1、1,烧 伤,温州医学院附属第一医院 烧伤科 徐建军 13868309473,2,讲授内容,概述病因伤情判断与分类烧伤病理生理和临床分期烧伤休克 (补液治疗原则和计算是重点)烧伤感染烧伤创面 (原则)烧伤并发症 （水电解质及酸碱平衡紊乱、创面感染、重要脏器功能不全或MODS等）特殊烧伤 （电烧伤、化学烧伤） 诊疗处理原则总结,3,BURNS,烧伤治疗概述烧伤（治疗）包括维持内环境稳定和创面修复两个方面，维持内环境稳定是为了保证机体在良好条件下进行创面修复。完成创面修复，重建或恢复皮肤屏障是烧伤治疗的最终目标。烧伤死亡前三位原因：感染、吸入性损伤、MOF,4,烧伤病因,定义：由热力（干热和湿热）
2、所引起的皮肤组织损伤统称为烧伤（ BURNS ）。局部主要表现：烧伤创面。 机体局部组织遭受热力或某些非热力因素(电、化学物质、放射线等)损伤所造成的创面。本质：遵循能量转换定律 （特殊性 + 一般性）热烧伤(开水、火焰、热液、热蒸汽、热金属) 热力电击伤 热力 化学烧伤 热力放射线 热力,5,伤情判断与分类,伤情判断 关键因素：烧伤面积 (Extent)烧伤深度（Depth）容易遗忘的因素：兼顾呼吸道损伤程度,6,伤情判断与分类,烧伤面积的估算Rule of Nines,Rule of PalmPatients palm equals 1% of his body surface area,
3、7,烧伤面积九分法,Adult Rule of Nines Pediatric Rule of Nines,Head:9+(12-years)For each year over 1 year of age, subtract 1% from head,add equally to legs.Legs:9*5+1-( 12-years),8,烧伤深度经典分类,烧伤深度分类采用三度四分法 I。 Superficial浅II。 Partial Thickness深 II。III。 Full Thickness,浅度烧伤,深度烧伤,9,I。烧伤深度特点,First Degree (Superfici
4、al)Involves only epidermisRedPainfulTenderBlanches under pressurePossible swelling, no blistersHeal in 5 daysNo Scar After healing,10,II。烧伤深度特点,Second Degree (Partial Thickness)Extends through epidermis into dermisSalmon pinkMoist, shinyPainfulBlisters may be presentHeal in 7 to 21 days,11,II。烧伤深度特点
5、,Burns that blister are second degree.But all second degree burns dont blister.,12,III。烧伤深度特点,Third Degree (Full Thickness)Through epidermis, dermis into underlying structuresThick, dryPearly gray or charred blackMay bleed from vessel damagePainlessRequire graftingScar After healing,13,Burn Depth,Of
6、ten cannot be accurately determined in acute stageInfection may convert to higher degreeWhen in doubt, over-estimate,14,烧伤严重程度分类,烧伤严重程度分类轻度烧伤： 2nd Degree 9% 中度烧伤: 2nd Degree 10 to 29% ； 3nd Degree 10% 重度烧伤： TBSA 30-49 %； 3nd Degree 10% 特重烧伤： TBSA 50%； 3nd Degree 20%,Face, Feet, Hands, PerineumAirway
