1、创伤骨科多发伤的急救与护理观察要点,多发伤的特点损伤部位多；开放伤和闭合伤同时存在；明显外伤、隐蔽伤同时存在；不同系统伤的症状和体征互相影响；多半伤员不能自诉伤情；医护人员容易把注意力集中在开放伤，漏诊、误诊机会多。但只要掌握了创伤骨科多发伤的急救与护理观察要点，迅速有效的采取急救措施，就会提升抢救成功率并使患者得到早日康复。,创伤骨科多发伤的观察与护理,创伤骨科多发伤的观察与护理首先要做到初步观察：神志、面色、外出血情况，伤肢姿势，衣服撕裂和污染程度等明显特征。对下一步进行哪些急救处理，可提供十分重要的依据；其次是重点检查：紧急情况下，全面细微的检查，既不可能也不需要，但急救开始或伤情稳定之
2、后，应迅速进行有重点的系统检查，以免漏诊与误诊；再者是按A、B、C、D、E 、F顺序检查：A-呼吸道B-呼吸C-心脏D-消化系统E-排泄F-骨折或按照cradiac plan字母的顺序检查：C-心脏R-呼吸A-腹部S-脊柱H-头颅P-骨盆L-肢体A-周围血管N-周围神经；而后的注意要点：颈椎骨折合并颅脑颌面伤，颈椎骨折容易漏诊。骨盆骨折容易合并膀胱、尿道损伤。股骨近端骨折可合并髋脱位。重危伤员的化验检查，如血红蛋白、红细胞压积、血气分析等，对观察伤情变化有重要价值，应急时进行。,胸部伤为主的护理观察要点,有节段性多发性肋骨骨折由此引起的反常呼吸，张力性或开放性血气胸。肋骨节段性多发骨折，体征明
3、显，常发生反常呼吸，每多一条肋骨骨折，胸腔脏器伤的发生率可增加10%；注意观察呼吸运动时有无胸廓塌陷等；半卧位；给氧（持续低流量吸氧）；血气胸：给予胸腔闭式引流（按闭式引流护理），注意观察血性引流的量；闭合损伤：用胸带固定，止痛，有利于呼吸；并发症：肺部感染，应给予定时雾化吸入，以利于排痰，协助抗炎治疗。,颅脑伤为主的护理观察要点,伤员的神志是清楚还是昏迷是判断伤情严重程度的重要指标。来院时清醒，伤后有昏迷史，应检查有无脑神经的病理反应，更应注意颅内损伤体征的继续出现； 每15-30分或1小时观察神志、瞳孔、血压、脉博、呼吸； 如果伤后清醒，来院昏迷或伤后立即昏迷，并持续加重，则有颅内出血的可
4、能；果伤后出现昏迷，症状持续不变，则有脑干挫伤的可能；如果一侧瞳孔散大，对侧肢体软瘫或痉挛，脉博沉而慢，表示颅内压增高到危险程度，有紧急开颅的指征。,腹部外伤为主伤员的护理观察要点,吸氧，开通二条静脉通道，密切监测生命体征、中心静脉压、氧分压及心电图变化等；判断休克程度，一看：看面色、粘膜、皮肤颜色及发绀程度；二摸：摸脉博，摸肢体温度；三测：测血压。采用床旁B超、床旁摄片，减少搬动；密切注意腹部体征，注意有无腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失等情况。如在B超或腹穿得以证实有腹内出血或空腔脏器穿孔者，应及时行剖腹探查术，避免延误手术时机。给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状，
5、记录每小时出入量，判断循环血量及血容量补充情况，尽快补足血容量，为手术创造条件。,石膏固定病人的护理,石膏未干时，不应覆盖被服，以促其速干。若需在石膏未干之前搬运病人，须用手掌托，避免在石膏上压出手指的凹陷来。抬高患肢，以利静脉及淋巴回流，减轻肢体肿胀。注意观察肢体远端感觉、运动和血液循环状况，了解有无石膏型局部压迫现象，如有疼痛、麻木、活动障碍，指、趾发绀、苍白等，应立即通知医生处理。保持石膏型清洁，避免受潮。寒冷季节应注意上石膏肢体的保暖，以防冻伤。加强摩擦，至少每天一次用手指沾酒精伸人石膏边缘里面进行按摩。指导病人功能锻炼如作石膏型内肌肉的舒缩活动。病情许可，鼓励下床活动，防止关节僵硬和
