1、ICRU 62 号 报告 发表者：冯正富 (访问人次：1198) ICRU 62 号 报告 （1999 年颁布）（ 301 医院 王所亭 详细摘译 ） 执行概要 1 本报告与 ICRU 50 号 报告的关系 本报告是 1993 年公布的 ICRU50 号报告（“ 光子束治疗的处方、记录和报告”）的增补篇。50 号报告包含了关于“怎样报告光子束外照射治疗”的建议。这些建议被用一种在全世界各放疗中心都能普遍执行的规范制式化了。 50 号报告的公布和它的临床应用引起了人们的广泛兴趣，也提出一些问题，有时还引发一些激烈的讨论和争论。 50 号报告发布后的几年来，随着很多放疗技术和程序的引入，照射技术获
2、得了长足的发展。这促使三维图象的质量要有显著的改进，因为它直接确定了靶体积、感性趣的体积以及重要敏感器官的体积。当然，治疗计划系统也必须跟上这一发展。 2 本增补报告的目的 由于上述原因，为了更准确地规范某些定义、概念、并考虑技术和临床的发展，ICRU 决定发布一个增补文件。当实施放射治疗时，为了处方、记录和报告等多种目的，必须确定治疗体积和剂量。但推荐治疗技术和吸收剂量不是 ICRU 的目标和任务。而很明显，能确保共同理解的不含糊的定义、能被广泛接受的概念和术语是至关重要的。 3 体积和边界 适形放疗的发展、对治疗增益的期望及漏照某些癌细胞的危险的增加，要求更准确的定义围绕靶体积的边界。GT
3、V （Gross Tumor Volume）和 CTV（Clinical Target Volume）的概念不需再考虑，因为那是不依赖于任何技术发展的肿瘤学的概念。但是，当要勾画计划靶体积（PTV）和确定相应的边界时，却应该考虑很多因素并应作出准确的标志。 在本报告中，内扩边（Internal Margin，IM ）定义为考虑了相对于解剖参考点的 CTV 的大小、形状、位置的变化（例如：胃或膀胱的充盈程度，由呼吸引起的运动等等）；摆位扩边（Set up Margin ，SM ）是指进一步又考虑了由摆位等引起的病人与射线位置之间的所有不确定度后 CTV 的边界。 区分 IM 和 SM 是为了反映
4、不确定度的不同来源：IM 主要是由生理过程引起的，它是难于或者不能完全控制的；相反，因为 SM 主要是由技术因素引起的，故可通过更精确地摆位、固定患者、改进机器设备的机械稳定性等措施减小之。 4 治愈概率和并发症危险概率之关系 本报告深知，各类不确定度的线性相加通常会形成足够大的 PTV，导致患者体内较大体积的承受剂量并最终反映到实际临床结果中去。 漏照部分癌细胞的危险必须与减少正常组织严重并发症二因素综合平衡考虑。因此，选择复合的扩边和勾画 PTV 边界包含有折中之意，它依赖于放射肿瘤小组的经验与决断。 5 风险器官（Organs at Risk） 勾画 PTV 时接受折中方案是由于风险器官
5、的存在。这种器官是辐射敏感的、临近 PTV 的正常组织，它可显著地影响治疗计划和（或）所施与的吸收剂量水平。 风险器官可分为串行器官（如脊髓）、并行器官（如肺）和串并行器官（如心脏：其中冠状动脉是串行；心肌是并行）三大类，它直接影响到耐受剂量。 6 计划风险器官体积（PRV） 像对 CTV 一样，本报告对风险器官也强调如下因素：勾画其边界时，必须考虑器官的运动、形状和（或）大小的变化、摆位等的不确定性，这就引入了“计划风险器官体积”（PRV）的概念。PRV 对风险器官的含义与 PTV 对 CTV 的含义类同。 7 适形度指数（CI） CI 定义为治疗体积与 PTV 的比值。治疗体积是指接受某一
