1、血栓与止血,成都大学附属医院检验科 王秋菊,教学内容,第一节 血管壁检测第二节 血小板检测第三节 凝血因子检测第四节 抗凝系统检测第五节 纤溶活性检测第八节 检测项目的选择和应用,教学目的与要求（2学时）,掌握内容：掌握血管、血小板、凝血因子、抗凝系统、纤溶活性检测项目的临床意义。熟悉内容：各检测项目的原理、方法及参考值。DIC检查的项目及临床意义。了解内容： 止凝血与抗凝血机制。,生理状态下,血管中流动的血液为什么不凝固？破损的血管为什么能止血？机体内存在着复杂的止、凝血系统和抗凝系统,2018/7/31,4,正常止凝血过程(止凝血机制)有三大因素参与,二,三,一,血管,血小板,凝血因子,生
2、理性止凝血机制主要包括三个时相：,止血、纤溶处于相互制约、动态平衡状态，保持血管内血流畅通。,第一节血管壁检测,血管壁的止血作用,神经反射体液中的活性物质,管腔收缩 血流变慢,出血 /停止,1、收缩反应：神经、体液调节,血管壁的止血作用,2、激活血小板（vWF）：,胶原,vWF,胶原-vWF-血小板,血小板粘附,血管壁的止血作用,3、促进血液凝固过程：,组织因子,血管壁的止血作用,4、抑制纤维蛋白溶解,分泌PAI,抑制纤维蛋白溶解,血管壁检测筛检试验,1.出血时间测定（BT）2.束臂试验(CRT，毛细血管脆性试验),1.出血时间测定（Bleeding time, BT）,【原理】测定皮肤受特定
3、条件的外伤后，出血自然停止所需的时间即为出血时间。,是反映毛细血管壁和血小板止血功能常用的筛选试验。,【方法】出血时间测定器法,【参考值】出血时间测定器法6.92.1min，超过9min为异常,【临床意义】,受血小板数量和血管壁影响。 出血时间延长：血小板数量、功能异常：血小板无力症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症综合因素：VWD、DIC 出血时间缩短：见于某些严重的高凝状态或血栓性疾病：脑血栓、心肌梗死、糖尿病、高血脂、下肢静脉栓塞、DIC高凝期,【操作】,【参考值 】阴性： 5cm直径圆圈中的出血点数： 男性少于5个；女性及儿童少于10个,【临床意义】 新出血点超过正常为阳性，见于：,血管
4、壁的结构和（或）功能缺陷： 遗传性毛细血管扩张症、血管性血友病血小板的量、功能异常 血小板减少症 、血小板功能缺陷症,诊断试验,血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag）血管性血友病因子活性测定（vWF：A）,诊断试验,血浆凝血酶调节蛋白抗原测定（TM：Ag）血浆 6-酮-前列腺素 F1测定（PGI2的降解产物）,第二节血小板检测,血小板的止血作用,（一）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 生理情况下，血小板依层流作用沿着毛细血管内壁排列，维持其完整性。,血小板的止血作用,（二）参于止血1、血小板的初期止血功能,聚集、粘附、释放反应、血块收缩,由血管和血小板参与的止血过程。,2. 血小板的二期
5、止血功能,主要是PF3参与，提供凝血的催化表面。,由凝血因子参与的止血过程。,血小板检测,筛选试验：血小板计数血块收缩试验诊断试验：血小板相关免疫球蛋白的测定血小板粘附功能测定血小板聚集功能测定,血小板计数,显微镜手工计数法血细胞分析仪计数流式细胞仪分析,正常值：（100300）109/L,PC20109/L,自发性出血,危险,【临床意义】,血小板减少：血小板生成障碍：见于造血功能障碍（再障、急白、急性放射病）血小板破坏或消耗增多：ITP、DIC、TTP血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释 血小板增多：原发性增多：骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期、慢粒急性失血
