1、动脉血气分析与酸碱平衡,Company Logo,,一、概念,血气分析(Blood gas analysis)系指用血气分析 仪测定血中所存在的氧和二氧化碳以及有关酸碱平衡指标的参数。血气分析仪直接测定的指标是pH、PCO2和PO2，分别由pH电极、二氧化碳电极和氧电极完成，其它指标多为派生或计算值。考核肺功能多以动脉血为分析对象；了解组织代谢则需配合静脉血或混合静脉血进行分析。,Company Logo,,反映两个重要器官的功能状态,肺,肾,pH，氧分压，二氧化碳分压，氧饱和度，氧含量，,pH，碳酸氢根离子,Company Logo,,二、临床应用范围,判断是否缺氧及缺氧的严重程度，判断有无
2、呼吸衰竭。跟踪病情变化，指导临床治疗。疑难杂症，拓展思路，明确诊断。,Company Logo,,三、血气标本的采集,部位隔绝空气大气压安静状态,针管抗凝吸氧浓度血红蛋白时间,Company Logo,,部位,取血要选择浅表、易于触及体表侧支循环较多的动脉，如桡动脉、肱动脉或股动脉。采血时禁止使用加压绷带，否则将影响结果的准确性。触及病人动脉搏动明显处，左手食指、中指分别固定上、下两端，持注射器的右手将针头顶在动脉搏动最明显处，感觉针头随若动脉搏动而上下起伏后垂直进针，见回血后固定，取血量约12ml，混匀血液， 推荐在掌心搓动1分钟。穿刺结束，立即无菌纱布压迫穿刺部位至少5min。有血凝障碍要
3、压迫20min。,Company Logo,,针管抗凝,用注射器抽取6250U/ml肝素钠0.2ml，转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡。现临床上多应用BD动脉血气穿刺针直接抽取。,Company Logo,,吸氧,吸氧者如病情允许可停止吸氧30min后采血送检，否则应标记给氧浓度与流量。,Company Logo,,时间,采血后应立即送检，在尽可能短的时间内测定，测定时要充分混匀，如需存放，应置于4冰箱内，放置时间不超过1h。存放时间过长，对检验结果会造成pH下降、PO 2 下降、PCO 2 上升。,Company Logo,,四、监测指标,（1）Pa
4、O2 (PA-aO2）（2）SaO2 ( 3) PaCO2 TCO2（4）PH（5）HCO3- BE,Company Logo,,（一）动脉血氧分压（PaO2）,定义：是血液物理溶解的氧分子所产生的压力。 正常值：12.613.3Kpa（95100 mmHg）老年人参考值： 60岁 80 mmHg 70岁 70 mmHg 临床意义：判断有否缺氧及其程度, 它作为缺氧的指标远较血氧饱和度为敏感。 PaO2 8060 mmHg 轻度缺氧 6040 mmHg 中度缺氧 40mmHg 重度缺氧诊断呼吸衰竭的指标,(1000.33年龄 5)mmHg,-诊断学第7版,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，
5、根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。 标准为海平面平静呼吸空气条件下 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg,吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况：(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭,鼻导管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =8
6、0/0.29276300mmHg 提示 呼吸衰竭,举例：,Company Logo,,肺泡动脉氧分压差（PA-aO2） 参考值：吸入空气时（FiO2=21%) : 1520mmHg 随年龄增长而上升, 一般 30mmHg 年龄参考公式： PA-aDO2 = 2.5 +（0.21年龄)mmHg 意义: 1) 判断肺换气功能( 静动脉分流、V/Q、呼吸膜弥散） 2）判断低氧血症的原因： a）显著增大，且PaO2 明显降低（60mmHg），吸纯氧时 不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张 、肺栓塞、ARDS b）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺 c）正常，但PaCO2增高，考虑CNS或N、M病变所致通气
7、不足 d）正常，且PaCO2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧 3）心肺复苏时，反映预后的重要指标，显著增大，反 映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。,Company Logo,,（二）动脉血氧饱和度（ SaO2 ）,定义： SaO2是指动脉血氧与Hb结合的程度，HbO2占全部Hb的百分比值。公式表示: SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100正常值：9598,1g Hb结合1.34mlO2,Company Logo,,氧离曲线各段的特点及生理意义,mmHg,P50=26.6mmHg,Company Logo,,氧离曲线各段的特点及生理意义：,氧离曲线上段：氧分压为60100
