽 透骨草 银花藤 络石藤 蚕砂* 赤芍 红花 制乳香 制没药 地鳖虫 白僵蚕* 知母 炒黄柏 地
18、骨皮 * 生地* 川断 骨碎补#,朱良春类风关治验：,补益肝肾精血* 益肾壮督 阴充阳旺，驱邪外出 温壮肾督阳气* 妙用虫药 风寒湿痹证* 顽痹证治分五型 郁久化热证 痰瘀阻络证* 辨病与辨证相结合 瘀热浊毒证 肾督亏虚证,重症肌无力危象兼真菌感染治验案,患者伍某，男，30 ，住院号148723，2000年6月11日由某大西医院ICU转入广州中医药大学第一附属医院内二科。 缘患者于1996年无明显诱因出现双眼睑下垂，复视，四肢无力，吞咽困难，语言构音不清，经诊断为重症肌无力，长期口服西药强的松、溴吡斯的明以及中药治疗。今年6月2日因感冒发热，咳嗽痰涎，诱发呼吸困难，吞咽不下，四肢无力加重，20
19、02年6月8日急诊入广州某大西医院重症监护室，经使用高能抗生素、激素、新斯的明、溴吡斯的明、丙种球蛋白等药物治疗，病情仍无好转 ，再使用环磷酰胺，病情急转直下，患者全身瘫软，呼吸将停，危在顷刻，遂同意转院，于2002年6月11日上午车床推入我院内二科。,入院体查摘要：T38，P89次/分， R25次/分，BP130/80mmHg。急性重病容，精神倦乏，体位被动，满月脸，双眼睑下垂，眼睑闭合不全，口腔痰涎分泌物多，上颚及咽部在散在白银薄膜，颈软无力抬起，心率89次/分，律整，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音减弱，右下肺可闻及湿啰音，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双上肢肌力级，双肱二头
20、肌、肱三头肌肌腱反射减弱，双下肢肌力级，双膝腱反射存在。实验室检查：白细胞总数：11.310.9/L。中医四诊摘要：呼吸气短，吞咽困难，痰涎壅盛，四肢无力，眼睑下垂，舌质淡胖，舌苔白腻，脉微细弱。中医诊断：1、痿证(脾胃虚损)，2、大气下陷。西医诊断：1、重症肌无力危象(迟发重症型)， 2、肺部感染。,治疗原则，中医升阳益气，强肌健力，予补中益气汤加减，根据邓铁涛教授经验重用黄芪、五爪龙，并予强肌健力口服液2支/次，3次/日。西药继续按照原西医院激素量地塞米松10mg/日，溴吡斯的明60mg/次，4次/日。但抗生素改用普通红霉素与氯霉素各1g/日静滴。中药处方为，黄芪60 五爪龙30 太子参3
21、0 白术15 当归10 升麻10 柴胡10 浙贝母15 薏米30 山萸肉15 甘草3 陈皮36月13日，病情仍然没有好转，呼吸困难需要持续吸氧，吞咽困难无法饮食，频频腹泻水样大便，四肢无力卧床不起。查房发现患者口唇四周有多处溃烂，上颚及咽部粘膜出现大片白色薄膜，可剥落，留下潮红基底，舌苔白腻，咳嗽痰多色白，双下肺可闻及干湿啰音，疑真菌感染即分别取样作咽拭分泌物、大便涂片检查。6月17日，痰培养为白色念球菌生长，大便涂片为发现真菌，实验室检查：白细胞总数：6.910.9/L，连续两次检查仍为上述结果。考虑诱发重症肌无力危象之感染性质为真菌(白色念珠菌)感染，停用抗生素改用抗真菌药物治疗，静滴氟康
