1、落实处方点评制度， 提高合理用药水平 -如何进行处方点评,中国医院协会药事管理专业委员会委员江西省儿童医院药学部主任、主任药师余晓耕2013.5.9,引 言,卫生部于2007年2月14日发布的处方管理办法规定：医疗机构应建立处方点评制度，对处方实施动态滥测和超常预警。处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行审核与评价，发现存在或潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施。为落实处方管理办法规定，卫生部今年2月10日制定印发了医院处方点评管理规范（试行）（以下简称：处方点评管理规范），对如何
2、有效组织开展处方点评、发现不合理处方，如何干预及应用点评结果，以促进药物合理应用，提高临床药物治疗水平的持续提高，作出了具体规定。近些年，不少医院已经开展了这项点评工作，但点评的形式和内容并不统一，处方点评水平和不合理用药的干预力度也参差不齐。 处方点评管理规范还规定：应对开具不合理处方的医师和不规范调剂的药师，采取批评教育、技术培训等措施，提高其业务素质和工作责任性；对患者造成严重损害以及造成恶劣社会影响的，应当给予相应处罚。,提 要,一、制定医院处方点评管理规范背景二、制定医院处方点评管理规范目的、定位与意义三、医院处方点评管理规范主要内容四、问题处方点评与分析,一、医院处方点评管理规范背
3、景,近年有关合理用药法律法规文件出台抗菌药物临床应用指导原则 麻醉药品临床应用指导原则 精神药品临床应用指导原则 处方管理办法 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号） 医院处方点评管理规范（试行）2010年2月10日公布,处方管理办法制定依据： 根据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、麻醉药品和精神药品管理条例等有关法律、法规，制定处方管理办法 。处方管理办法宗旨:规范处方管理提高处方质量促进合理用药保障医疗安全是医师、药师基本职责是医务人员职业道德集中体现,处方管理办法第四十四条：医疗机构应建立处方点评制度,对处方实行动态监测及超常预警,登记并通
4、报不合理处方,对不合理用药应及时干预。医院处方点评管理规范（试行）是对开展处方点评的具体技术指导性规章，具有强制性。,处方管理办法共八章，六十三条 并两个附件：处方标准 处方评价表 突出了对医院药事工作及药师的重视医院处方点评管理规范（试行）共六章，二十七条并一个附件处方点评工作表。,医院处方点评管理规范出台背景,根据处方管理办法的规定。第四十四条：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。第四十五条规定了对“超常处方”的监管处罚办法。“处方标准”处方内容：前记、正文、后记。处方颜色：普通及精二：白色；急诊：黄色
5、；儿科：淡绿色；麻精一：淡红色。“处方评价表”。,过去审批“企业”和“新药”不够规范，门槛过低，标准不严格。,企业准入：企业太多（生产6000多、经营16000多）。药品准入：药品低水平重复生产、一药1060多家企业生产。缺乏标准与规范、仼意性大：“一药多名”； “一药多剂型、多规格”“复方制剂”；“中药制剂”。批准的某些中药注射剂也缺乏科学性。,如-内酰类抗生素酶抑制剂（有五类19种）头孢曲松/舒巴坦：两者t1/2相差很大， 68h：1h，难起到协同作用。 一代头孢/酶抑制剂：一代头孢抗菌谱主要是G 菌。一代头孢/TMP：两者作用机制不同。,青霉素类酶抑制剂（9种）：氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西
6、林克拉维酸钾、替卡西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠、美洛西林舒巴坦钠、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦钠、替卡西林舒巴坦钠、氨苄西林克拉维酸钾。青霉素类复合制剂2种：阿莫西林双氯西林、氨苄西林氯唑西林。一代头孢菌素酶抑制剂（3种）：头孢唑林钠舒巴坦钠、头孢氨苄甲氧苄胺嘧啶、头孢拉定舒巴坦钠。酶抑制剂单方1种：舒巴坦钠。三代头孢菌素酶抑制剂4种：头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢噻肟钠舒巴坦钠、头孢曲松钠舒巴坦钠、头孢他啶舒巴坦。,氟喹诺酮类药物国外批准使用约6个品种，国内批准上市的品种多达约18个加替沙星：由于对血糖的严重影响，国外早已淘汰，其原研厂也早已退出市场；但国内该品种当作“新药”、有约100家
7、企业生产，2007年高居喹诺酮类第二位，所有临床用药量排名第11位。洛美沙星、氟罗沙星：由于存在明显的光敏毒性，国外已经不再生产和使用；洛美沙星近50家生产，为所有抗菌药物临床用量排名第37位，氟罗沙星近30家企业生产，排名第53位。司帕沙星：由于存在明显的心脏和光毒性，国外已经停止生产；我国用量排名第39位。芦氟沙星：除消除半衰期长外，药效特征不具有优越性，国外未曾生产；我国用量排名81位。,其他类药物不适宜使用情况静脉用药不规范，过度使用、加小针剂过多。激素类药物的不适宜使用，尤以基层医疗机构为严重。中成药的过度和不规范使用，尤以中药注射剂为严重。有的“无效、无害药品”的不适宜使用。,药物