8、mmHg，曲线平坦，平坦的上段能保证血液在肺部可携带较多的O2。氧离曲线中段：PO2 6040 mmHg，较陡。意味PaO2这一水平只需吸入少量氧便可提高SaO2和CaO2，从而改善组织供氧。 氧离曲线下段：PO2 40 15 mmHg，是氧离曲线最陡的一段。 PaO2只须稍降低即可使血红蛋白释放出大量氧，这一特点有利于组织水平氧摄取。,mmHg,Company Logo,,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,kPa,2,3DPG,H+,PCO2,T,CO,左移,右移,体温,二氧化碳分压,氢离子浓度,血氧饱和度,（HbO2%）,血氧分压（PO2）,血红蛋白氧解离曲
9、线,P50意义: 反映血液输氧能力、Hb与O2的亲和力。 P50 增加，氧离曲线右移，即相同PaO2下，SO2%降低， 氧与Hb亲和力降低，HbO2易释放氧。降低，则反之。,Company Logo,,(三)动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,定义：血液中物理溶解的CO2分子产生的张力。 （38时系数0.03，正常二氧化碳分压的情况下，物理溶解的CO2为1.2mmol/L，相当于动脉全血CO2总量的5。）正常值：（3545 mmHg）。 CO2分子具有较强的弥散能力，故血液PCO2 基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标，通气不足时增高，表示有CO2潴留
10、；通气过度时CO2排出过多则PaCO2降低。 临床意义： 判断呼吸衰竭的类型与程度 判断是否存在呼吸性酸碱平衡失调 判断代谢性酸碱失衡的代偿反应 判断肺泡通气状态：,Company Logo,,定义：血浆中一切形式存在的CO2总量。 95是HCO3-结合形式 公式表示： TCO2 HCO3- + PaCO20.03mmol/L 参考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L) 意义：1）受呼吸和代谢双重影响，主要受代谢因素影响 2）增高：PH增高，代碱 PH降低，呼酸 降低：PH增高，呼碱 PH降低，代酸,二氧化碳总量（TCO2),Company Logo,,（四）pH值,PH：指体液内
11、氢离子浓度的负对数，是反映体液总酸碱平衡的指标，受呼吸及代谢因素共同影响。正常值PH=7.357.45，平均7.4。静脉血数量约低0.030.05。PH7.45为碱血症。不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡PH=7.357.45 无酸血症或碱血症 代偿性酸血症或碱血症 混合性酸碱失衡PH只能说明体内酸碱状况，要判断是那种酸碱失衡要看代谢性和呼吸性指标。 正常pH值酸碱平衡,Company Logo,,PaCO2与pH值关系,PaCO2每升高或下降（10mmHg），pH值下降或升高0.1单位；如PaCO2从（40 mmHg20 mmHg）则pH值可从740升至7.60；PaCO2升高，氧离解曲线右
12、移；PaCO2每升高（10mmHg），脑血流量可增加1/2。正常差异与呼吸停止时PaCO2变化：正常人站立时PaCO2比卧位时低3mmHg；睡眠时比清醒时高8mmHg；一般情况下，男比女高（3mmHg）；呼吸停止1min，PaCO2升高69mmHg，（如一正常人呼吸骤停5min，其PaCO2可升至85mmHg，即9540）。,Company Logo,,（五）碳酸氢盐,实际碳酸氢盐（AB）：是指隔绝空气的血标本，在患者实际条件下测得的碳酸氢盐含量，受呼吸性和代谢性双重因素影响。正常值22-27 （24 ） mmol/L。标准碳酸氢盐（SB）：是指动脉血在38，PaCO2 40 mmHg（5.3
13、3 kPa），SaO2100%的条件下，所测的血浆碳酸氢盐的含量；排除呼吸因素后HCO3-。正常人SB、AB两者无差异。当体内其它阴离子缺乏时，HCO3-增多，代替其它阴离子而与阳离子保持平衡。意 义：反映酸碱失衡 AB与SB均正常，为酸碱内稳态 AB=SB正常值，为代酸（未代偿 AB=SB正常值，为代碱（未代偿） AB SB 呼酸 AB 代偿变化推论：原发失衡的变化决定PH偏向 (代偿总不完全 看pH倾向) 例1：血气 pH 7.30，PaCO226mmHg，HCO3- 14 mmol/L。判断原发失衡因素 例2：血气 pH 7.45， PaCO2 20mmHg，HCO3- 19mmol/L
14、。判断原发失衡因素,原发失衡的判定： 由病史中寻找重要依据 由血气指标判断辅助依据,Company Logo,,同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡,（二）HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性,
15、Company Logo,,酸碱失衡预计代偿公式,呼吸性酸中毒（PaCO2 , HCO3-代偿性) 代偿限值 代偿需时（慢性）公式（1） HCO3-= PaCO2 0.355.58 45mmol/L 3-5天（急性）公式（2） HCO3-= PaCO2 0.071.5 30mmol/L 几分钟 呼吸性碱中毒(PaCO2,代偿性HCO3- ) （慢性）公式（3） HCO3-= PaCO2 0.52.5 12mmol/L 3-5天（急性）公式（4） HCO3-= PaCO2 0.22.5 18mmol/L 几分钟 代谢性酸中毒(原发性HCO3-, PaCO2代偿性 ) 公式（5） PaCO2 =