6、肌萎缩。拆除石膏后，清洗局部，并涂以保护剂。指导病人继续功能锻炼，尽快恢复各关节功能。,小夹板固定病人的护理,根据骨折部位等选择相应规格的预制夹板，准备软质固定衬垫。小夹板固定后，若需搬运，一定要充分支托，保持局部固定不动。夹板外布带捆扎松紧合适。太紧可能造成肢体软组织或血管、神经等受压致伤，太松则失去固定作用。抬高患肢，以利肢体血液回流，减轻疼痛与肿胀。小夹板固定前后均应注意观察患肢远端有无感觉，运动及血液循环障碍等状况，以防发生骨筋膜室综合征。指导病人作患肢功能锻炼。,牵引病人的护理,设置对拉牵引： 将床头或床尾抬高1530度角，利用体重形成与牵引力方向相反的对抗牵引力。维持有效牵引 牵引
7、绳不应脱离滑轮的滑槽。 被毯类衣物等不应压迫牵引绳。 牵引砝码不能触地或中途受阻。 牵引肢体远端不能抵住床栏或枕被等受到阻栏。 皮肤牵引的病人注意胶布有无滑移及松脱。 骨牵引时，保持针或钉跟处清洁与干燥，以防感染。观察患肢远端感觉、运动及循环状况。,骨穿孔针孔处护理 每天用70酒精滴针孔处，预防针孔处感染。 避免钢针左右移动。防止足下垂： 用托脚板托足。预防呼吸、泌尿系统并发症： 鼓励病人利用牵引架上拉手抬起上身，以加强深呼吸，促进血液循环，并有助于排净膀胱中尿液。功能锻炼： 指导病人做有规律的功能锻炼如手指、足趾、踝关节等运动。,常见护理诊断,焦虑：与学习工作中断或顾虑肢体伤残等因素有关。躯
8、体移动障碍：与患肢疼痛、肢体固定及医嘱要求卧床有关。有感染的危险：与长期卧床缺少活动及抵抗力下降有关。有废用综合征的危险：与长期卧床、肢体制动、畸形愈合诸因素有关。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及使用外固定有关。便秘：与长期卧床有关。鼓励患者多饮水，多食含粗纤维丰富的蔬菜；经常按摩腹部，促进肠蠕动，必要时服用缓泻剂，利于排便。术前日必须排除肠道内瘀积的大便，以利手术操作，减轻术后腹胀。知识缺乏：缺乏医学，教育网收集整理康复知识。其他护理诊断：部分自理缺陷，营养不足、有周围神经血管功能障碍和意外损伤的危险。,护理措施,心理护理，卧床护理，饮食护理，防止畸形，物理疗法，功能锻炼。,骨折病人伤肢
9、肿胀的护理,认真评估伤肢状况，迅速查明引起肿胀的原因，及时对症处理。适当抬高患肢，如无禁忌应早期恢复肌肉关节的功能锻炼，促进损伤局部血液循环，以利静脉血液及淋巴液回流，防止减轻或及早消除肢体肿胀。损伤早期局部可冷敷，降低毛细血管通透性，医.学教育网搜集整理减少渗出，使损伤破裂的小血管及时凝固，减轻肿胀，方法一般可用冰袋内装冰块加水，或用冰块外裹毛巾置于肢体上面，也可用亚低温治疗仪包裹患肢，温度设置，不宜太低，在24左右即可。骨折早期伤后12周内，伤肢肿胀疼痛，骨折端不稳定，容易再移位，此期功能锻炼的主要形式是患肢肌肉舒缩运动，如前臂骨折时做握拳和手指屈伸活动，股骨骨折做股四头肌舒缩活动，原则上
10、骨折部上、下关节不活动，身体其它部位均应进行正常活动，此期间功能锻炼的主要目的是促进患肢血液循环，以利消肿。,如肢端肿胀伴有血液循环障碍，应检查夹板、石膏等外固定物是否过紧，若固定过紧应及时解除压迫。对严重的肢体肿胀，要警惕骨筋膜室综合征发生，及时通知医生做好相应处理。断肢再植术后引起肢体肿胀的原因很多，包括： 1. 静脉回流不足。 2. 清创不彻底，反应性肿胀剧烈。 3. 肢体断面巨大血肿 4. 离断肢体缺血时间过长，医.学教育网搜集整理造成相应的细胞肿胀和组织间隙水肿。 5. 创面感染，体位不当，淋巴回流障碍等。 以上一旦发生，及时通知医生，仔细查明原因，对症处理。,因感染引起的肿胀，除通
11、知医生处理局部伤口，拆线，引流，抗生素湿敷外，应及时应用有效的抗生素。对于血液循环不良的肢体，除对症治疗外，肢体抬高略高于心脏水平，如位置过高，会加重缺血，并严禁热敷、按摩、理疗，以免加重组织缺血、损伤。可根据病情给速尿2040mgiV，2次/日。或20%甘露醇125ml250mlivgtt，23次/日。骨关节置换术后的消肿止痛方法可用冰疗法，一般术后第一天即可使用冰袋置于手术的关节周围，每日12次，每次3060分钟，710天为一疗程，至关节消肿，疼痛减轻为止。,骨科老年患者预防并发症的护理,预防心脑血管疾病：进入老年期，循环系统发生明显衰退性变化，心血管系统不能适应应激状态，加之受伤后疼痛刺