7、/Respiratory InvolvementAssociated Trauma Associated Medical Disease Electrical Burns Deep Chemical Burns,15,烧伤病理生理和临床分期,16,Pathophysiology,病程大致分为三个期急性体液渗出期（休克期）：大面积深度烧伤引起明显内环境紊乱，急剧易发生休克。烧伤后体液渗出立即开始，一般持续时间36-48h。伤后2-3h深处最为剧烈，8h达高峰，然后开始减缓，48h渐恢复。48h后深处到第三间隙的液体开始回吸收。提示：临床一般情况伤后1-2天的治疗重点为补液；输液速度早期应先快后慢
8、的原则；临床休克纠正的临床表现；注意3天起机体无论休克期是否治疗平稳，内环境紊乱纠正是否平稳，治疗重点要兼顾下一个期-感染起了！感染期:烧伤水肿回吸收一开始，感染就上升为主要矛盾。烧伤创面的持续存在是感染的根源。由于休克期、营养、机体抵抗力的打击，对病原菌的易感性升高，是早期烧伤感染的一大原因；2-3周，痂皮/焦痂的自溶，全身感染的第二次高峰发生。临床表现创面晦暗、糟烂、凹陷、坏死斑。（创面脓毒症）体温修复期浅度烧伤通常非手术自行愈合；深II度靠残余的皮肤附件愈合。III度手术封闭创面愈合。,17,烧伤休克,烧伤休克特殊性 本质 烧伤病人休克特点 烧伤病人休克诊断 烧伤休克补液公式 复苏补液原
9、则和策略 烧伤休克补液,18,烧伤休克特殊性,烧伤休克 .外伤性低血容量休克,19,烧伤休克,本质和根本原因：微循环障碍 1.烧伤局部微循环的改变 2.全身微循环的改变毛细血管通透性升高烧伤后体液变化的4个重要特点：烧伤后毛细血管通透性升高，烧伤和非烧伤组织区组织的循环液渗至细胞间质内；烧伤组织的渗透压增高，加重组织水肿；细胞膜功能受损；伤后低蛋白血症，有利于循环液体渗出至组织间隙中。,20,烧伤病人休克特点,烧伤病人休克为低血容量性休克。烧伤病人体液渗出大量的蛋白质、电解质、水。早期血浆渗透压改变和电解质紊乱主要表现为血液浓缩和高钠血症。代谢性酸中毒与呼吸性碱中毒并存，并以前者为重。休克发生
10、的时间和程度与烧伤面积、深度相关。重度休克极易诱发内脏并发症，由功能衰竭、全身侵袭性感染等，预后不佳。,21,烧伤病人休克诊断（整体观）,脉搏增速（有力？细速？触不到脉？）。大面积烧伤休克期间，心率维持在120次/分以下，心音清晰，脉搏有力为复苏满意。尿量减少。是烧伤休克早期可靠而直观的指标。（多为肾前性，同时鉴别肾性和肾后性）口渴。轻度烧伤经补液后，渴感即可消失，严重烧伤则难完全消除，可持续到水肿回吸收期以后，因并非单纯血容量不足引起，故不宜满足口渴予以无限制饮水，以免水中毒。烦躁不安。是脑细胞因血液灌注不足之缺氧的表现，还是反映治疗较敏感的指标。要区别疼痛的原因。恶心呕吐。（内容物 血/量
11、大急性胃扩张/麻痹性肠梗阻）末梢循环不良。血压和脉压的改变。中心静脉压。组织氧合情况。水、电解质、酸碱紊乱。内脏功能障碍。,22,烧伤休克补液公式,口服补液：静脉补液：渗出液成分主要是电解质和血浆 的丢失公式：国外：Evans Brooke Parkland国内：三军医大 瑞金 304医院国内公认的补液公式： 补液量（第一个24小时） =烧伤面积（II+III）体重（kg） 系数+日需要量,23,烧伤补液公式中系数表,第一个24小时 第二个24小时 每1%面积、公斤体重 成人 儿童 婴儿补液量 1.5ml 1.8ml 2.0ml 第一个24h的1/2 晶体液 ： 胶体液 中重度 2 : 1 同
12、 上特重度 1 : 1基础需水量 2000-3000 60-80ml 100ml 同 上 ( ml ) (ml/kg ) (ml/kg ),24,烧伤休克补液实例,举例：一烧伤面积60%体重50kg病人因该怎样补液？,计划补液量？,复苏原则？,具体补液种类？,如何确定补液合理？,如果少尿，如何处理？,如何判断输液量过多或不足？,25,复苏补液原则和策略,补液原则,开始时机,明确策略,原则上越早越好，以便从伤后尽早的时间跟上失液的速度一般公式都要求第一个24小时的计划补液量的一般应在第一个8小时内补给，间接表明了伤后早期血管通透性变化快，液体渗出丢失多强调伤后2小时内补液的重要性,对及早开始补液
13、者，原则上按公式要求掌握；不要机械人为制造不利因素，如时间段、输液速度；正确的策略补液，是紧随临床表现，调整补液速度，即在起步速度后，随临床指标，在血管通透性增高时加快补液，在伤后12小时左右，随血管通透性逐步恢复而减慢速度。值得提出的是，按照公式计算补液输注，不顾液体回收，坚持完成第2个24小时计划，形成超负荷，特别在回吸收期，不加节制使循环超负荷运转，在心、肺和肾功能不全时，易导致功能衰竭等并发症。,26,烧伤休克补液方法,建立静脉通道： 烧伤休克复苏补液治疗，输液量大，持续滴注，应有可靠通畅的静脉通道作保证。特大面积烧伤，应该建立两处静脉通道为宜。 静脉穿刺补液 静脉切开插管补液安排 总