8、的合理使用是民生工程，政府特别关注,处方管理办法（试行）2004年8月公布，2006年3月修改，2007年2月14日发布了处方管理办法医院处方点评管理规范（试行）2010年2月10日公布医疗机构药事管理规定已于2011年3月发布施行 建立临床路径 22个专业、112个病种；50家医院试点 卫生部制定的38号文件 卫生部在这方面做了不少工作，但执行力度尚较弱。,二、制定医院处方点评管理规范目的、定位与意义,目的 第一条：制定本规范的依据与目的,规范处方点评，规定处方点评组织管理、程序与方法，提高点评质量。发现用药问题，充分掌握本机构医师临床用药的合理性。建立用药监测、实施干预措施。提高处方质量。
9、促进合理用药。,第二条：明确处方点评定位：包括处方审查和药物使用评价（DUE）,对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。“药物使用评价”概念：是连续的、系统的和标准化的药物应用评价系统。对医师处方（用药医嘱单）、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范、持续的评价。,意义,有利于发挥医务人员在药物使用过程中的作用与责任感有利于提升药物治疗水平，提高医疗质量。有利于处方或用药医嘱以及调剂工作的规范，防范发生与用药有关的错误。有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源。有利于提高患者对医院和医务人员信任度，改善医患关系与构建和谐社会。,三、医院处方点评管理规范主要内容,第三条：论述了处方点评性质、
10、医院应建立处方点评制度处方点评性质：是“医疗质量”和“药品应用管理”的组成部分，是提高药物治疗水平重要措施。规定医院要建立“处方点评制度”，并要组织实施。本规范主要对象是一、二、三级医院，特别是三级和二级医院；基层医疗机构参照执行第四条：明确规定了医院层面的责任医院应当规范医师处方行为。医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交待有关规定，把规范调剂工作提高到是医院层面的责任。对医务人员进行合理用药知织培训与教育。应当制定持续改进与落实措施。第二章 组织管理 第五条第八条：规定了处方点评组织管理第五条：规定了负责领导和组织实施部门在院长领导下、具体委托“医院药事管理组织”和“医院医疗质量管理组
11、织”负责领导组织实施单位： 医疗管理部门（医务部门、门诊部）和药学部门,第六条：规定成立专家组：组成人员、职责任务在药事管理组织下成立处方点评专家组。专家组组成人员：由本医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等学科专家和管理部门领导组成。专家组定位（职责任务): 提供指导、咨询等技术支持。对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家裁定。第七条：规定处方点评由药学部门具体负责，应成立处方点评小组第八条：规定点评小组药师资质：技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识。获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力。熟悉相关的药事法律法规。有交流
12、沟通技能。实践经验：有较丰富临床用药经验。药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医院药师以上。,第三章处方点评的实施,第九条：处方点评抽样方法和抽样率：抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科没置、诊疗量。门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定。第十条：规定处方点评实施办法点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历。门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表”。病房（区）以每位患者病历为依据对用
13、药医嘱进行综合点评。病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计。处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况。要重视超药品说明书用药问题。规定三级以上医院要实行“专项处方点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”。,第十一条：规定了专项处方点评目的：对临床用药中存在的缺陷，寻找规律牲的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。实际是药物临床使用评价。专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评。,医院对超药品说明书用药应有规定,说明书有法律性，故规定临床用药要按说明书