6、指定最小剂量的组织体积，此最小剂量是由放射肿瘤学小组根据治疗目的（根治或姑息）而选择的。 须知，CI 的优化可导致其它期望参数的恶化，如照射体积的大小或 PTV 中吸收剂量的均匀性。另外，为了优化 CI，从总体上看，做某些让步是需要的。 8 剂量报告规定 50 号报告中关于剂量报告的规定仍保留：应报告 ICRU 参考点的剂量；需报告 PTV 的最大和最小剂量的最佳估算；若可得到，应给出有关附加信息，如剂量-体积直方图等；风险器官的吸收剂量也应给出。 9 病例组中的剂量报告 ICRU 50 号报告论及单个病人的剂量报告，当报告病例组治疗时将有所不同。 首先，应详细叙述治疗处方和方法，包括体积、吸
7、收剂量和分次方式。其次，应按上述建议报告治疗和处方剂量的差别，特别是剂量变化与 ICRU 参考点的处方剂量相比小于5% ，（5%10% ），或大于10%病人数比例应给与报告。当在科学杂志上报告治疗时，建议指出 CTV、PTV，并在等剂量分布图中绘出相应的剂量，并以 Gy 为单位给出总吸收剂量。 10 三级报告 50 号报告中按复杂性将照射分为三级来报告，但自 1993 年发布以来，由于照射技术的改进、影像和治疗计划的发展，此三级的区分界限已发生变化。 11 临床举例 最后，本报告包含一个附录，其中用三个例子来演示本建议在临床实际中如何应用。第一个例子比较了用单一电子束或电子束与光子束混合照射内
8、乳区的情况；第二个例子研究了前列腺癌的照射技术；第三个例子演示了如何报告支气管癌的照射治疗。 12 结论 作为 ICRU 50 号报告之增补，本报告提出了更现代化的建议，包括治疗技术、治疗计划、按影像定义的靶区等很多发展。为有助于在治疗过程中作出必要的决策，引入并定义了“适形度指数”的概念。最后，为报告个例和病例组的治疗提出了清楚的导则。因此，本报告将指导并有助于当代放射治疗的发展。 光子束治疗的处方、记录和报告 (ICRU 62) （ICRU 50 号 报告之增补，1999 年颁布， 301 医院 王所亭 详细摘译） 1 概述 若照射技术完美，就可能完全以均匀的剂量（如 60Gy）照射治疗体
9、积而其周围的正常组织全无剂量。例如，在此理想情况下，处方剂量、记录剂量（在病人的治疗图内）和报告剂量（如用于发表或在多中心的研究中）将都是 60Gy。 可惜，这不能达到；甚至在靶区内，剂量也可能在相当大的范围内变化，如靶区最大剂量与最小剂量之差常常高达 10%，15% 甚至 20% ，这依赖于技术条件和所执行的治疗处方、记录和报告的标准。有时某些正常组织接受的剂量常常达到处方剂量，接近或超过其耐受限量。 Dische 等专家（ 1993）指出，有证据表明，小至 5%的剂量差可导致肿瘤反应的实际轻或重以及发病危险的改变，而像 5%的剂量变化是很容易被引入的。他还指出，在当时已发表的论文中达到可接
10、受水平的比例小于 40% ，故很多专家建议制定政策、标准和规范。 国际辐射单位与测量委员会（ICRU）很早就认识到此问题的重要性，1978 年颁布了第 29 号报告：“ 用光子和电子进行外照射治疗的剂量报告规范”。 此后，随着 29 号报告的广泛应用和发展，计算机在放疗中的应用获得迅速推广，很好的三维治疗计划及剂量分布改变着临床的实践。1987 年颁布了 ICRU 42 号报告：“ 在用高能光子和电子的外照射治疗程序中计算机的应用”；1993 年又颁布了 50 号报告。 对其它技术，1985 年颁布了38 号报告：“妇科腔内放疗的剂量和体积报告规范”；1997 年颁布了 58 号报告：“组织间