6、、溶血后）反应性增多：急性感染、溶血、某些癌症患者,2、 血块收缩试验（clot retraction test, CRT）,【原理】血液凝固后，由于血小板释放的PF4（血栓收缩蛋白），使血块收缩，血清析出。 测定析出血清量占全血量的百分数来表示血块收缩的程度，可间接了解血小板功能情况，此即血块收缩试验（CRT）。,【正常参考值】 定量法（凝块法）：371小时其血块收率为65.8%11.0%定性试验：372小时开始收缩，18-24小时完全收缩（血清占全血1/3-1/2）。,血块收缩试验,影响因素,血小板功能纤维蛋白原数量血浆异常蛋白,【结果判断】定性试验,完全收缩 部分收缩 收缩不良 不收缩,
7、【临床意义】,血块收缩主要取决于血小板、纤维蛋白原、红细胞量等因素。 血块收缩不良或不收缩：血小板数量、异常：血小板无力症、ITP、血小板增多症纤维蛋白原异常：低（无）纤维蛋白原血症红细胞增加：红细胞增多症 血块收缩过度：先天性/获得性缺乏症,诊断试验,（一）血小板相关免疫球蛋白测定(platelet associated immunoglobulin, PAIg）包括PAIgG、PAIgM和PAIgA【方法】 ELISA法测定,【参考值】 PAIgG：（078.8）ng/107血小板PAIgM：（07.0）ng/107血小板PAIgA：（02.0）ng/107血小板,【临床意义】,本试验是免
8、疫性血小板减少性紫癜诊断、疗效及预后估计的重要指标，也有助于其他血小板疾病的免疫机制研究。PAIg增高：见于ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜等。以ITP阳性率最高。,诊断试验,（二）血小板粘附试验（platelet adhesion test, PAdT）【玻璃珠柱法原理】 血小板具有体内粘附于内膜下组织或体外粘附于带负电荷物质的性质。当血液通过玻珠柱时，血小板可粘附在充满玻珠的塑料管内，血中血小板数会因此而降低。,【正常参考值】玻璃珠柱法：62.5%8.6%,【临床意义】,PAdT增高血栓前状态和血栓性疾病：心梗、糖尿病、深静脉血栓形成、妊高症、动脉粥样硬化PA
9、dT减低血小板因素：血小板无力症、抗血小板药止血综合因素：vWD其他：尿毒症、肝硬化、异常蛋白增多、MDS、AL,（三）血小板聚集试验（platelet aggregation test, PAgT）,【方法】仪器法，常用比浊法,血小板诱导剂如ADP、肾上腺素、胶原、瑞斯托霉素,血小板聚集,根据血小板聚集曲线的变化了解血小板聚集的程度和速度。,【临床意义】,PAgT增高血栓前状态和血栓性疾病,PAgT减低先天性：血小板无力症、血管性血友病（VWD）后天性：骨髓增殖性疾病、服用抗血小板药物,诊断试验,（四）血小板P-选择素测定（酶标法） GMP-140（五）血小板促凝活性测定（流式细胞术） PS
10、（六）血浆血栓烷B2（TXB2）测定,第三节凝血因子检测,凝血因子,参与凝血的因子：,主要合成场所：肝脏,生理状态下以未激活状态存在,凝血机理,凝血机理,第一阶段：凝血活酶，又称凝血酶原酶（a-Va-Ca2+-PF3复合物）形成因子的激活有两条途径：内源性凝血途径（次要）外源性凝血途径（主要,当形成凝血酶后使内凝途径进一步放大）,2018/7/31,46,凝血机理,2018/7/31,47,第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,2018/7/31,48,2018/7/31,49,凝血因子检测,筛选试验： 1、活化部分凝血活酶时间测定（APTT)、2、凝血时间（CT）3、血浆凝血酶原时间
11、测定（PT）诊断试验： 血浆纤维蛋白原测定（Fg）,1、活化部分凝血活酶时间测定(activated partial thromboplastin time, APTT),【原理】在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间试剂和Ca2+，观察血浆凝固所需的时间。,是内源凝血系统较为敏感、最为常用的筛选试验。,内源性凝血途径 外源性凝血途径 TF +Ca2+ + TF+Ca2+ +PF3 共 同a+a+Ca2+ +PF3 途 径,APTT,Ca2+,【参考值】 1、（31-43） 秒2、与对照相差在10秒以内,【临床意义】,APTT延长,APTT缩短血栓性疾病、血栓前状态,监测肝素治疗的首选指标,2