14、。我国有较多说明书编写不够规范。医院对已成常规性的超说明书用药应有规定。要有权威的循证医学依据要经药事管理委员会和伦理委员会讨论同意写入本院“药品处方集” 使用时对患者要实行告知,第十二条：规定了处方点评工作应坚持的基本原则：坚持科学、公正、实事求是的原则。处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则。每次处方点评后应有小结，至少每年应进行一次较全面的总结。对不规范处方和不合理用药情况，应有医疗管理部门通知当事人和所在临床科室或药学部门。药学部门要关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题。第十三条：规定了点评后发现问题的上报部门上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门诊部，以及
15、护理部（护士用药中的问题）。上报药学部门：本部门存在的问题，进行干预、纠正；在药学专业技术上为医疗管理部门和临床科室提供支持和咨询。第十四条：规定医院应探索利用和建立电子信息处方点评系统，逐步实现处方点评自动化,第四章处方点评结果,第十五条：规定处方点评结果分为：合理与不合理第十六条：明确了不合理处方包括：不规范、用药不适宜、超常等三类处方第十七条：规定了不规范处方范围主要是指未执行处方管理办法第二章“处方管理的一般规定”。未按“处方标准”、规范书写前纪、正文、后记有关内容。调剂工作不规范，对处方未进行适宜性审核第十八条：规定了用药不适宜处方范围。主要是指不合理用药：包括适应证、选用药品与剂型
16、、用法用量、给药途径、联合用药。重点患者用药交待与指导、重点患者的处方审核。用药监测与监护。第十九条：明确了超常处方的含义与范围主要是指无正当理由、超出一般常规的不正常用药现象。包括：无适应证、开高价药、隨意超说明书用药、大处方、开人情方、开方与个人或科室经济利益挂钩。,不规范处方,1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.儿科处方中新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的；5.西
17、药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理
18、规定开具抗菌药物处方的;15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,用药不适宜处方,1.适应证不适宜的；2.遴选的药品不适宜的；3.药品剂型或给药途径不适宜的；4.无正当理由不首选国家基本药物的； 5.用法用量不适宜的；6.联合用药不适宜的；7.重复给药的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9.其它用药不适宜情况的。,超常处方,1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,第五章点评结果的应用与持续改进,第二十条：规定点评结果要经药学和医疗管理
19、部门审核，并应进行后期处置定期公布处方点评结果，通报不合理用药情况。根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议，并向两个委员会报告。及时发现与防止药品或用药中可能发现的隐患。第二十一条：规定点评结果处置程序 报告两个委员会两个委员会制定改进措施责成医疗管理部门和有关科室改进。第二十二条：规定处方点评结果应当纳入医院评审标准和医师考核指标体系第二十三条：规定医院要建立相关的奨惩制度，处方点评结果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指标,第六章监督管理,第二十四条：规定要求各级卫生行政部门应加强对处方点评工作的领导与监管第二十五条：罚则开具不合理处方和调剂者应进行教学培训、批评：一周考核周
20、期内5次以上开具不合理处方者、离职培训；造成严重损害的，按有关法规进行处罚。对开具超常处方者应当按照处方管理办法第四十五条规定处理,第二十六条：规定对药师的处罚规定未按规定：审核处方、调剂药品、进行用药交待、未对不合理处方进行有效干预的。一般情况应当进行批评、教育培训。对患者造成严重损害的，应当依据相关法律、法规给予处罚。第二十七条：本条规定：因不合理用药对患者造成损害的，医院应承担相应的法律责任,处方管理办法第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;（二）处方用药与临床诊断的相符;（三）剂量、用法的正确性；（