11、放疗的剂量和体积报告规范” ；质子和中子放疗也有响应的规范。 50 号报告之后 5 年来，放疗临床和技术发展很快。 首先是病期、影像技术和 “精确放疗”的进步，能够应用“适形放疗” 等比过去准确得多的技术，给肿瘤更大的剂量而风险器官的受量却小得多。这使得治疗比得到改善，但却增大了漏照的危险，致使边缘（几何边界）漏治频繁出现，违背（抵消）了新技术的目的。为了补偿解剖、器官几何位移、摆位不确定性等各种类型的误差，必须将不同类型的安全扩边加到 CTV 上。即：随着新技术的出现，需要更好地定义计划靶区边界，这已成为当前很活跃的研究领域。 其次，为了恰当地、不含糊地交换信息，我们对正常组织反应的理解的进
12、步也需要增加一些建议，例如关于“体积、剂量和分次方案”。 本报告的第二章代替了 50 号报告的 “2.3”并增加了：对必考虑的解剖、几何位移、摆位等不确定性所对应的各种扩边，给出了更详细的建议；引入了“适形度指数”（CI ）的定义；给出了对各种风险器官如何分级的资料；引入了“计划风险器官体积” （PRV）的概念；给出了有关“图示法” 的建议（2.8 部分）；增加了如何给出病例组的剂量报告的建议；建议了治疗计划复杂性的不同分级法： 1级应是足够简单，在所有放疗中心都可应用；2 级应包含更完整的、更具体的技术信息；3 级是近乎新发展的和（或）特殊的专门技术；全部建议的完全实施至少从 2 级开始就需
13、要做治疗计划，同时，基本参数（1 级）的报告提供了一种对过去、现在或未来的不太复杂的治疗计划的连接纽带。 2 体积 2.1 概述（参考点、坐标系和体积） 为实现精确放疗，必须能精确确定组织、器官的位置及其在病人体内的体积、所用的影像和治疗线束二者的方位。这需用三种坐标系：病人坐标；影象设备坐标；放疗机坐标。由于参考点能在病人和治疗机两个坐标系中确定，所以它们可用做联系各坐标系（转换）的纽带。这样，在剂量计划时就能确定“靶”在外照射坐标系中的坐标。 2.1.1 参考点 使病人处于一种可重复的、舒适稳定的位置是正确确定体积和摆位射束的先决条件，最有效的实现方法就是使用合适的“病人固定系统”，内外参
14、考点或摆位点或线就可被用于病人坐标系的建立及病人在影像、治疗中的重复摆位。 内参考点是某些解剖标志（如骨结构或气腔），它可被用于 GTV、CTV 的定位和在影像设备、模拟机、治疗机上的定位。如果 GTV 和 CTV 多于 1 个，常常需分别将不同的参考点用于不同的射束。 外参考点是位于或贴近于体表或固定装置表面的可触或可见的标志点（如面罩、口咬块和罩壳等）。作为外参考点，也可利用皮肤标记或纹身点，这些点相对于整个人体的位置（如骨骼结构）是可重复的。 2.1.2 坐标系 在放射治疗的计划和实施中包括三种坐标系：病人的坐标系 Cp；影像设备坐标系 Ci；治疗机坐标系 。在 ICRU 42 号报告的
15、坐标系中规定：按病人正常仰卧位置，三种坐标系都是：X 向：左手；Y 向：头顶；Z 向：鼻尖。 2.1.3 体积 主要有：GTV ；CTV ；PTV ；治疗体积 ；照射体积 ；风险器官（OR）；PRV 等。其中 GTV，CTV 指已知或怀疑的病变体积，而 OR 是正常组织，其余纯为不与组织或器官边界对应的几何概念。 2.2 实体瘤体积（GTV，Gross Target Volume） GTV 是可证实的实体瘤范围和恶性赘生物的范围。它由初始瘤（GTV-初）和可能的转移淋巴结（GTV-结）或其它转移灶（GTV-M）组成。GTV 几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高的恶性赘生物，因此，为达到根治的目的，
