1、1肺栓塞的诊治一、与肺栓塞相关的几个概念( 一)肺栓塞是指由于内源性或外源性的栓子堵塞了肺动脉或其分支，引起肺循环受阻，肺实质血液供应受阻的一组临床病埋生埋综合征。栓子来源：1. 血栓：下肢深静脉血栓、盆腔静脉血栓、孤立的腓肠肌静脉血栓、肾下腔静脉血栓、颈内静脉、锁骨下静脉、右心、中心静脉导管；2.其它：羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、瘤栓等。(二)肺血栓栓塞症(PTE):是由于静脉系统血栓脱落所致；来自下肢深静脉和盆腔静脉的血栓占 80%(50、90%)。 (三)下肢深静脉血栓(DVT)与肺血栓栓塞症有密切关系：50% 的 DVT 伴 PTE，70%的有症状的 PTE 伴 DVT。(四)肺供血
2、： 1.呼吸性细支气管以上山营养血管 一支气管动脉供血；2.呼吸性细支气管以下由肺动脉供血；3.肺静脉逆行供血；4.可直接由外界供氧。肺栓塞后支气管肺泡的通气功能仍保持正常或基本正常，肺组织仍存活，较少引起肺梗死。(五)肺梗塞：栓于阻塞肺血管后肺组织发生缺血坏死。(六)血栓形成的条件;1.血管内膜损伤： 外科妇产科手术、烧伤、外伤。2.血液淤滞(高凝)： 口服避孕药、真性红细胞增多症、肾病综合、癌症患者。3.血流缓慢：长期卧床、肥胖、静脉曲张、充血性心衰、妊娠。二、早期识别肺血栓栓塞症的意义：1. 发病率高：69/100000；美国 3060 万人年； 法国 PTE=AMI；我国据栓塞协作组统
3、计 40 家医院发病较 90 年代增加了近 10 倍， 且呈逐年上升的趋势。2.死亡率高：急性大面积肺栓塞 1 小时内的死亡率为 11% ；总死亡率占第 3 位，居肿溜、心梗之后；美国每年死亡人数超过 10 万人。3.肺血栓栓塞症是可以治疗的：诊治及时、方法正确、92% 以上的病人可以生存或治愈；有资料表明，经治疗的 PTE 比末经治疗者死亡率低 56 倍，规范的治疗会明显减少肺栓塞症的复发率，减少慢性栓塞性肺动脉高压的发生。三、肺血栓栓塞症的病理生理 核心是肺动脉高压1. 肺动脉高压的机理:(1)机械阻塞(2)神经机制：肺动脉内压力感受器机械刺激、化学刺激 肺动脉收缩(3)体液机制：血栓表面
4、活化血小板释放血拴素血管收缩血小板聚集5羟色胺肺血管收缩、舒张血管内皮细胞释放内皮素=机械化学刺激2.低氧血症机理(发生率 85%)未阻塞部位血管扩张、血流增加通气血流比失常=低氧血症肺水肿、萎陷、不张肺 A-V 交通=肺内分流=低氧血症肺气道痉挛、肺水肿、 肺不张萎陷低通气=低氧血症3.肺动脉高压与血管床阻塞的关系(1)20-30%的肺动脉阻塞肺动脉压即可升高;(2)30-40%的肺动脉阻塞肺动脉压大于 30mmHg;2(3)40-50%的肺动脉阻塞肺动脉压大于 40mmHg;(4)50-70%的肺动脉阻塞可导致严重肺动脉高压;(5)85%肺动脉断流可致血压下降猝死。三、肺血栓栓塞症的临床类
5、型1.急性肺心病2.出血性肺梗死、肺不张3.难以解释的呼吸困难4.慢性反复发作肺栓塞、肺动脉高压（慢性血拴拴塞性肺动脉高压 CTEPH）四、肺栓塞早期识别的万法(一)PTE 临床表现：1、症状：决定于栓子大小、数量和基础心肺功能；较小的肺栓塞可仅有短暂而轻微的呼吸困难，大面积肺栓塞可突然死亡。(1)呼吸困难、气短：80-90% ，尤其在活动后加重，伴烦燥、 惊恐甚至濒死感。(2)胸痛：40-70% ，可呈胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛；(3)咯血：20-50% ，常见少量咯血、大咯血少见；呼吸困难、胸痛、咯血肺梗死三联征、出现者不足 30% 。（4）晕厥 ：20% ，可为唯一或首发症状；（20%的晕