21、四）选用剂型与给药途径的合理;（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。,“四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 药师对医师处方干预以患者“安全合理用药”为核心；以处方管理办法为审查标准；以“专业、专心”为理念；以理解的态度与患者沟通；以求教态度与医师交流；,处方干预的最直接体现 处方审核。处方审核是药师最基本职责；处方审核是调剂工作的重要内容，是避免用药差错的关键；处方审核工作是药品使用管理的重要环节；处方审核工作也是保障患者安全用药重要
22、环节。,合理用药与不合理用药 据WHO统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品”近316种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。,以上数据引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY,统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为，因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！,以上数据引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY,不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。,合理用药概念：1985年WHO“合理用药要求患者接受的药物
23、适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉。”合理用药的定义可概括为：“安全、有效、经济”。,合理用药三要素安全性：基本前提： 用药权衡利弊 风险和效益 最小的风险 最大效果用药教育： 使患者了解药品具有两重性 治疗有一定风险,有效性：用药首要目标：针对病症选用适宜药物，达到医患可接受用药目标，但受科学水平限制，有的仅只能减轻和缓解病症 经济性：以尽可能低成本、换取尽可能大的治疗效益,不合理用药主要表现,用药不对症、无适应证用药。手术切口预防用药过度，尤其是类切口、且时间过长、用药时间不适宜。不适当使用强效、广谱抗生素类药物。用量不适当：过大或过小
24、、疗程过长或过短。,全球医院药学共识 5 right,正确的病人。正确的药品。正确的剂量。正确的给药途径。正确的时间。,对于临床医生与药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物，药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：,1.所开处方药物名称（包括国际非专有名称即药物通用名）是否正确。2.处方2种或2种以上药物时，药物间是否存在相互作用。3.了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）。4.了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）。5.确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间
25、（餐前、餐后、吞服、含服等）。,7.了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响。8.病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量）。9.病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）。10.病人对处方所开药物和其他药物的过敏史。11.病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病。,12.病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）。13.病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）。14.了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）。15.药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）。16.药物对
26、大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）。,17.注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）。18.明确药物治疗所需要的时间即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。,促进合理用药建立临床药师制。开展处方点评和不合理用药干预。药师审查处方，保证用药适宜性。规范医疗机构药品管理“一品二规”/使用通用名处方。基本药品供应目录。处方集。超适应症、超说明书用药。,医院药学工作目标,处方点评工作表,医疗机构名称：点 评 人： 填表日期：,处方点评结果医院处方点评管理规范第十三条 处方点评分为合格处方、不合格处方和不合理处方。第十四条 不符合处方管理办法规定