16、必须将足够的剂量完全覆盖 GTV。 手术切除后不能定义 GTV。 GTV 的形状、大小和位置可用临床检验（如视检、触诊、腔镜等）和（或）各种影像技术（如 X 线、CT、数字射线影像、超声、MRI、核医学等）来确定。确定 GTV 所用的方法应满足评定肿瘤的 TNM（UICC ，1997）和 AJCC（AJCC，1997）规定的要求。 因所用的检查、评价方法不同，GTV（GTV-初、GTV-结、GTV-M）的大小、形状可有显著的不同。如用触诊、乳房 X 线照相、手术取样镜检等方法诊断乳腺癌，用 CT、MRI 等方法诊断某些脑瘤等都是如此。放射肿瘤学家应指出评价和确定 GTV 所用的方法。但是，即使
17、是用同一种技术，观察者相互之间认识差异也是很大的。例如，图 2.4 显示：Leunens 等学者曾对两例脑瘤患者的同一影像片，请 12 位医学专家（其中有 8 位放射肿瘤专家；2 位放射诊断专家；2 位神经外科专家）各自按自己的理解勾画 GTV，结果无一相同，有的大小或位置差别近半。 GTV 可仅限于器官的一部分（如T1 期乳腺癌）或侵犯到整个器官（如多处广泛转移的脑转移瘤），也可超出或不超出正常器官的边界。报告 GTV 应使用标准的解剖学术语，如“近前列腺左叶处有 18mm12mm20mm的肿瘤，未突破包膜”。 要求完全、准确地描述和报告 GTV 的原因至少有三条：分期、分级的需要（如 TN
18、M 制）；为根治，须将足够剂量加到全部 GTV 上；按治疗过程中 GTV的回缩预测肿瘤的治疗效果及反应。 2.3 临床靶体积（CTV） CTV 包含可证明的 GTV 和（或）必须要消灭的亚临床恶性灶。为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。 像 GTV 一样，CTV 纯粹是一个临床解剖学概念，它可包括临床上可疑的但还未被证明的结构及任何已知的肿瘤（如亚临床灶）。 宏观上肿瘤有可明显区分边界或无任何边界之分；但微观上（如病理镜检）常常可发现 GTV 周围的亚临床扩散范围。因而，可疑的亚临床区域（如区域淋巴结 N0）应与治疗。 GTV 周围和远离 GTV 的亚临床灶（如淋巴结）二者都应重视。某些
19、解剖上可确定的组织（器官）虽然用目前的技术还不能探察到癌细胞，但根据经验、资料、随访等分析判断， 癌细胞的存在有一定的概率，若不治就有相同概率的风险，也应治疗。 2.3.1 靠近 GTV的亚临床灶的治疗处方 临床经验指出： GTV 周围一般都有亚临床灶，无论是分散的、聚集的或用目前技术还不能探测的，都可与 GTV 一起确定为同一个 CTV，用同样的处方剂量，定义为 CTV1；若 GTV 被根治性手术切去，但仍有必要对其周围剩余组织做放疗，此体积通常也设计为 CTV1。 2.3.2 远离 GTV 的亚临床灶的治疗处方 对于像区域淋巴结这样的放疗可设计为CTVs，如 CTV、CTV、CTV等等。
20、定义和描述 GTV（s）及 CTV（s）是治疗处方的一部分。 必须强调，GTV（s）、CTV（s）的处方仍是根据一般的放射肿瘤学原理而与任何治疗手段无关，特别须知它不是一种特殊的放射治疗野。例如，在手术中，同样需根据临床判断考虑 GTV 周围的安全边界，这与外照射放疗中的 GTV 概念相同。在近距离放疗中也用了 CTV 的概念。GTV（s）、CTV（s）的定义是基本治疗处方的组成部分，是基本的医疗记录。它们必须在选择治疗方式及做治疗计划之前确定。 2.4 计划靶体积（PTV） 2.4.1 几何变化和不确定性的边界 处于同一坐标系中的病人组织器官和射线束之间的相对位置、大小、形状、方位都有其变化