22、唑0.2g/次，2次/日，连用三天，患者自觉四肢困倦，病情仍未有起色，特邀邓铁涛教授会诊。,邓老分析病情，认为白色念珠菌感染中医属于鹅口疮范畴，患者长期使用激素、抗生素，使用免疫抑制办法治疗，脾胃之气即元气大伤，元气伤则容易并发各种疑难病症，真菌(念珠菌)感染乃为其一。证情标实本虚，处方如下： 黄芪90 太子参30 川萆薢15 藿香12 柴胡10 升麻10 白术12 冬瓜仁30 浙贝母10 陈皮3 甘草3 珍珠草20 三剂。幻灯片 18 6月20日，患者口唇四周多处溃烂已结痂，上颚及咽部粘膜白色薄膜消失，咳嗽减轻，痰涎减少，大便一日两次已无腹泻，但仍有吞咽困难，四肢乏力，语言欠清利，双肺仍可闻
23、及少许湿啰音。效不更方，继续按照邓铁涛教授治疗原则拟方： 黄芪90 太子参30 珍珠草20 川萆薢15 藿香12 柴胡10 升麻10 白术12 薏苡仁30 冬瓜仁30 浙贝母10 陈皮3 甘草3 四剂 并停止使用抗真菌药物氟康唑，激素亦减量为强的松60mg/日(约相当于地塞米松8mg，原用量为10mg)。,6月25日，虽然停用氟康唑，激素亦减量，但患者病情仍然好转，停止吸氧，精神好可以自己下床行走，可进食软饭，体力大增，语言尚流利，痰少，无咳嗽，眼睑下垂，无复视，双肺呼吸音清，复查X光胸片，双下肺感染已吸收。再内服中药三剂：黄芪90 五爪龙60 当归10 薏苡仁30 冬瓜仁30 浙贝母10 柴
24、胡10 升麻10 陈皮3 白术12 珍珠草20 甘草3 太子参30，后于6月28日步行出院，随访半年，至今健在，生活自理并可从事轻工作，强的松亦减量为20mg/日。,黄芪60 太子参30 白术 当归 升麻 柴胡 陈皮 甘草五爪龙30山萸肉浙贝母 薏米,黄芪90 太子参30 白术升麻 柴胡 陈皮 甘草浙贝母 藿香 冬瓜仁川萆薢 珍珠草 + 薏苡仁 + 五爪龙60 当归 - 川萆薢,临床用药，给予邓氏强肌健力饮，方用黄芪、五爪龙、太子参、白术、当归、升麻、柴胡、甘草，陈皮主治重症肌无力危象，即使真菌感染，黄芪仍需重用，扶正以祛邪。珍珠草与川萆薢，两药原是邓铁涛教授治疗病毒性肝炎常用的药物，珍珠草一
25、名叶下珠，又名日开夜闭，广东常用草药，出清代岭南名医何克谏(番禺人)生草药性备要，据书载：味劫(劫，粤语，味涩微苦)性温，治小儿疳眼、疳积。近年有学者研究认为其微苦甘寒，有清热利湿解毒功效，对细菌病毒均有抑制作用。本病例 一直使用治疗真菌感染，临床观察疗效满意。川萆薢也是广东常用祛湿药，味苦微寒，分清浊，利湿热，邓铁涛教授经常用于治疗岭南湿热病症，本病例一直使用治疗真菌感染，临床观察其祛邪而不伤正。在上述药物基础上，再配合藿香以芳香化湿，薏苡仁淡渗利湿，浙贝母除痰，数药合力，共奏补脾益损强肌健力化湿治菌之功效。,强肌健力饮（邓铁涛）： 黄芪 党参/太子参 白术 升麻 柴胡 当归 陈皮 炙草 五
26、爪龙/千斤拔/牛大力,补气 健脾 补肾 补阴血 行气 化痰湿 活血 清热 其他 云苓 金石斛 佛手柑 川尖贝 益母草 嫩清蒿 新茶针 浙白术 新白芍 北柴胡 福泽泻 摇丹皮 北连翘 淮光条 粉甘草 北沙参 枳壳 紫丹参 柯藜勒 麦门冬 桔梗 西双粉 当归身 新藿香 四香皮 明萎蕤正西党浙白术 酸枣仁 云木香 炙远志 摇丹皮 蒲公英 ?头归嫩黄芪 云苓 龙眼肉 新佛手 益母草 新虎杖 北供果 粉甘草 麦冬 新槐花 新朵? 鸡内金 金石斛 浙枣皮 精首乌,补气 健脾 补肾 补阴血 行气 化痰湿 活血 清热 其他 茯苓 金石斛 佛手柑 尖贝 益母草 嫩青蒿 济银针 焦白术 粉玉竹 西枳壳 刘寄奴 北连翘 淮光条 北沙参 北柴胡 丹参 粉葛干 柯藜勒 当归身 北桔梗 滑石粉 新朵? 制香附 钩藤 广霍香 白芷,