27、的“处方标准”的处方称为不合格处方。注：1.有1 无0；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/AI：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额K/处方总数。O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数,2.存在问题代码（1）不规范处方 ：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书
28、写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断
29、书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,（2）用药不适宜处方：1-1.适应证不适宜的；1-2.遴选的药品不适宜的；1-3.药品剂型或给药途径不适宜的；1-4.无正当理由不首选国家基
30、本药物的；1-5.用法、用量不适宜的；1-6.联合用药不适宜的；1-7.重复给药的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用药不适宜情况的。（3）超常处方：1-1.无适应证用药；1-2.无正当理由开具高价药的；1-3.无正当理由超说明书用药的；1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,运用处方点评结果进行超常预警与干预,超常预警主要是指不合理过度用药的超常规处方，特别是造成恶劣影响的。超常预警属行政干预，是通报警告、必须改进，各医疗机构应制定超常预警范围与内容以及干预和限制处方权办法。建立良性干预机制，提高医疗水平与质量。干预（管理与技术规范）督导检查执行情
31、况干预（技术指导）现阶段行政干预更有效。技术干预比行政干预更重要。医政司医疗质量评价管理处关于处方管理办法的主要内容释义。,超常预警与干预,无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量。 如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂。不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南”。可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养。无正当理由用高价药。预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液。无适应症用药、超适应症用药。无指征使用抗生素、奥氮平用于抑郁症、肿瘤辅助治疗与经济利益有关的处方。过多使用辅助治疗药物和非必需用药。,超常预警重点监控项目,抗菌药物。辅助治疗药物。中药注
32、射剂。单独使用的静脉营养制剂。激素、血液制品。超说明书用药。畅销药品动态。建立处方点评公示制度，评价机制。通过举办展览形式，定期审查评价医生用药的合理性，规范门诊用药，每个月抽查100张处方，登记。,建立对处方的监督、评价机制。 定期审查评价医生用药的合理性，加大对医生处方的监督力度。在实施评价时，成立有药学和临床人员参加的专家组，通过一些有关处方金额、药物配伍、剂量、用法用量、诊断与用药是否相符、处方规范性等方面的指标，由专家进行评价，通过举办展览、会议通报的形式予以公布，并且给予适当处罚。,处方点评应客观、公正地反映实际用药情况。处方点评应标准化，与地区水平可比（公示）。处方点评的根本目的
33、是促进合理用药。正在使用错误的药。正在使用的药是不需要的。正在使用有相互作用的药。未能获得需要的药物。剂量过大或过小。,处方点评应关注,四、问题处方点评与分析举例,基本药物处方点评,概述：基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。 2009年，为深化医药卫生体制改革，中共中央国务院发布了中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，提出“建立国家基本药物制度”。2009年8月18日，国家卫生部、国家发展改革委员会、工业和信息化部、监察部、财政部、人力资源社会保障部、商务部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局等9部门，根据中共中央国务院相关要求
34、及建议，发布了关于建立国家基本药物制度的实施意见 和国家基本药物目录管理办法( 暂行)，同日，卫生部发布了国家基本药物目录(基层医疗卫机构配备使用部分)(2009版)，正式启动了国家基本药物制度建设工作。开展基本药物处方点评，了解基本药物用药状况，对基本药物制度的实施，具有积极的促进作用。,具体而言，基本药物处方点评，可从“可获得性”、“使用合理性”方面进行评价。“可获得性”评价可从整体上分析处方使用基本药物情况，考察医疗机构对基本药物制度的执行程度，具体评价方法：1.分析处方中基本药物总体用药情况，统计处方中基本药物品种、金额、单价等信息。2.针对“是否优先选用基本药物”进行点评。3.抽取样