21、和不确定性，这从单次和各次治疗之间皆可看出，影像过程与治疗计划、治疗计划与首次治疗之间都可引入误差。但剂量分布表示的是某一静态情形，并不反映以上的变化和不确定度。如果不加一定的扩边考虑，在照射过程中将有部分靶区时尔进入、时尔移出治疗束范围，导致明显的肿瘤欠量和正常组织过量。但所需的大扩边又会导致不必要的损伤，必须寻找可接受的折中调节措施。 在 CTV 基础上扩边就引入了治疗计划靶体积（PTV）的概念，但对各种变化、不确定度及其相互作用定量是困难的。近来有了电子射野影像装置（EPI）、呼吸门控出束装置、腹腔压板、呼吸训练、体态管理等措施，可影响选择扩边的宽度，扩边大小应包含在 PTV 中。 为确
22、定扩边大小，考虑“ 内扩边”和“摆位扩边”两种类型是有用的。 2.4.1.1 内扩边（IM）和内靶体积（ ITV） 为补偿治疗时预期的生理运动和相对于内参考点及相应坐标系的 CTV 大小、形状、位置的变化，必须对 CTV 加一扩边，称之为“内扩边” （IM）。它在CTV 周围常是非对称的。可由呼吸、膀胱及胃肠的不同充盈、心脏的跳动、内脏的运动等等引起，一般不易控制。 术语“内靶体积” 是由多位专家建议、表示包括 CTV 和 IM 的靶体积，它是相对于病人坐标系的。 2.4.1.2 摆位扩边（SM） 摆位变化不确定度是相对于外坐标系的，它可随解剖方向、射束几何关系等变化，例如：病人位置的变化；设
23、备的机械不确定性（如机架、准直器、床的下沉等）；剂量不确定性；从 CT、模拟机转换到治疗机的摆位误差；人为的因素；等等。此类因素在各中心之间、同一中心各次间、各设备间都可不同。 应用病人固定系统、质量保证和控制程序、提高影像和治疗人员的技能和经验、应用各种记录和验证系统（适时或非适时的）等，都可有效地改善此误差。 需知，某些情况 IM 可很小（如颅脑肿瘤）；另一些情况 SM 也可很小（如在线修正后的摆位误差和变化）。 2.4.2 计划靶体积（PTV ）的概念 PTV 是用于治疗计划的几何概念，它是为选择合适的射束大小和入射方位、排列，确保处方剂量真正施与 CTV 而定义的。 PTV 的勾画是件
24、需有经验、权衡利弊而合理决策的事，是放射肿瘤学家和放射物理学家共同的责任。 误差分 A（随机误差）、B（系统误差）两类，它们可相互独立或相互作用，在不同部位（如膀胱、前列腺的基底和门顶）、不同时间（如呼吸周期）不同病人也各不相同。 根据临床情况（如病人条件和 CTV 的部位）和所用的技术，PTV 可以很类似于 CTV 的大小（如小的皮肤瘤、垂体瘤等），也可以比 CTV 大得多（如肺肿瘤）。因 PTV 是纯几何概念，它必须相对于基本解剖情况，其范围可超出正常的解剖边界（如临床上无影响的部分骨结构）。选择 PTV 的困难之一是辐射敏感正常组织的存在。如果对选择合适的 PTV 与并发症风险之间的折中
25、结果不满意，则必须把改变原来的射野设计计划作为优化程序的一部分。如果 PTV 与 PRV 重叠，则必须考虑改变处方剂量和分次方式。对于根治性放疗，由于局控率的降低，有时可能需要将治疗目的从根治改为姑息。 2.4.3附加或合并扩边 在选择 PTV 时必须加上或合并各类扩边，必须将漏照 CTV 的危险与因 PTV太大而引起的大并发症危险相平衡。 因扩边的引入是为补偿随机的和系统的不确定度（误差），可采用二次合并近似法处理（详见参考文献 BIPM，1981）。此处理常可提供现实的、可接受的结果，但它的应用有严格的限制条件，须识别情况、误差和误差量（如标准偏差），当前只能用于少数情况。 实际上，PTV
26、 必须由放射肿瘤小组，根据经验、调研决策图、失败危险及并发症等因素，共同讨论勾画。在任何情况下都必须清楚地报告选择扩边所用的方法及其宽度。 尚需注意：勾画 PTV 时不考虑半影，但选择射束的宽度时需考虑之。 2.5 治疗体积 2.5.1 一般概念 由于照射技术的限制，接受处方剂量的体积一般都大于（有时大很多）PTV并常简化为简单的形状，这就引出了治疗体积的概念。 治疗体积是拟选定的最小要达到某一剂量的组织体积，它是由放射肿瘤学小组根据治疗目的而决定的，是有相应剂量等级的等剂量面所包络的体积，报告时应指出为定义治疗体积而选择的等剂量相对值与 ICRU 剂量参考点剂量间的关系。此等剂量也可选为绝对