12、、凝血时间（clotting time,CT）,【原理】血液离体后凝固所需时间。 反映了凝血过程的三个阶段有无障碍。【参考值】4-12（试管法）【评价】该法目前已被APTT代替【临床意义】见APTT检查,3.血浆凝血酶原时间测定（PT）(prothrombin time, PT),【原理】 在受检血浆中加入钙离子和组织因子（TF或组织凝血活酶），观察血浆的凝固时间即为凝血酶原时间。,是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。,内源性凝血途径 外源凝血途径 TF +Ca2+ + TFa+a+Ca2+ +PF3 Ca2+ 共 同a+a+Ca2+ +PF3 途 径,PT,【参考值】, PT秒数：直接测定的
13、时间【参考值】 （121）s （超过对照 3s 以上为异常） PT比值（PTR) ：待测血浆PT/对照PT 【参考值】 PTR ： 1.00.05 国际正常化比值（INR）： INRPTRISI（ISI=国际敏感指数）【参考值】 INR： 1.00.1,【临床意义】,PT缩短血栓前状态、高凝状态（DIC早期）,监测口服抗凝剂的首选试验：正常的1.5-2倍,诊断试验,血浆凝血因子、促凝活性测定。血浆因子、促凝活性测定。血浆纤维蛋白原（Fg)血浆因子定性试验可溶性纤维蛋白单体复合物测定（FPA）和FPB。,血浆纤维蛋白原测定(fibrinogen,Fg),【原理】凝血酶比浊法：在受检血浆中加入一定
14、量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。【参考值】 （2-4）g/L,【临床意义】,减低： 见于DIC消耗性低凝期及纤溶期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。 增高： 见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿病、急性肾炎、多发性骨髓瘤、大手术后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤等。,第四节抗凝系统检测,抗凝系统,抗凝系统是维持血液呈液态的重要因素。主要包括：细胞抗凝系统体液抗凝系统,抗凝血酶、蛋白C系统、组织因子途径抑制物、肝素等,抗凝系统检测,病理性抗凝物质的筛检试验,凝血酶时间（thrombin time,TT)甲苯胺蓝纠正试验,病理性抗凝物质的诊断试验,狼疮
15、抗凝物质测定抗心磷脂抗体测定,生理性抗凝因子检测,抗凝血酶活性测定蛋白C活性测定游离蛋白S抗原和总蛋白S抗原测定凝血酶-抗凝血酶复合物测定,凝血酶时间测定（thrombin time,TT),【原理】 受检血浆中加入“标准化”凝血酶后测定开始出现纤维蛋白丝所需要的时间。,【临床意义】,检查抗凝物的定性试验，也可检测凝血第三阶段以及纤溶活性测定。延长：抗凝物质存在:肝素或类肝素物质纤维蛋白原显著减少或结构异常：先天性或严重肝病纤维蛋白（原）降解产物增高：DIC,狼疮抗凝物质测定,【原理】 在检测系统中加入磷脂，用对狼疮抗凝物质敏感的APTT试剂检测，若检测系统中存在狼疮抗凝物质，则可使原先延长的
16、APTT明显缩短或恢复正常。,阳性可见于,SLE自发性流产血栓性疾病抗磷脂抗体综合征,血浆抗凝血酶活性测定,增高见于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝药治疗中减低见于先天或获得性ATIII 缺乏症，后者见于血栓前状态、DIC、血栓性疾病,第五节纤溶活性检测,纤维蛋白(原)降解机制,纤维蛋白原,可溶性纤维蛋白,稳定性纤维蛋白,A极附属物,B1-42X,Y,D,E,A极附属物,B15-24X,Y,D,E,极附属物多聚体,D-二聚体,-二聚体,FDP,纤溶活性检测,D-Dimer测定纤维蛋白（原）降解产物 (FDP)血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）优球蛋白溶解时间组织型纤溶酶原激活