16、HCO3- 1.582 10mmHg 12-24h 代谢性碱中毒(原发性HCO3- , PaCO2代偿性 ) 公式（6） PaCO2 = HCO3- 0.95 55mmHg 12-24h,Company Logo,,1. 慢性肺原性心脏病,例1：女，59岁，昏迷状态；血气分析：pH:7.28，PaCO2:77mmHg, PaO2:101mmHg, HCO3- 36.2mmol/L,H+= 24PaCO2/HCO3-=51.04,Company Logo,, 分析 ：PaCO240 mmHg（77mmHg）提示可能为呼酸； HCO3- 24 mmol/L（36.2mmol/L）提示可能为代碱。
17、据原发失衡的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），故慢性呼酸是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。,慢性呼酸代偿公式：HCO3-= PaCO2 0.355.58,Company Logo,,HCO3- =0.35 PaCO25.58,HCO3- =0.35 PaCO25.58 =0.35 （77-40）5.58 =12.95 5.58=7.3718.53HCO3- 预计值范围 =24+ HCO3- HCO3- 预计值范围：31.3742.53mmol/LHCO3- 实测值:36.2mmol/L 单纯性呼吸性酸中毒,Company Logo,,慢性呼酸的
18、酸碱失衡,HCO3- 实测值 45mmol/L - HCO3- 实测值(2445mmol/L)HCO3- 实测值 24 +0.35 PaCO25.58(高限)24 +0.35 PaCO25.58HCO3- 实测值代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而PaCO2 的降低为继发性代偿。,代酸预计代偿公式： PaCO2 =1.5 HCO3-+82,Company Logo,,代酸预计代偿公式,PaCO2 =1.5 HCO3-+82pH:7.33HCO3- :11.1mmol/LPaCO2 =1.5 HCO3-+82PaCO2 =1.5 11
19、.1+82=22.6526.65PaCO2 实测值:21mmHg （22.6526.65 ） 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒,Company Logo,,代酸的酸碱失衡,PCO2 实测值 40mmol/L- PCO2 实测值 1.5 HCO3-+82(高限)1.5 HCO3-+82 PCO2 实测值代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH7.4（7.55偏碱），故呼碱是原发失衡，而HCO3-的降低为继发性代偿。2、选用相关公式: 呼碱时代偿后的HCO3-变化水平 HCO3- =PaCO20.5 2.5(慢性呼碱) HCO3- =（28-40）0.5 2.5=6 2.5HCO3- 预计值范围
20、 =24 + HCO3- HCO3- 预计值范围：15.520.5mmol/L,Company Logo,,3、结合电解质水平计算AG和潜在HCO3- AG = 26mmol 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG=20 + (2616) =30mmol4、酸碱失衡判断：比较代偿公式所得HCO3-与潜在HCO3-，判断酸碱失衡。 实测HCO3- 为20，在代偿区间15.520.5mmol/L内，但潜在HCO3-为30，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒 AG16mmol，存在高AG代酸。 结论:本例实际存在呼碱伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡。,Company Logo,,1 呼碱型TA
21、BD,特点： PaCO2 原发性下降 ， HCO3- 下降、正常或升高，潜在HCO3- 必须大于预计值 pH升高或正常 血K+下降或正常 血Cl-升高、正常或下降 血Na+下降或正常 AG升高,呼碱型三重酸碱紊乱（呼碱型TABD）,Company Logo,,呼酸型三重酸碱紊乱（呼酸型TABD）,病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.26 77 60 32 28 (呼酸、高AG）1、判断原发因素: 分析 ：PaCO240 mmHg（77mmHg）提示可能为呼酸；HCO3- 24 mmol/L（32mmol/L）提示可能为代碱。据原发失衡 的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定
22、pH偏向，pH7.4（7.26偏酸），故呼酸是原发失衡，而HCO3-升高为继发性代偿。2、选用相关公式: 呼酸时代偿后的HCO3-变化水平HCO3-= 0.35 PaCO25.58 (慢性呼衰) =0.35 （77-40）5.58=12.95 5.58=7.3718.53HCO3- 预计值范围 =24+ HCO3- HCO3- 预计值范围：31.3742.53mmol/L,Company Logo,,3、结合电解质水平计算AG和潜在HCO3- AG = 28mmol 潜在HCO3- = 实测HCO3-+AG=32 +（2816）=44mmol4、酸碱失衡判断：比较代偿公式所得HCO3-与潜在HCO3-，判断酸碱失衡 实测HCO3- 为32，在代偿区间31.3742.53mmol/L内，但潜在HCO3-为44，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 结论: 本例实际存在呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡。,