6、厥可为严重心肺疾病引起，80为血管神经源性晕厥 ）(5)咳嗽：20-37% ；可达 50% ；(6)心悸、发热等。2.体征：(1)呼吸系统体征：显著特征为呼吸困难，可有持续性紫绀、 肺部哮鸣音和或湿罗音、偶在肺野有血管杂音，合并肺不张或胸膜炎时有胸膜摩擦音肺实变， 胸腔积液相应体征；(2)循坏系统：心动过速；低血压或休克；颈静脉充盈或异常搏动；右心室抬举性搏动、奔马律、肺动脉瓣第二音亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音等急性右心功能不全体征； （3）深静脉血栓体征：30-50% ，疼痛和压痛、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重；半数或以上病人可无自觉症状和明显体征。(二)辅助检查1.有创检查：肺动
7、脉造影，分为普通肺动脉造影(CPA)和数字减影肺动脉造影(DSA)。金标准(l)CPA 的临床应用评价：CPA 可显示肺动脉及分支的全貌，可直接显示动脉内充盈缺损，充盈排空延迟或肺内无血流灌注的截断征象，敏感受性 98% 特异性 95%98%。缺憾：致残率 1% ，死亡率 0.010.5% ;病情危急状态时不能实施；亚肺段以下的肺栓塞很难作出判断。禁忌症：碘过敏，肾功能衰竭，左束支传导阻滞，严重充血性心力哀蝎 严重血小饭减少症，严重是肺动 脉高压者。2.无创检查（1）血气分析：肺动脉堵塞 1520 以上即可出现低碳酸血症低氧血症，P（Aa）02 增大、大于 515 mmHg。 。(2)心电图：
8、可能正常、也可能出现异常：SI0.lmv ；SIQIII TIII T（出现率 10%） ；V lV 5R S 波挫折粗顿；T 波倒置；S T 下降；肺性 P 波；电轴右偏；完全性右束支传导阻滞 。3(3)胸部 X 线：直接征象为浸润影和线状肺不张；间接征象有肺纹理减少、肺动脉增宽、右心室扩大、肺动脉高压征。 (4)超声心动图 ：可直接间接显示 PE 征象，可显示位于肺动脉或分叉部及左右肺动脉干内的大块栓塞；可显示继发的右心室，右心房增大；评价肺动脉压力。 （5）血液生化检查：血浆 D二聚体，ELISA 法0.5mgL。血浆 D二聚体是体内血栓形成和纤溶反应的标志，排除诊断的灵敏性达 90%以
9、上，特异性仅 40%。阳性仅提示高凝状态，需排除肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心梗等。(6)核素肺灌注及通气扫苗:是无创诊断技术中最重要的万法，此方法对肺栓塞的诊断有独到之处，己经成为不可缺少的常规检查。随着临床经验的不断成熟，诊断的灵敏度、特异性和准确性不断提高。本法无创、安全、可靠，是主要确诊方法之一。但肺通气灌注显像受影响的因素较多，任何引起肺血流受损的因素均可造成局部血流降低而表现为灌注缺损，因而特异性较低，应与慢阻肺(COPD)， 占位病变，全身疾患累及肺动脉等症鉴别 。A.肺灌注显象的原理：静脉注射大于肺毛细血管直径的放射性蛋白颗粒，其随血流进入右心系统，与肺动脉血混合均匀，一过