12、激，易导致心脑血管疾病发生，要多巡视病房，严密观察血压、脉搏、患者神志、表情变化等，倾听患者主诉，及时了解病情，发现问题及时处理。预防消化系统疾病：患病后由于长时间卧床，胃肠蠕动慢，排空慢，易引起腹胀，便秘，应鼓励患者腹部顺时针按摩15min，促进肠蠕动，使病人养成定时排便的习惯。从而预防并减轻腹胀、便秘。 另外督促患者多饮水，饮食平衡，多吃时令新鲜蔬菜并养成定时排便的习惯，必要时给予缓泻剂。预防呼吸系统疾病：病房应经常开窗通气，保持空气新鲜。协助患者翻身叩背，鼓励将痰液自行咳出，注意保暖，预防感冒。另外指导患者深呼吸，吹气球，扩胸运动，以增加肺活量。,压疮的预防 仔细观察身体受压部位皮肤情况
13、，保持床铺的整洁干燥，并在易患压疮部位给予气垫床、海棉垫或垫海棉圈。协助翻身，按摩受压部位，促进血液循环。 骨延迟愈合的预防 老年女性患者因雌激素水平低，甲状旁腺素分泌增高，骨细胞活动性降低，而钙的吸收利用率下降，致使骨折愈合时间明显延长或久治不愈。给予患者高钙饮食，可同时应用适量维生素D增加钙的吸收利用。,饮食营养护理 根据骨科老年患者的身体特点，消化道吸收功能减退、心脑血管疾病增多、身体状况差的特点,进行针对性安排饮食计划。骨折后12周，饮食应以清淡开胃、易消化、易吸收的食物为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等；骨折后24周，饮食上应由清淡转为适当的高营养，以满足骨痂生长的需要，
14、可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、鱼类、蛋类以及动物肝脏之类，以补给更多的维生素A、D，钙及蛋白质，适当多吃一些青椒、西红柿、苋菜、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富的蔬菜，以促进骨痂生长和伤口愈合；骨折后5周以上，可食用任何高营养食物及富含钙、磷、铁等矿物质的食物。,预防泌尿系统疾病：老年患者因卧床时间长，医.学教育网搜集整理加之骨折处疼痛，怕多饮水排尿不方便，易发生泌尿系感染。要鼓励患者多饮水，每日清洗会阴部。对留置尿管患者每日会阴部清洗、消毒，定时更换集尿袋并保持引流通畅。预防压疮：老年患者由于耐受性差-，皮肤弹性差易受损，加之疼痛，不愿意活动，易造成压疮，应指导患者三点支撑式活动，
15、或定时翻身，减轻局部皮肤受压，指导家属正确使用便盆，预防压疮和擦伤发生。预防静脉血栓：老年患者由于血管弹性降低，血液粘稠度增高，血液流动缓慢，极易形成静脉血栓。指导患者对肢体主动或被动活动，患肢抬高，并经常按摩患肢增加血流。严密观察患肢血液、感觉、运动等情况，重视患者的疼痛主诉，及时发现，早期治疗。,骨折的早期并发症,1）休克：多发性骨折、骨盆骨折、股骨干骨折等出血量较大。 2）血管损伤：肱骨髁上骨折可损伤肱动脉；股骨下1/3或胫骨上1/3骨折可损伤胭动脉、锁骨骨折可损伤锁骨下动脉。 3）神经损伤：肱骨干骨折可损伤桡神经；肘关节周围骨折可损伤尺神经、正中神经；腓骨、胫骨骨折可损伤腓总神经；脊椎
16、压缩性骨折可损伤脊髓。 4）内脏损伤：骨盆骨折可损伤膀胱、尿道和直肠；医学教育网搜集整理肋骨骨折可损伤胸膜腔及肺肝脾；复杂性损伤常合并颅脑、胸部、腹部损伤。 5）骨筋膜间隔区综合征：骨筋膜间隔区内压力增高，使软组织血循障碍，肌肉、神经急性缺血而出现的一系列征候群，常见于前臂掌侧和小腿。主要表现为肢体剧痛、肿胀、指（趾）呈屈曲状活动受限、局部肤色苍白或发绀、远端动脉搏动减弱或消失。 6）脂肪栓塞：骨折端血肿张力大，使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，引起肺、脑血管栓塞。表现为呼吸困难、发绀或昏迷，甚至突然死亡。 7）感染：开放性骨折易造成化脓性骨髓炎或败血症。,腓总神经损伤的护理措施,神经损伤的