27、值，如 ICRU 剂量参考点的处方剂量是 60Gy，PTV 可接受的剂量误差为 +7% -5% ，则包络治疗体积的等剂量面的剂量是 57Gy（等于 60Gy 的95%）。 当治疗计划程序、射束安排及其它辐射参数被验证后，治疗体积的勾画就应完成。它是为确保实际治疗体积能达到 PTV 所采取的质量保证程序手段之一。因以下情况，标明治疗体积的大小、形状和相对于 PTV 的位置是很重要的： 评价、解释局部复发的原因（是野内复发还是边缘复发）；评价、解释正常组织并发症的原因（是否在 PTV 的外边、治疗体积之内）。 表 2.1 定义 PTV 时应考虑的因素 - 项目 单次治疗过程中的变化 全过程各次间的
28、变化 - - 随机误差 系统误差 随机误差 系统误差 - CTV 大小的变化 生理过程（循环、 生理过程（循环） 生理过程（如膀 肿瘤回缩或水肿 呼吸、蠕动） 胱、肠胃充盈度） - 患者固定点相 生理过程（循环、 治疗位置变 化生理过程（脏腔 重量减少 对位置的变化 呼吸、蠕动） （俯、仰） 充盈度） - 患者相对于治 患者移动 每日摆位 技术性误差 疗射束的变化 - 表 2.2 对 20 例肺癌患者用荧光记录仪测得正常呼吸时 CTV 相对于一内固定点（椎体）的移动范围（ mm） - 膈左右方向 膈头脚方向 膈前后方向 最大移动 5.0 12.0 5.0 平均移动 2.4 3.9 2.4 标准
29、偏差 1.4 2.6 1.3 - 表 2.3 对各种射束排列治疗体积和照射体积的变化 - 射束排列 PTV（359cm3） 体积比 - 治疗体积 / PTV 照射体积 / PTV - A 开野 2 野对穿 1 4.35 8.56 3 野交叉 1 2.61 11.90 4 野交叉 1 2.61 9.58 弧形野 2.18 9.14 B 多野准直器野 3 野交叉 1 1.74 7.40 4 野交叉 1 1.60 6.38 - 注：此为用 2、3、4 个交叉野和弧形野及用 3、4 个多野准直器野（适形放疗）治疗前列腺癌的例子。 100%剂量取为 ICRU 剂量参考点（射束轴交叉点）。治疗体积是 95
30、%等剂量面所包围，照射体积是 50%等剂量面。当射野数增加时，适形度指数（CI95 ，即治疗体积与 PTV 之比）降低（向 1 靠近）。多叶准直器（MLC）的应用明显地改善了此体积比。 2.5.2 适形度指数（CI）适形度指数CI 是治疗体积与 PTV 的比值。CI 可在治疗计划优化时使用。需强调，定义 CI 时就意味着治疗体积已完全包围 PTV。 2.6 照射体积照射体积（IV）是指接受到与正常组织耐受量相比较显著剂量的组织体积。照射体积与所用的治疗技术有关。当各方向射野数增加时照射体积与治疗体积之比增加，如何优化、折中选择、决策，是放射肿瘤治疗小组的责任。在适形放疗中用MLC 或自制挡块组
31、成适形野，治疗体积和照射体积二者皆可减小。 2.7 风险器官（OR） 2.7.1 风险器官的定义 OR 是对辐射敏感、距 CTV 近、对治疗计划和处方剂量有显著影响的正常组织。当前，我们关于辐射敏感性的知识主要来自临床观察，对正常组织并发症概率（NTCP）的近似模型也有多种，如 FSU（Functional Sub Unit）概念等。 FUS 概念建议：为了评价“体积-分次响应”，可将风险器官组织考虑为“ 串行”（如脊髓）、 “并行”（如肺、肝）或“ 串并行”（如心脏）结构的函数。对 Hodgkin，s 淋巴瘤的斗篷照射的晚期反应可作为例子：剂量相似，但照射（部分）肺（并行组织）的晚期反应比心