35、本处方为普通处方(基本药物处方+非基本药物处方)。“使用合理性”评价可通过分析具体基本药物使用合理情况，以了解基本药物的临床应用状况，具体评价方法：1.点评基本药物处方的规范性和适宜性，可与常规处方点评工作同步进行，点评参考标准同常规处方点评。2.评价疾病治疗方案与国家基本药物临床应用指南的一致性，可通过比较国家基本药物临床应用指南对于某类疾病治疗的用药方案与实际处方用药方法是否一致。3.抽取样本处方为基本药物处方（即：处方中含有国家基本药物目录或“医疗机构所在省市纳入基本药物管理的非基本药物目录”所收载的药品）。点评依据： 国家基本药物临床应用指南(2009年版基层部分)。国家基本药物处方集
36、（化学药品和生物制品）(2009年版基层部分)。 国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009）。医疗机构所在省市纳入基本药物管理的非基本药物目录。,处方中基本药物使用状况点评（即：基本药物“可获得性”评价）。,点评目的：1.分析处方中基本药物总体用药情况，考察医疗机构对基本药物制度的执行程度；2.针对“是否优先选用基本药物”进行处方点评，评价基本药物的可及性。点评方案：1. 抽样频率：1次/月；2.抽样范围：前一月所有处方（包括：基本药物处方、非基本药物处方、住院医嘱）；3.抽样方法：全样本或随机抽样；4.处方判定标准：含国家基本药物目录或“医疗机构所在省市纳入基本药物管理的非
37、基本药物目录”所收录药品的处方为基本药物处方，反之，则为非基本药物处方。5.点评内容：基本药物使用情况及“无正当理由未首选基本药物”处方状况。6.点评流程：,评价指标： 基本药物处方百分率（%）,基本药物占处方用药品种百分率（%）,基本药物占处方用药金额百分率（%）,基本药物平均品种单价（元/种）,基本药物处方中用药合理状况点评（即：基本药物“使用合理性”评价）,内容：处方开具的规范性与用药的适宜性；疾病治疗方案与国家基本药物临床应用指南（简称指南的一致性。点评流程：,评价指标 基本药物不规范处方百分率（%）,基本药物不适宜处方百分率（%）,用药方案与国家基用本药物临床应用指南一致的处方百分率
38、(%),注：指南为国家基本药物临床应用指南简称,门诊问题处方分析,1.病情诊断书写不规范 无诊断。2.诊断与用药不符现象较突出，如处方诊断无高血压，开出硝苯地平、氯沙坦等,高血压、高血脂开那格列奈，糖尿病开头孢呋辛酯。3.书写不规范主要是诊断、头晕、腹痛、浮肿4.个别处方用英文所写（DN DM MSA CVD HBP CYST）。,5.未使用通用名（部分手写处方）：如芬那露、得巴金缓释片、健朗星。6.诊断中列入了多种病症，只开其中一两种治疗用病人。7.个别处方修改后无签字。8.有时医生开具处方时直接调用病人以前诊断开出新的药物却没有同时修正诊断。9.有时病人要求多开药，外地病人、身体不便。,1
39、0.存在大处方用量或重复用药，重复用药：诊断咳嗽：开阿奇霉素 0.5 静点 一日一次，头孢呋辛酯 0.5 每日二次。11.用药剂量不合理（主要是乳膏和滴眼剂）。例如：达克宁乳膏每次使用剂量15g，眼药水每次使用剂量15ml，硼酸粉 每次剂量 100g、200g。12.药物用量不合理，伏乐新片用法为tid每次一片，应为一日2次，一次一1片。13.不合理用药：病人有癫痫病史，开伯克纳。,危及生命的药物相互作用,17.地高辛+伊曲康唑18.地高辛+喹尼丁19.布洛芬+锂盐20.氨甲喋呤+复方新诺明21.美托洛尔+氟西汀22.咪达唑仑+舒芬太尼23.硝苯地平+镁24.诺氟沙星+茶碱25.苯妥英+胺碘酮
40、26.苯妥英+氯霉素27.苯妥英+西咪替丁28.普萘洛尔+氟西汀29.罗红霉素+地高辛30.索他洛尔+地尔硫卓31.链霉素+泮库溴铵32布洛芬+芬太尼,1.伊曲康唑+特非那定2.卡马西平+地尔硫卓3.克拉霉素+麦角胺4.环磷酰胺+吲哚美辛5,依那普利+别嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非贝齐7.氨甲喋呤+萘普生8.对乙酰胺基芬+华法林9.胺碘酮+地高辛10.卡马西平+红霉素11.西咪替丁+美散酮12.环丙沙星+茶碱13.雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14.环孢素+地尔硫卓15.地高辛+阿普唑仑16.地高辛+红霉素,问题处方点评实例,审核处方案例分析 问题处方点评,处方审核案例分析（一）,某患者 ，女，46
41、岁 。诊断：急性支气管炎诱发哮喘处方:茶碱缓释片 0.1x 24 片 / 0.1 po bid. 左氧氟沙星片0.1x 20 片 / 0.2po bid.不合理原因：药酶抑制作用。分析: 茶碱主要以肝细胞色素450酶系列为介导代谢。左氧氟沙星可以抑制450族同工酶,可抑制茶碱代谢, 茶碱浓度升高,易出现相应药物的不良反应。处理：通过和医师充分沟通，医师主动更换其他不影响茶碱代谢的抗生素。目前临床上此类处方问题仍然常见。,处方审核案例分析（二）,某患者 ，男性，70岁。诊断：上呼吸道感染 高脂血症 处方: 克拉霉素分散片 250mg x12片/250mg po bid. 辛伐他汀 40mg x