10、性暂时嵌顿在部分肺毛细血管前小动脉和毛细血管内，由于嵌顿的肺毛细血管量与肺灌注血流量成正比，因此，对肺内的放射性分布进行显像，即可显示肺各部位的血流灌注量，从而判断肺血流分布状况和受损情况。肺灌注扫苗正常基本可排除肺血栓栓塞症，肺栓塞时肺内放射性分布呈肺叶、肺段、亚肺段或斑片状稀疏或缺损。B.肺通气显像的原理：将放射性气溶胶通过口鼻吸入气道和肺泡内，沉积在终末细支气管和肺泡内，用放射性显像装置在体外探测双肺内放射性分布。由于放射性气溶胶在肺内分布与局部肺通气量成正比，因此，可估价肺的通气功能，了解气道的通畅性以及肺泡与气体的交换功能。肺动脉栓塞病变导致局部肺血流灌注受损，但局部缺少肺动脉血流灌
11、注的肺组织依靠营养血管一 一支气管动脉供血，组织仍然存活，其支气管、肺泡的通气功能仍可保持正常或基本正常，此时肺灌注显像异常、肺通气显像正常，这种灌注与通气影像不匹配的特征是 PE 的典型征象。（7）CT 血管成像：可直接显示半月型环形充盈缺损、完全梗塞、轨道征，间接显示主肺 A、左右肺 A 扩张，血管断面细小、缺支( 中心肺动脉扩张，远端 A 减少或消失) ，是常用 手段，但对亚段肺栓塞诊断敏感性仅 13%。(8)磁来振血管成像：部份亚肺段栓塞可显示。(9)下胶静脉造影：是无创，灵敏的诊断方法，其可清晰显示下肢深浅静脉和髂静脉的大体解剖形态，并可淮确显示下肢静脉血液动力学变化，可以帮助确定栓
12、子来源，是病因诊断中一项非常重要的检查。(三)诊断策略1.疑诊检查(1)血气分析：阳性率 80% ，可评估病情、排除阻塞性肺病，正常不能排除本病。(2)心电图：阳性率 70%，在 24 小时内出现、动态观察意义较大；正常不能排除本病。（3X 线平片：异常率 80% ，正常不能排除本病 。(4)超声心动图：是检查右心室负荷增加酌快速、敏感、实用的方法。(5)血浆 D 一二聚体：排外诊断意义较大 。2.确诊检查4(1)肺动脉造影；(2)CT 血管成像；(3)放射性核素肺显像;(4)磁共振血管成像；(5) 心脏超声检查。3.病因检查：一方面查明栓子来源（下肢静脉造影） ，另一方面找出形成血栓的病因。
13、肺栓塞和肺梗死的易患因素：1，年龄因素尸检资料表明, PE 的发生年龄多在 5065 岁,儿童患病率约为 3 %，而 60 岁以上可达 20 %，90 %致死性 PE 发生在 50 岁以上，在女性 2039 岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高 10 倍,故 PE 之发生率相对增高。2，活动减少因下肢骨折，瘫痪，重症心肺疾病，手术等原因,致使长期不适当的卧床 ,或健康人平时肢体活动减少,降低了静脉血流的驱动力,导致血流淤滞, 深静脉血栓形成。3，静脉曲张和血栓性静脉炎肺动脉造影和肺灌注扫描显示,约 51 %71 %的下肢深静脉血栓形成者可能合并PE，因静脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者,由于各种
14、原因, 一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多,栓子脱落而发生 PE。4，心肺疾病25 %50 %的 PE 患者有心肺疾病,特别是心房颤动伴心衰的患者最易发生，据阜外医院 900 余例心脏病尸检发现, 合并 PE 者占 11 %，其中尤以 风湿性心脏病，心肌病，慢阻肺合并肺心病者为多。5，创伤15 %的创伤患者并发 PE ,其中胫骨，骨盆，脊柱骨折常易发生 PE(由于骨髓中的脂肪滴形成栓子) ;此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发 PE ,可能因为受伤组织释放某些物质损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。6，肿瘤许多肿瘤如胰腺癌，肺癌，结肠癌，胃癌，骨肉瘤等均可合并 PE，肿瘤患者 PE 发