32、脏 串（冠脉）、并（心肌组织）混合 小得多。当然，此模型目前还无足够坚实的实验基础，但它可被用于陈述风险器官的“风险度”属于哪种类型。 2.7.2 计划风险器官体积（PRV）像 PTV 与 CTV 的关系及原理一样，ORV（风险器官体积）加上 IM（内扩边）及 SM（摆位扩边）即为计划风险器官体积（ PRV）。与 PTV 一样，报告 PRV 时也需指出在不同方向上 OR 综合扩边的大小。须知，PTV 和 PRV 可以重叠。 2.8 关于记录、报告体积的建议当报告放射治疗时，某些重要的肿瘤学信息必须给出，例如： GTV；CTV；PTV；治疗体积；照射体积；PRV 。其中，PTV 是关键点。PTV
33、 的勾画总是要利用经验、权衡各利弊因素进行决策，这是放射肿瘤学小组的责任。 2.9 利害概率（内容完全与前重复，略） 3. 吸收剂量 3.1 从治疗照射处方到记录和报告处方不是目的，而是为获得好的治疗效果，为利于各中心间准确交换信息。除前述重要项目外，还需以下附加信息：更精确、详细地描述剂量分布，如平均剂量极其标准偏差、剂量 -体积直方图（DVH ）等；精确地描述不同解剖部位的剂量（包括风险器官）。 3.2 ICRU 参考点 ICRU 推荐的按一定规则在 PTV 内选择的剂量参考点谓之“ICRU 参考点” ，其一般选择准则是：该点剂量应与临床有关；该点容易清楚、不含糊地定义；该点的剂量应能精确
34、确定；该点应在剂量梯度不陡的区域。以下位置的点都可作为 ICRU 参考点：PTV 的中心（或中心区）；可能时可选在多野束轴的交点上。在 ICRU 参考点处的剂量即为 ICRU 参考剂量，它是必须被报告的。 3.3 CTV 内剂量的变化肿瘤的控制依赖于 CTV 内的剂量及其变化，但这只能从 PTV 中的剂量变化来估测。PTV 内总是存在一定程度的剂量不均匀性。在某些情况下剂量的变化甚至是所希望的。按已发表的 50 号报告的建议，以下对剂量的基本要求应与报告：ICRU 参考点剂量； PTV 的最大剂量；PTV 的最小剂量。 PTV 和 PRV 是相对于固定解剖结构的固定体积，并可精确地计算其中心剂
35、量、最大剂量、最小剂量和剂量-体积直方图（DVH）。需要时应报告 PTV 和 PRV 的剂量-体积直方图。因 CTV 的空间位置、大小、形状皆可变化，其中心剂量、最大剂量、最小剂量、DVH 皆不能准确确定，而 CTV 的中心剂量、最大剂量、最小剂量最受关注，且其值通常都接近于 PTV 的相应剂量，它可作为 CTV 中心剂量、最大剂量、最小剂量的最佳估测值。因 PTV 是固定体积，可计算其 DVH，PTV 接近边缘的某些部分可能超出体轮廓之外（为展示其平均断面），此时其剂量分布必须单独对这部分按照它完全被平均体表面包围来计算。可能时，GTV 、CTV、ITV 这些信息也应报告。 3.4 剂量评价
36、的三级报告根据不同的临床情况将剂量评价区分为三个级别。自 1993 年 50 号报告颁布以来，某些实验技术已完全成熟并已发展成商用软件和设备，因此，对“三级”的描述必须酌情改变，这些变化已反映在本报告中。一级（Level 1）： 是所有放疗中心对所有病人都应执行的最基本的要求。至少应能利用中心轴深度剂量表和标准等剂量图精确确定 ICRU 参考点剂量，估算PTV 中的最大和最小剂量。二级（ Level 2）： 本级中要求其计划剂量标准和相关信息可在各放疗中心间更全面地交换，可用可靠的病人数据获取工具和（或）条件可靠的现代影像技术（如一系列 CT 和/或 MRI 断层片）确定 GTV、CTV、OR
