1、胆囊和胆道系统疾病超声诊断,王士光,内容,一、复习胆道系统解剖二、胆道系统的超声检查方法三、胆道系统正常超声表现四、常见疾病超声诊断,一、胆囊与胆管的解剖概要,组成：胆囊和胆管两大部分组成。功能：具有输送、储存和调节胆汁到十二指肠的功能。,（一）胆囊 胆囊呈长梨形的囊状器官，位于肝脏脏面的胆囊窝内。其大小可随贮存胆汁的多少而改变，一般长为79cm，直径为34 cm，容量为4060ml。胆囊分为底、体、颈三部分。（二）胆管 胆管分为肝内、外两部分。肝内胆管由肝内毛细胆管及小叶间胆管汇合而成肝左管和肝右管；肝外胆管由肝左、右管汇合成的肝总管和胆总管组成，其中肝总管长约3cm，直径为0.40.6cm
2、，胆总管长48cm，直径0.60.8cm，根据胆总管的行程，可将胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、肠壁内段四部分。,二、胆道系统超声检查方法：,（一）患者准备：检查前需空腹8小时以上，目的是使胆囊、胆管充盈胆汁，同时也减少胃肠道气体干扰。若病情紧急则应及时检查，不必空腹。超声检查应安排在钡餐透视、胃镜等检查之前，如已进行了此类检查应安排在3天后再进行。,（二）扫查方法与标准切面体位：最常用体位是仰卧位；根据需要可采取左侧卧位、半卧位、胸膝卧位等。扫查方法：右肋缘下连续纵向和横向扫查显示胆囊及肝内外胆管。, 剑突下横切探测所显示的标准切面为门静脉左支的“工”字结构声像图 。,门静脉左
3、支的,工,字结构,”,“,.横部 .左内叶支 .左外叶上段支.左外叶下段支 .矢状段, 右肋缘下斜切探测所显示的标准切面为通过第一肝门的切面声像图 。, 右肋间斜切探测所显示的标准切面为门静脉右支的“飞鸟征”声像图 。, 右肋缘下腹直肌外缘纵切探测所显示的标准切面为经胆囊长轴切面声像图 。, 右肋缘下腹直肌外缘斜纵切探测所显示的标准切面为肝外胆管长轴切面声像图。,三、胆道系统正常超声表现, 胆囊：形态：胆囊纵切面呈梨形，横切面呈圆形。大小：长径6-9cm，横径3.5-4cm，前后径2-3cm。胆囊长径在不同个体、不同空腹状态时变化较大，因此判断胆囊增大多以横径为主。囊壁：表现为薄而光滑的强回声
4、光带,厚度0.1-0.3cm。囊腔：胆汁呈透声良好的均匀无回声区。, 肝内胆管：超声可显示肝内胆管的1-2级分支（即左右肝管及其分支段胆管）。内径0.2-0.3cm，约为伴行门静脉内径的1/3。内径0.4cm时诊断为肝内胆管扩张。, 肝外胆管：超声能清晰显示与门静脉伴行的上段肝外胆管；由于肥胖、肠气干扰等原因部分患者中段和下段显示较困难；经腹超声不能显示十二指肠肠壁内段的胆总管。胆管壁：薄而光滑的强回声光带，管腔内呈无回声。内径：成人小于0.8cm，儿童小于0.4cm，老年人略大，但一般不超过1.0cm，胆囊切除或胆囊萎缩患者由于代偿性扩张可宽至1.0cm左右。内径 1.0cm时可明确诊断肝外
5、胆管扩张。,四、常见疾病超声诊断,、胆石症,临床与病理：胆系感染和胆汁淤滞等使胆汁中的胆色素、胆固醇、钙盐物质析出和凝集而形成胆结石。胆结石在胆囊或胆管内引起胆汁淤滞，容易继发胆系炎症，继而又促进结石形成和发展。胆系炎症与胆石症往往是互为因果的两个疾病。,胆结石和慢性胆囊炎常见的症状是反复发作的右上腹部疼痛，并放射至后背和右肩胛下部。当结石引起急性炎症或/和胆道梗阻时，患者出现右上腹部绞痛、发热、黄疸等典型症状，体征有右上腹部压痛、墨非征阳性。,典型超声表现：胆囊或胆管内形态稳定的强回声光团；强回声光团后方伴有无回声暗带（声影）；胆囊内结石 随体位改变而移动；,胆囊结石图例,合并胆囊炎图例,胆
6、囊结石非典型超声表现,胆囊内充满结石：正常胆囊内的无回声区消失，表现为胆囊前壁出现弧形或半月形的强回声带，后方伴有较宽的声影。,胆囊内泥沙样结石：当泥沙样结石颗粒较小，沉积层较薄时，胆囊的外形和内部的回声显示正常，仅表现为胆囊后壁粗糙，回声增强，而无明显声影。,胆囊颈部结石：当小结石嵌入到胆囊颈部时，有时由于囊壁与结石紧密接触而使小结石的强回声团显示不清，仅表现为胆囊增大或颈部伴有声影。,（二）、急性胆囊炎,急性胆囊炎是由胆囊管或胆总管梗阻，引起胆汁淤滞及细菌感染所致。早期表现为急性单纯性胆囊炎，胆囊稍肿大，囊壁轻度增厚，黏膜充血消肿，胆汁正常或稍混浊；进一步发展为急性化脓性胆囊炎，胆囊明显肿