15、生率增高的原因可能是肿瘤细胞本身可以作为栓子,另外肿瘤患者的凝血机制常异常。7，妊娠和避孕药孕妇之血栓栓塞病较同龄未孕妇女高 7 倍，服用避孕药妇女静脉血栓形成之发生率比不服药者高 47 倍，近报道静脉输注雌激素者亦可诱发 PE2 。8，其它原因肥胖，某些血液病(如红细胞增多症，镰状细胞病 ) ，糖尿病，肺包囊虫病等。五、肺栓塞早期识别要点（一）临床预测：对高危人群提高警惕、密切监测与重视基础检查。5加拿大 weIls 评分临床评分 临床预测DVT 的症状体征 3 分PE 可能性较其它病可能性大 3 分心率=1OObpm 1.5 分4 周内制动或手术 1.5 分曾有 PE 或 DVT l.5
16、分咯血 1 分癌症 1 分或=2 分工 PE 低度可能26 分 PE 中度可能或=6 分 PE 高度可能日 内 瓦 WicKi 评分临床评分 临床预测65 岁 1 分曾患 DVTPE 3 分一周前手术下肢骨折 2 分癌活动期 2 分单侧下肢痛 3 分咯血 2 分心率 7594bpm 3 分心率95bPm 5 分下肢触痛或水肿 4 分 03 分 PE 低度可能（可能性 8%）410 分 PE 中度可能(28%)或=11 分 PE 高度可能(74%)发生血栓的危险度分级DVT 发生率 % PE 发生率%危险水平腓肠肌 近端 临床 致死性低度危险40 岁，无危险因素的小手术患者2 0.4 0.2 0
17、.01中度危险4060 岁，无危险因素的手术，有其它危急因素的小手术患者1020 24 12 0.10.4高度危急60 岁或 4060 岁但合并危险因素（VTE 史，肿瘤，凝血因子病变）的外科手术患者2040 48 24 0.40.16极高度危险有多重危险因素的外科手术患者（40 岁，肿瘤，VTE 史） ，髋或膝关节置换术，髋部骨折，严重创伤，脊柱损伤4080 1020 410 0.25(一) 重视有意义和先兆表现: 1 突发呼吸困难，包括胸闷、气憋、卧床数日后下地时呼吸困难；2.突发下肢肿胀；3 出现胸膜性胸痛；4.晕撅。(二)利用症状组合表现：1.呼吸困难胸痛及 DVT；2.胸膜性胸痛、咯
18、血、发热；3.循环虚脱症状(心悸、晕撅、低血压或休克，意识障碍 )说明巨大 PTE。六、预防措施1.不同危险度患者的预防(1)低危患者：包括内科无活动障碍、住院时间短的患者，以及外科手术时间(30 分钟、可以活动，无其它危险因素的患者，无需特殊预防治疗、多下床活动即可。（2）中危患者：内科卧床或病重、以及外科大型普外手术、泌尿及妇科手术者，可供选择的抗凝药物有 LDH(低剂量肝素 )、LMWH（低分子肝素） ，高出血危险性可采用 IPC(间断充气腿部压迫法)，治疗开始越快越好。(3)高危患者：包括接受大型骨科手术，如 THR、TKA、HFS 等手术，可供选择的抗凝药物有 LDMWH、VKA (
19、华法林)，术后即可开始治疗，抗凝时间应大于 10 天(24 周)。2.癌症患者血栓预防：包括外科手术的癌症病人、以及因急性疾病卧床的癌症住院患者，根根据评估结果选择预防方法，对于长期深静脉置管的癌症病人无需常规预防。3.内科患者的预防：包括住院的急性重症患者、有充血性心力衰竭或严重呼吸系统疾病的患者，以及卧床且伴有一种或多种危险因素(癌症、既往 VIT 史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病等)，可选择 LDH、LMWH 预防。4.长途旅行 DVT 预防：飞行时间超过 6 小时、无论有无 DVT 危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物、脱水、并且经常进行排肠肌伸缩：有 DVT 危险者应该考虑
