1、临床心电图病例讨论,临床、研究生心律失常学习小组,2014-07-16（周三）15:00,心肌梗死并房室阻滞、左束支阻滞,病例摘要患者，胡连良，男，73岁，04337558（2014.06.30）主诉：胸痛3年，胸闷、气短10天，加重2小时。现病史：患者3年前无明显诱因出现胸痛，呈压榨性，持续不缓解，就诊于当 地医院，诊断为“冠心病 急性心肌梗死”。行急诊PCI术植入支架两枚 （具体位置不详），近10天胸闷、气短反复发作，2小时前上述症状 加重，不能平卧。既往史：高血压病10余年，糖尿病10余年，吸烟史2年。入院查体：P41次/分，BP161/54mmHg，端坐位，双肺呼吸音粗，可闻及少 许湿
2、罗音，心界扩大，心尖搏动位于第5肋间外侧0.5cm，心率41 次/分，律齐，心音低钝，双下肢浮肿。辅助检查：ECG：（1）入院心电图见图1 （2）入院第2天应用异丙肾，症状较前缓解，见图2、3 心脏彩超：LA 51mm，RV15mm，LVDD63mm，EF47%，提示： 1、左心房、室增大 2、前室间隔、左室前壁心肌运动 减弱，左室心尖部圆隆，运动减弱 3、中度肺动脉高压 4、左室整体收缩及舒张功能减低。 生化检查：TnI 0.25ng/ml，BNP 1995pg/ml。,初步诊断： 1、冠心病 急性冠脉综合征 陈旧心肌梗死 PCI术后 心功能III级（NYHA分级） 心律失常-二度房室传导阻
3、滞 2、高血压病3级（极高危组） 3、2型糖尿病,图1 入院时心电图（ 2014-06-30 16：51 ）,讨论问题： 1.描述心电图特征，结合临床作出心电图诊断。 2.结合左束支阻滞心室除极顺序的改变，说明QRS各部分对应的心室除极部位。 3 左束支阻滞时能否用常规坏死性Q波标准分析坏死部位？应如何分析？ 4 本例QRS有不符合典型LBBB的心电图表现，结合临床如何分析临床意义。,图2 应用异丙肾 （2014-7-1 01：18）,讨论问题 ： 1. 描述心电图特征，结合图1 和临床作出心电图诊断。 2. 图1QRS呈LBBB，为什么图2呈RBBB？图2如为逸搏起源如何？ 3. 完全房室分
4、离常见有几种类型，本例为什么不能诊断三度AVB？,图3（2014-7-1 01：19）,讨论问题 ： 1. 比较图3和图2有哪些不同，并说明原因。 2. 急性心肌梗死并左束支阻滞有何临床意义？ 3. 在左束支阻滞时心电图如何诊断急性心肌梗死（指南标准）？,在心电图分析中，注意下列3点，有助于二者并存的诊断1.AMI特征性ST-T改变（有助早期诊断） (1)特征：ST-T段抬高出现与梗死部位有关（区域性），与QRS主波方向无关；如发生在LBBB引起继发性ST-T段抬高的导联（V1、V2）则ST抬高程度更明显，形态变为凸向上或弓背。 (2)标准：QRS主波向上导联ST抬高0.1MV;QRS主波向下
5、导联ST抬高0.5MV或ST段下移0.1MV。 (3)演变：有动态改变符合心肌梗死后ST-T演变规律。2、LBBB不典型QRS特殊改变 掌握LBBB心室除极顺序改变和QRS各向量产生机制，有助于理解不同部位心肌梗死引起LBBB的QRS波群不同特殊性改变。(1)LBBB并间隔部心肌梗死: 右下室间隔梗死并左束支阻滞时,室间隔右下1/3部除极产生指向左后的向量(Ia)消失，右心室除极产生指向右前的向量 (Ib) 加大，在I,avL,v5,v6导联产生q波，右胸导联 (v1v2) 出现r波 ( 原无 r 波者) 或原有r波增大 ( 见图 2A) ; 穿壁性间隔梗死并左束支阻滞时，初始右前的向量增加