37、 、PTV、PRV ，可完成计划或体积中的剂量分布计算，如需要可做组织不均匀性修正。必须有全过程中的完整的质量保证程序。三级（Level 3）： 三级包括了那些报告标准尚未建立的新发展的技术。某些现为三级的程序，随着技术、设备和标准的发展及成熟，可变为二级。三级总是代表放疗新技术的发展和最新的临床研究，如生物靶体积等。 无论何级都应报告 ICRU 参考点剂量和 PTV 内最大、最小剂量的最佳估计。 3.5 风险器官（OR）为计算正常组织晚反应的概率，不仅要考虑剂量和分次，还要考虑受照射的风险器官的体积。对每个风险器官，当其部分或全部受到可耐受的剂量照射时，一级（Level）应报告最大剂量。例如
38、，最大脊髓剂量 = 42Gy ，10cm C1C4 ；左肾剂量=21Gy ，全肾。二级和二级以上则要求用剂量体积直方图评价超过耐受剂量的体积。 3.6 病例组的剂量报告 3.6.1 概述本报告第一部分和 29 号、50 号报告只研究了单个病例的报告，对病例组情况则不同。为此，推荐以下规则。 3.6.2 治疗处方的报告（模式）处方体积、给定 PTV 的处方剂量及其分次必须报告。表 3.1 是举例，附录中有病例演示。 表 3.1 一组研究病例的典型的治疗处方（引自 RTOG，Purdy et al 1996） - A前列腺癌剂量升级研究中定义 GTV、CTV 、PTV 的例子 （a）分组定义 GT
39、V 1 组：GTV= 前列腺 2 组：GTV= 前列腺 3 组：GTV= 前列腺+双侧精囊 （b）分组定义 CTV 1 组：CTV 是 GTV（前列腺） 2 组：CTV1 是前列腺+ 双侧精囊 CTV2 是 GTV（前列腺） 3 组：CTV 是 GTV（前列腺+双侧精囊） （c）分组定义 PTV 1 组：PTV 是加有 0.51.0cm 扩边的 CTV 2 组：PTV1 是加有 0.51.0cm 扩边的 CTV1 PTV2 是加有 0.51.0cm 扩边的 CTV2 3 组：PTV 是加有 0.51.0cm 扩边的 CTV BPTV1 和 PTV2的处方剂量举例。剂量升级计划表是 2.0Gy/
40、次，每天治各野，5 次/周。 处方剂量是 PTV 中的 ICRU 参考点剂量，它定义在靶中心或接近靶中心（典型的是射束相交在的等中心点），PTV 的最小剂量不应小于 ICRU 参考点剂量的 93%，最大剂量不应大于 ICRU 参考点剂量的 3%。 不用组织不均匀性校正。 1 组和 3 组： PTV ICRU 参考点剂量 72.0Gy 所报告的剂量应包括 ICRU 参考点剂量、PTV 的最大剂量和最小剂量。 78.0Gy 84.0Gy 2 组： PTV1 PTV2（ boost 补量） 总 PTV2 ICRU 参考点剂量 ICRU 参考点剂量 ICRU 参考点剂量 60Gy + 12Gy = 7
41、2.0Gy 60Gy + 18Gy = 78.0Gy 60Gy + 24Gy = 84.0Gy - 3.6.3 病例组中实际治疗的描述 在临床实践中，相对于 ICRU 参考点的剂量变化小于5% ，5% 8% ，和大于10% 应分别报告。未达到处方剂量的原因应交待清楚。对像生存率、局控率这样的重要结果数据应在全部病人组中进行分析。当报告治疗结果时（如在科学杂志上），建议在等剂量分布图上标示出 CTV、PTV，并以 Gy 为单位给出总剂量。对治疗技术，仅报告野大小和（或）相对于解剖结构的野口边界（如 10cm12cm 的骨盆野）是不够的。 * 附录 （略,其目录是:治疗目的;GTVCTVPTV;处方剂量;射束排列;患者体位;剂量计划; 风险器官;风险器官所接受的剂量;技术;剂量计算;控制性测量;用于报告的剂量处方. ）