17、患者特别需要心理护理，应经常安慰病人，对随时出现的消极情绪应及时进行疏导，还要使其了解有关医疗知识，以便理智地把握自己，积极配合治疗。保持患肢中立位，禁止外旋，防止发生再损伤。经常用温水擦洗患肢，轻轻按摩，保持清洁，促进血液循环，改善皮肤营养。治疗中定期检查测试神经功能，了解神经恢复进程。防烫伤、冻伤、压疮。穿“丁”字鞋或足底蹬床，使踝关节处于功能位，防止足下垂。被动活动踝关节，防止关节挛缩和强硬。腓总神经损伤的相关因素：骨折所致；患肢体位摆放不正确。,小腿骨筋膜间区综合征的护理,由于解剖的特点，小腿骨折并发筋膜向区综合征者较常见，护理人员应从思想上高度重视，同时向病人及家属讲明本证的危害性，
18、使其提高警惕，有异常感觉时及时通知医护人员。保持外固定松紧适宜，防止因伤后肢体肿胀使外固定过紧，造成压迫。受伤早期抬高患肢，肿胀严重者，使用脱水剂治疗，20甘露醇250ml，每日2次快速静脉滴注，定时测量患肢周径与健侧相比较，禁止热敷或按摩，以免温度增高加快组织代谢，必要时冷敷。严密观察病情。本证多发生于闭合性小腿骨折病人，早期表现为持续性灼痛，进行性加重，与创伤程度不成比例；局部感觉异常、过敏或迟钝，两点分辨感觉消失，患侧足趾表现为不自由的屈曲状态，被动牵拉引起疼痛，小腿皮肤发红，可出现大量水泡，触诊小腿软组织有明显内压增高感，如出现上述症状，应及时通知医生处理并同时做好切开减压手术前护理准
19、备。,脂肪栓塞综合征病人的护理,脂肪栓塞综合征是发生在严重创伤、特别是多发性骨折后，以进行性低氧血症、皮肤黏膜出血点和意识障碍为特征的综合征。其好发于伤后23 d，创伤愈严重，脂肪栓塞发生率愈高，尤其是以下肢长骨干骨折为主的多发性骨折，其发病率可达510，男性发病卒多于女性。二者之比为3：1。本病发病突然，进展迅速，病情危重，若诊断与治疗不及时，死亡率可高达1015；而且有部分患者因表现不明显，易被误诊，从而延误诊断，临床应引起重视。,临床表现,脂肪栓塞综合征临床症状可表现轻微，也可卒然死亡。凡下肢严重创伤（挤压伤、多发骨折、大手术后）等都要警惕本综合征的发生。对创伤后已排除颅脑损伤的继发昏迷
20、者，应特别注意早期诊断。脂肪栓塞综合征临床上除有原发疾病外，主要表现为：1.肺症状胸闷、呼吸急促、发绀、咳嗽或咳出铁锈色痰，听诊肺部有湿性啰音。2.脑症状烦躁、神志不清、谵语、嗜睡、抽搐等。3.高热排除急性感染以外的难以解释的突然高热，体温在39以上。4.脉快每分钟可突然增加20次或者更多（120次min以上）。5.出血点皮肤黏膜点状出血，多在前胸、腋下。,护理观察,加强生命体征的观察，1015min测体温、脉搏、呼吸、血压1次，同时应观察神志、瞳孔的变化，并准确记录。发现问题立即报告医生及时抢救。严密观察呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道畅通。若病员呼吸频率在30次min以上或 8次/min
21、以下，要立即检查给氧装置是否畅通，呼吸道是否通畅。必要时行气管插管或加压给氧，停氧时应先降低流量，逐渐停用，使呼吸中枢逐渐兴奋，不能骤停。观察皮肤色泽，检查颈、前胸及腹部皮肤出血点是否消失，一般在13d内完全消失。轻压口唇、指甲时观观察苍白区消失情况，苍白区消失大于1s为微循环血流灌注不足或瘀滞现象，小于1s则为病情好转。观察病人的出入水量，伴有休克时应留置导尿管，每小时测尿量1次，应不少于25ml或每千克体重不少于0.51mlh。,足开放性损伤预防足缺血、坏死的护理措施,相关因素 因末梢血管口径小； 损伤后血管痉挛、栓塞。,护理措施,及时巡视病人，检查末梢血循情况，如皮肤温度、肤色，毛细血管反应等，发现异常及时报告医生。避免任何不良刺激，严格卧床休息，禁止下地活动，注意保暖。必要时可用烤灯照射，以改善末梢血液循环。伤足适当抬高，螺旋形包扎伤口，松紧度适中，禁用环形包扎。以减少对小血管的压迫。末梢血循环良好再逐渐进行足和足趾的功能锻炼，一般术后2周，可扶拐下地不负重锻炼。突然发生循环危象，多为血栓形成；逐渐发生供血不足多为血管痉挛引起。后者可适当应用抗凝解痉药物，并注意局部保暖。必要时行神经阻滞封闭处理。,