6、( Ia向量消失) ，左后的向量( 第2向量) 减少，心电图表现I,avL,v5,v6导联出现q波伴v5,v6导联R波第一峰减低 （见图2B) ；(2)LBBB并前壁心肌梗死: V2-4导联S波升支上出现宽达50ms的切迹即Cabrera征（见图3A）, I,Avl,v5,v6导联R波升支上出现宽达50ms的切迹即Chapman征( 见图3B)；(3)LBBB并前侧壁心肌梗死: 前侧壁心肌梗死时左室游离壁产生指向左后的向量 ( 第3向量) 减少，v5,v6导联R波降低伴有S波出现( 呈RS/rS型) 或呈短小的 M或 W 型综合征 ( 图2C，除外右室肥大“肺气肿”顺钟向转位等)；(4)LBB
7、B并广泛前壁心肌梗死: 广泛前壁心肌梗死时初始向量 (Ia) 、室间隔除极向量 ( 第2向量) 以及左室游离壁除极向量 ( 第3向量) 均减少，心电图除V1导联外大多数胸导 ( 特别是V4-6导联) 呈有明显切迹的QS型和/或QRS波群电压低于肢体导联 （图2D)； (5)LBBB并下壁心肌梗死:LBBB时一般不影响下壁的除极向量，合并下壁心肌梗死时，心电图同时表现两者的特点.QRS波群表现多样，改变主要见于II、III、aVF导联: QRS波群电压明显减低 (II、III、aVF导联均97%，敏感性92%。,心肌缺血/梗死ECG新理念 （2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）,LBBB
8、并AMI的ST段标准,QRS主波： ST段 0.1mv QRS主波： ST段 0.1mv （V1-V3） ST段 0.5mv,同向性改变,特异性高敏感性低死亡率高,非同向性 均低,（结合临床、动态变化、心肌标志物）上述AHA/ACCF/HRS建议标准国家学会正在组织学习和应用,（3）演变,ST段有动态改变，且符合心肌梗死后ST- T 演变规律。(单纯LBBB者 ST-T无动态变化 ),A,B,A.发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞B.发作胸痛 10小时描记，V14导联ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗死,（1）V1导联初始 r 波增大，、aVL、V5、V6导联出现 q 波，提示右下间隔心肌
9、梗死；如同时伴 RV5RV6第一峰电压降低、变形，提示穿壁性间隔梗死；（2）V2V4导联S 波升支上出现宽达0.05s 的切迹（Cabrara 征）；、aVL、V5、V6导联R 波升支出现切迹（Chapman 征）均提示前壁心肌梗死；,2. 不典型 QRS 改变,（3） V5、V6导联 R波降低伴有S波出现( 呈 RS、rS 型) 或呈短小的 M或 W型综合征，提示前侧壁心梗；（4）除 V1导联外大多数胸导 ( 特别是 V4-V6导联) 呈有明显切迹的QS型和/或QRS波群电压明显降低 ( 低于肢体导联)，提示广泛前壁心梗；,（5）、aVF 导联QRS 电压明显降低，出现起始q波或终末S波；L
10、BBB的M形波形的切迹明显，即RSR中S波变深，应想到下壁心肌梗死；,下壁心肌梗死合并左束支阻滞额面导联表现QRS振幅明显减小，都没有超过6mm、AVF深而显著的切迹或S波导联深而宽的病理性Q波，后继终末R波,1. 定左右 主要根据 V1、V5QRS波群主波方向:( 1) 起源于左心室, V1主波向上, V5主波向下;( 2) 起源于右心室, V1主波向下, V5主波向上;( 3) 起源于左束支, QRS 波群呈右束支传导阻滞型;( 4) 起源于右束支, QRS 波群呈左束支传导阻滞型。2. 定上(房室瓣部)下(心尖部) 主要根据、aVF QRS 波群主波方向:( 1) 起源于上部, 主波向上;( 2) 起源于下部, 主波向下。3. 定前后 主要根据、aVF 的 QRS 波群起始 40ms 的电位正负:( 1) 起源于前部, 电位为正;( 1) 起源于后部, 电位为负。,