7、大，囊壁充血水肿，明显增厚，胆汁混浊或脓性；重者可发展为急性坏疽性胆囊炎，胆囊极度肿大，囊壁严重坏死，甚至穿孔而引起急性腹膜炎。 临床表现为右上腹疼痛，伴阵发性加剧，重者可有畏寒高热，恶心呕吐。胆囊区有压痛（即墨菲征阳性）及反跳痛。,超声表现 急性单纯性胆囊炎超声显像胆囊无明显改变，仅表现为胆囊稍增大，囊壁轻度增厚。发展成急性化脓性胆囊炎后其超声显像改变明显，表现为： 胆囊增大，前后径超过4cm，轮廓线模糊，外壁线不规则。 囊壁弥漫性增厚、模糊，其间可出现间断或连续的弱回声带，而形成胆囊的“双边影”或“多边影”表现，是囊壁内充血、水肿、渗出、出血、化脓所致。 囊内透声性差，可见分布不均的细小或
8、粗大的斑点状影漂动，呈云雾状，为胆囊内积脓的表现。, 胆囊内有时可见结石声像。 超声墨菲征阳性，即将探头压迫胆囊区病人感到局部疼痛，甚至不敢呼吸。 急性胆囊炎穿孔后表现为胆囊缩小，形态不规则，轮廓模糊不清，穿孔处周围组织回声杂乱，可出现无回声区。 高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。,（三）、慢性胆囊炎,慢性胆囊炎多由急性胆囊炎反复发作转化而来，也可由原发的慢性炎症所致。常与结石并存，其可互为因果。由于炎症和结石反复刺激，使胆囊壁纤维组织增生、囊壁增厚、囊腔缩小、肌纤维萎缩、收缩功能减退或丧失。 临床症状多不明显，主要表现为右上腹不适或隐痛，在进食高脂肪餐后症状会加剧，同时可伴有厌油、嗳气
9、、腹胀等消化不良的症状。慢性胆囊炎急性发作时其表现与急性胆囊炎相同。,超声表现 慢性胆囊炎初期胆囊可增大或无明显改变，病变较长者可见胆囊缩小变形，甚至萎缩成一弧形索条状高回声带，后方可伴声影。 胆囊壁增厚、毛糙，回声增强，壁厚大于3mm。 囊内透声性差，常有漂动的斑点状影，呈云雾状，是由坏死脱落的组织碎屑和陈旧稠厚的胆汁所致。合并结石者可见结石声像。 高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。,（四）、胆囊息肉,胆囊息肉包括胆固醇息肉和炎性息肉。胆固醇息肉是胆囊胆固醇沉着症的一种类型，胆固醇沉着症是由于胆汁中胆固醇含量增高，被胆囊黏膜固有层的巨噬细胞所吞噬而形成向黏膜表面突起的黄色小体，分为弥漫
10、型和局限型两种，胆固醇息肉是指局限型的胆固醇沉着症；炎性息肉是由胆囊慢性炎症所引起。胆囊息肉一般都较小，直径多在1cm以内，有的可带蒂，临床一般无症状，也可表现为慢性炎症的改变，可有恶变倾向。,超声表现 胆囊大小、形态一般正常，无明显改变。 胆囊内壁可见圆形或椭圆形高回声小结节影向腔内突起，大小多在1cm以内，边界清晰光整，常带蒂或呈窄基底状，后方无声影，不随体位的改变而移动。 胆囊内高回声结节影如近期增大迅速，边界变得不规整，则有恶变的可能。,（五）、胆囊癌,胆囊癌可分为浸润型和乳头状型两种，以浸润型多见。浸润型早期病变多局限在胆囊颈或体部，随后逐渐向整个胆囊壁浸润，甚至侵犯到邻近组织；乳头
11、状型癌肿呈团块状向囊腔内生长，可为单发也可为多发；以上两型也可同时存在。病变晚期整个胆囊可被癌组织所取代，使囊腔消失。早期临床多无症状，如出现症状则多表现为持续性右上腹部隐痛，恶心呕吐，食欲不振，后期可出现黄疸并有发热、腹水，右上腹胆囊区可触及质硬包块。,超声表现 厚壁型 由浸润型胆囊癌所引起。表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，常以颈部、体部增厚明显，胆囊腔不规则狭窄，胆囊僵硬变形。 蕈伞型 由乳头状型胆囊癌所引起。呈弱回声或中等回声蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，常多发，呈宽基底状，边缘不规整，后方无声影，不随体位改变而移动。单发的则以乳头状改变为主。, 混合型 胆囊壁呈不规则增厚，同时伴