42、28片/ 40mg po qn.不合理原因：药酶抑制作用。分析：使用辛伐他汀治疗期内，CYP3A4强抑制剂克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加肌病发生的危险性。处理：和医师沟通后发现患者就诊于呼吸科，医师处方时，患者要求代开辛伐他汀。经提示，医师重新处方取消了辛伐他汀。不合理用药：按病人要求开药。 该案例讨论：除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素P450(CYP)酶系统代谢。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，小部分由CYP3A4及CYP2C8代谢，易与其他药物发生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝脏胞浆
43、中的酶所转化。CYP3A4抑制剂最常与他汀类药物生相互作用，占70%以上。提问：患者仍可能继续使用辛伐他汀，如何处理？患者还应该继续使用克拉霉素么？,处方审核案例分析（三）,某患者 ，男性，26岁。诊断：急性细菌性肠炎 腹泻。处方：头孢克洛胶囊 250mgx24粒/250mg po tid. 地衣芽孢杆菌胶囊 250mgx40粒/500mg po tid. 蒙脱石散 3gx10包/ 3g po tid.（未明确提示患者使用方法）。处方分析:培菲康为活菌制剂, 与头孢克洛合用,可因后者的存在而被灭活或被抑制。蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对与之配伍的多种药物也具有强大吸附作用。处理：药师提示处方中
44、的出现的问题，建议患者抗生素和微生态制剂宜分开服用,以利于发挥各自疗效,达到治疗目的。在使用蒙脱石散时要与抗生素类药物分开使用。以免降低抗生素作用。,处方审核案例分析（四）,某患者 ，女性，28岁。诊断：上呼吸道感染 鼻塞 咳嗽 发热38.8。 处方：头孢拉定胶囊 250mgx24片/2片 po tid. 美扑伪麻片 500mgx12片/1片 po tid. 对乙酰基酚缓释片650mgx18片/ 2片 po tid.不合理原因：重复用药。针对适应症用药剂量偏大。分析：美扑伪麻片中含有500mg对乙酰氨基酚，泰诺林缓释片中含有650mg对乙酰氨基酚,每日极量不超过4000mg。用于退热连用不超过
45、3天，治疗头痛连用不超过5天。处理：药师仔细询问患者病情后，和医师联系，确认使用对乙酰氨基酚目的是退热，仅在必要时服用，医师在处方中取消了泰诺林。 该案例讨论： 日常处方对乙酰氨基酚的使用剂量偏大，疗程不明确，其大剂量下的肝毒性隐患不应忽视。在长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂，长期或超量服用本品时，更有发生肝脏毒性反应的危险。非甾体解热镇痛药的肾毒性。与抗凝药联用的出血隐患。,处方审核案例分析（五）,患者 男性 72岁。 诊断：原发性高血压病 冠心病史。因普通感冒就诊。处方： 美扑伪麻片 500mg x 12 片/500mg bid. 不合理原因：不适宜人群用药。分析：盐酸伪麻黄碱能升高血压、甚至
46、诱发心绞痛及心功能不全。甲亢、糖尿病、缺血性心脏病、眼压高、高血压、前列腺肥大的患者慎用。案例讨论： 感冒是常见的疾病，感冒药的选用应根据组方，患者症状，患者情况综合考虑。感冒药也有可能诱发严重的并发症。在医院销售的OTC药物，医院药师可以对患者提供更专业的指导，最能体现医院药师的专业性。处理：建议患者咨询医师，事后患者退药。提问：老年患者可用的感冒药有那些？,处方审核案例分析（六）,患者 男性 ，75岁。诊断：高血压 冠心病史，因脑供血不足 脑动脉粥样硬化就诊。 处方：硝苯地平控释片 30mgx28片/ 30mg po qd. 己酮可可碱缓释片400mgx20片/400mg po tid.
47、单硝酸异山梨酯缓释片60mgx14片/60mg po qd. 蚓激酶肠溶胶囊60iu x120粒/120iu po tid.不合理原因：超适应症用药 。不适宜人群用药。药物相互作用增效 。不合理联用 。 分析： 1.己酮可可碱曾用于治疗暂时性脑缺血发作，中风后遗症。现用于治疗外周血循环障碍性疾病如血栓栓塞性脉管炎，间歇性跛行或静息痛。瑞潘通适应症已更改为治疗度外周血管疾病。 2. 严重的冠心病及脑动脉硬化伴高血压，心律失常，低血压者，有视网膜出血倾向者(如高血压和糖尿病患者)应慎用己酮可可碱。3.己酮可可碱可增强降压药、降糖药及抗凝药的作用。处方中多种药物共同作用可能出现血压过低、出血倾向等隐患。处理：与医师沟通后，医师仍然认为患者需要此药治疗，医师调整其他药用量双签字后发药，同时医师要求患者定期检查以防止发生出血隐患。案例讨论：多药联用时可能出现更多的药物相互作用，尤其是联用后相互增强的作用。 如：胰激肽原酶+硫酸氯吡格雷+蚓激酶；华法林钠+阿司匹林肠溶片应注意此类处方的剂量、用法相关性，应提示医师、患者注意。,