17、剂（t-PA）测定纤溶酶原（PLG）活性测定纤溶酶原激活抑制-1（PAI-1）活性测定纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）测定,血浆D-二聚体（D-dimer, DD ）,【正常值】 阴性(乳胶凝集法) 0-256g/L（ELISA法）,？什麽是继发性纤溶 和原发性纤溶,纤溶活性检测,2018/7/31,74,纤维蛋白（原）降解产物 FDP,血浆纤维蛋白（原）降解产物测定fibrin(ogen) degradation products, FDP,【参考值 】 小于5mg/L【临床意义】纤溶活性增强的筛选、确诊试验。1、原发性纤溶 2、继发性纤溶：DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞
18、、深静脉血栓形成、心、肝、肾疾病，溶栓治疗等所致的继发性纤溶亢进时FDP含量升高。,血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation test, 3P）,也是鉴别继发性纤溶与原发性纤溶的试验,结果判断 阴性,阳性见于DIC的早、中期，假阳性见于恶性肿瘤、大出血、败血症、创伤、大手术等。阴性见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症。,2018/7/31,77,第八节检测项目的选择和应用,下述4项为血管和血小板异常出血性疾病的检查：出血象：,一、筛检试验的选择与应用,（一）一期止血缺陷筛检试验的选择与应用,出血象检查,（二）二期止血缺陷筛检试验的选择与应用,凝
19、血象检查,APTT、PT、TT、Fg定量检测,1、仅有APTT,提示内源性凝血途径因子异常（因子、），常见血友病。,2、仅有PT,提示外源性凝血途径因子异常（因子）。,凝血象检查,APTT、PT、TT、Fg定量检测,3、全部异常,共同凝血途径因子缺陷：常见纤维蛋白原（）异常血中抗凝物质增多（肿瘤、抗凝治疗）肝功能衰竭时纤溶亢进：DIC,（三）纤溶亢进筛检试验的选择与应用,FDPs、D-D检测,血栓与止血检查的临床应用,2018/7/31,84,原发性血小板增多症 血小板数量增加 vWD vWF减少， 凝血因子缺乏 过敏性紫癜 单纯血管通透性和脆性增 加所致的血管性紫癜 特发性血小板 血小板数量
20、减少 减少性紫癜,疾病,试验结果,病因,血栓与止血检查的临床应用,2018/7/31,85,DIC 肝病 血友病（A、B、F缺乏) 获得性因子缺乏,APTT PTAPTT PTAPTT PT,内凝异常,外凝异常,共同途径异常,试验结果,疾病,二、DIC项目的选择与应用,创 伤病理产科感 染休 克溶 血肿 瘤,（一）DIC诊断的筛选试验,PLT、PT、Fg定量1. PLT：需作动态观察，持续性下降支持DIC诊断。PT：缩短延长3. Fg：进行性减低，1.5g/L,（二）DIC诊断的确诊试验,TT、FDP测定、D-二聚体测定TT：延长（可由Fg减少，或FDP增高引起）FDP：增高D-二聚体：阳性,
21、（三）DIC诊断标准,筛选试验全部阳性，或两项阳性，再加一项确诊试验阳性即可确诊。,思考题,血小板减少时，下列哪项检测可以出现异常（ ）A、BT延长B、CT延长C、APTT延长D、PT延长E、TT延长,A,思考题,血友病患者进行下列检测时，哪项指标出现异常（ ）A、BT延长B、APTT延长C、PT延长D、TT延长,B,思考题,患者女性，28岁，妊娠39周分娩，产前有妊娠高血压综合征，产后即觉得气促、心慌、头晕等。检查：血压60/40mmHg,产道大出血，且流出的血液不凝固。血常规检查：RBC2.11012/L，HGB60g/L,WBC12.8109/L,分类正常，PLT55109/L，凝血试验：PT25s，TT21s,D-二聚体阳性。 1.患者出血最可能的诊断是？ DIC2.下列检查中，支持该诊断最有价值的是（ C ） A.血小板聚集试验 B.vWF：Ag检测 C.血浆纤维蛋白原定量9min,思考题,正常止血过程有哪些因素参与？可选择哪些试验作为一、二期止血缺陷的筛检试验？DIC的实验室诊断包括哪些项目？,