12、有乳头状或蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，为厚壁型和蕈伞型的混合表现。此型多见。 实块型 为胆囊癌晚期的表现。表现为胆囊腔消失，整个胆囊呈现为以低回声为主的不均质的实质性块状影，边缘不规整。若癌肿浸润到肝脏及周围组织则可使块状影的轮廓分辨不清，若块状影内有结石声像则有助于诊断。,1,2,3,4,1,2,3,4,胆囊癌,1.蕈伞型 2.厚壁型 3.混合型 4.实块型,（六）、胆管癌,胆管癌是指肝外胆管癌，不多见，可发生于肝外胆管的任何部位，但以左、右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及肝胰壶腹部多见。胆管癌可分为浸润型和乳头状或结节型两种。 临床主要表现为阻塞性黄疸进行性加重，恶心、消瘦、大便呈
13、陶土色，如伴继发感染则可有高热、上腹剧痛及胃肠道症状。,1,2,胆管癌,1,2,胆管癌,1.乳头状型 2.浸润型,乳头型或结节型,肝内外胆管不同程度扩张；扩张胆管远端管腔内显示软组织肿块；肿块内部回声可为低回声、等回声、强回声；肿块后方无声影；肿块与胆管壁分界不清。,浸润型,肝内外胆管不同程度扩张；扩张的胆管腔远端胆管壁弥漫性增厚；管腔狭窄呈锥形或逐渐变窄呈鼠尾状 ；或管腔被条带状强回声突然截断（闭塞）。,（七）、先天性胆总管囊状扩张,先天性胆总管囊状扩张多由于胆总管壁先天性薄弱，胆总管内压力后天性增高而使胆总管呈球形或梭形扩张。胆总管可呈局限性扩张，也可呈弥漫性扩张，可为单发性扩张也可为多发
14、性扩张。扩张的管腔与上、下正常的胆管是相连相通的。 先天性胆总管囊状扩张主要的临床表现为右上腹疼痛、包块及黄疸。多见于儿童及青年人，好发于女性。,超声表现 胆总管部位出现圆形、椭圆形或梭形的无回声区，壁薄且清晰光整，后方回声增强，囊内有时可见结石声像。 囊状无回声区上缘可见近端胆管与之相通，肝内胆管一般不扩张或轻度扩张。 随防观察可见囊肿的大小和张力有变化。,（八）、胆管蛔虫,胆道蛔虫是肠道蛔虫上窜至十二指肠，经十二指肠乳头部分 或全部钻入肠道所致。蛔虫可停留在胆总管，也可上行至肝内胆 管，还有的可自行退出回到肠腔。 临床表现为突发性上腹部剧烈绞痛，向右肩放射，伴恶心呕 吐。体征一般轻微，仅表
15、现为剑突下偏右有轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧张，这种有剧烈腹痛而体征轻微是本病的特点。,超声表现 肝外胆管有不同程度的扩张，扩张的胆管内可见平行的双线 状虫体回声，虫体内为无回声区；如蛔虫钻至肝内胆管，则在肝内 胆管内可出现相应的改变。探测时如见虫体蠕动则对诊断本病有重要价值。 如蛔虫死于胆道时间过长，虫体干枯，则在胆道的无回声区内可见条索状的高回声带；如虫体裂解成碎片则超声显像不易诊断。,（九）、阻塞性黄疸的鉴别诊断,超声表现 肝内胆管扩张 肝内出现与门静脉伴行的管道结构，内径大于3mm。如为轻度或中度扩张则表现为扩张的肝内胆管与门静脉形成 “平行管征”；如为重度扩张则表现为极度扩张的胆管呈枯
16、树枝状或放射状向肝门部汇集，而门静脉常常受压，显示不清。, 肝外胆管扩张 肝外胆管内径在710mm为轻度扩张，大于10mm为显著扩张，扩张的肝外胆管与其伴行的门静脉可形成“双管猎枪征”。 胆囊增大 胆囊前后径大于4cm提示胆囊增大。,（二）梗阻部位的判断 肝内左胆管或右胆管扩张，肝外胆管不扩张，提示阻塞部位在左胆管或右胆管。 肝内左、右胆管扩张，肝外胆管不扩张，提示阻塞部位在左、右胆管汇合外。 肝内左、右胆管扩张，肝外胆管扩张，但胆囊不增大，提示阻塞部位在肝总管。 肝内胆管扩张，肝外胆管扩张，胆囊增大，提示阻塞在胆总管下下段。 肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张，但胰腺实质回声正常，提示阻塞在肝胰壶腹部。 肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张，胰头部见实质性肿块，提示由胰头肿物造成的阻塞。,（三）梗阻原因的诊断 阻塞性黄疸是由于胆管因各种原因阻塞而造成的 。肝外阻 塞性黄疸约90原因是胆管结石、胆管癌及胰头肿瘤，只要将梗阻部位显示出来，根据局部的声像图表现就可判断出其梗阻原因。,Thank You !,