14、之，在掌握补液的搭配和顺序的安排方面，应首先着眼与血容量的补充，原则上，以电解质溶液起步，胶体溶液后续，在补充血容量的基础上，适当掌握水分补充，以保证排尿量。调整补液依据冲击疗法 滤过功能（肾小血管痉挛）,27,烧伤感染,发生、发展取决于两个方面 . 致病菌，有毒力和菌量的问题 . 机体的防御功能，包括局部和全身,28,烧伤感染,感染,烧伤感染的必然性。烧伤休克补液治疗不力，机体内环境发生不同程度的紊乱，影响后续病程。营养支持和并发症的防治。,29,烧伤感染诊断,感染诊断,体温的骤升或骤降心率加快性格改变、幻觉呼吸急促创面骤变白细胞变化创面培养、血培养,30,烧伤感染的途径,烧伤创面管道肠道细
15、菌移位感染性的并发症,外源性,内源性,31,烧伤感染治疗原则,及时积极纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。正确处理创面。抗生素的应用与选择（细菌培养+药敏）。营养支持、水电解质紊乱的纠正、脏器的维护。,32,烧伤创面,处理特殊性和处理原则,33,皮肤组织正常解剖,Two layersEpidermisDermis,34,Epidermis,Outer layerTop (stratum corneum) consists of dead, hardened cellsLower epidermal layers form stratum corneum a
16、nd containing protective pigments,35,Dermis,Elastic connective tissueContains specialized structuresNerve endingsBlood vesselsSweat glandsSebaceous (oil) glandsHair follicles,36,烧伤深度鉴别,37,烧伤创面特殊性,早在1953年，Jackson根据烧伤创面病理生理变化的特点将其由内向外分为3个区域： 凝固区，瘀滞区和充血区(图1-1)。其中瘀滞区在伤后48小时内有可能发生进一步损害而转变为凝固坏死区，临床表现为创面的加
17、深和扩大。烧伤创面的凝固性坏死组织不能逆转。这种病理生理变化在深二度烧伤创面表现较明显，伤后判断较浅的深二度烧伤创面往往在伤后3天时见到加深，较深的深二度烧伤创面有可能变为全层皮肤毁损。有作者认为这种伤后早期组织损害可经过细致的创面处理得以改善。但有些作者认为创面伤后早期的进行性损害有重要的病理生理基础，,38,创面处理,早期清创（不主张彻底清创）治疗方法,非手术：暴露、半暴露、包扎、浸泡、湿敷,手术,1,2,深II度：削痂术（至基底健康组织）,III度： 切痂术（至筋膜层）,39,概念：吸入热和有毒烟雾或化学物质所致的化学性气管炎，支气管炎，严重者可损伤肺实质。损伤机制：1.热损伤 2.窒息
18、 3.吸入毒性化学物质程度分类：1.轻度 2.中度 3.重度（肺实质）诊断： 1.密闭环境受伤 2.吸入刺激性气体等 3.吸入大量烟雾 4.意识改变 症状与体征：1.面颈胸部深度烧伤 2.鼻毛烧焦，口腔粘膜烧伤 3.声音嘶哑 4.炭沫痰 5.呼吸困难 6.双肺听诊可及啰音,吸入性损伤,40,电击伤 进行性坏死 跳跃性损伤 创口小基底深而广泛 夹心性坏死 袖套式坏死化学烧伤（酸 碱等） 早期处理 流动的清水持续冲洗咬蛰伤冻伤,特殊烧伤,41,总 结,42,休克感染创面处理疤痕整复,烧伤根本问题,43,烧伤治疗的总结结论,结论 “创面处理是烧伤治疗的关键和核心”,44,Thank you ！,45
19、,烧伤休克补液, Evans： 晶体和胶体溶液公式。实为电解质溶液和胶体溶液以及水分组成的计算公式。 公式中将电解质和胶体的比例安排为1：1，适应了渗出液的特点。该公式要求II度和 III度面积以50%为限，超过50%一律按50%计。 其限制是以避免过量输液的危险是值得注意，但不顾一切限制过死是不全面，片面的。 Brooke: 在Evans的基础上，进行改良，主要表现在交替的用量大。 Parkland: 平衡盐溶液复苏补液公式。主要用乳酸钠林格溶液。 特点为单一溶液使用方便，为等渗；含钠130mmol/L。每升溶液相当于绝大部分的等渗平衡盐溶液随带80-100ml水，从而省去了单独补水。 从血流动力学证实单独使用平衡盐溶液复苏休克有效。,46,Jackson著名烧伤皮肤三带理论,47,皮肤各度烧伤深度示意图,48,burn,49,50,51,52,