20、分级加压袜或行程前应用一剂 LMWH。不建议应用阿司匹林作为旅行相关 DVT 的预防。七、APE 的治疗：治疗目的：缩小或消除血栓，缓解心肺功能紊乱，防止复发。主要治疗万法：手术治疗（1924 年） ；抗凝治疗（1960 年） ；溶栓治疗(1968 年) ；介入治疗(1971 年) 。2 小时溶栓加序贯抗凝(6 月或终身) 治疗是目前救治 APE 最佳万案之一。(一)溶栓治疗：可迅速溶解血栓、恢复再灌注。出血发生率为 330%，颅内出血为 1.21.6% 。1.溶栓禁忌症(1 绝对禁忌：活动性胃肠出血；2 月内的颅内出血；颅或脊柱手术。(2 相对禁忌主要指征：10 天内的外科大手术；分娩；10
21、 天内胃肠道出血；15 天内严重创伤；不能压迫的血管穿刺；血压=200/1OOmmHg。次要指征：细菌性心内膜炎；血小板100lO*g/L;严重肝肾功能不全；妊娠；糖尿病出血性视网膜病变。72.溶栓适应症:(1 大面积肺栓塞：肺栓塞堵塞累计 2 个或 2 个以上肺叶动脉；伴有休克和或血流动力学不稳者主张溶栓。(2 大多数禁忌症对大面积 APE 只是相对的；(3 对血压正常、右心室功能不全的次大面积：血液动力学大致正常、但超声显示右心室运动功能减弱或临床上出现石心功能不全表现者溶栓尚有争议;(4 对无石心超负荷表现的小面积：血流动力学稳定者不主张溶栓。3.ACCP 建议（200 年）（1）对大多
22、数 PTE 患者不推荐全身溶栓（证据级 1A）（2）血液动力学不稳定者建议全身溶栓（2B）（3）不建议使用经导管局部溶栓（1C）4.溶栓药物;按来源 A(1 内源性纤溶酶原激活剂：体内 C 合成的，如 UK，有抗原性。（2 外源性纤溶酶原激活剂：体外微生物制剂获得，如 SK，有抗原性。基因重组的无抗原性。按作用 B（1 特异性纤溶酶原激活剂：对血拴中的纤维蛋白有亮度和力选择性，对血中心的其它纤溶酶原无作用，如 YtpA(2 非特异性纤溶酶原激活剂：直接激活纤溶酶原，对血中心其它纤溶酶原，如因子 5.8 也有作用，如 UK。4.溶栓方案：2 小时溶栓加序贯抗疗法 rt-PA: lOmg 静注后，
23、2h 内静滴 40 一 90mg; UK：2 万 U/kg 加入 0.9g%NSl00 中静滴 2h;肝素：500 一 1000U/h(APTT 监测);LMWH ：0.3 一 0.6m1 皮下注射 Q l2h，5 一 7 天。华法林：停用肝素前 3 天开始用，510mg/D ，高龄、衰弱心衰、肝衰者5mg/D ；服药后 2 一 3 天开始监测 P T （INR） ，治疗剂量稳定后 4 周或 2 月，甚至 3 月监测一次，使 INR 维持在 23。5.溶栓治疗时间窗：一般 14 天，可达 30 天。(二 )抗凝治疗1.抗凝药物:(1)间接凝血酶抑制剂肝素(UFH)：以抑制活化 X 因于为主：起
24、效迅速，作用强大，持续静滴 24 小时不能达到稳态血浓度，需作 APTT 监测；副作用：出血，肝素诱导的血小板减少症，骨质疏松，可影响脂质代谢。低分于肝素(LMWH)：生物利用度高、半衰期长(3 6 小时)，起效慢；对血小板影响小，出血副作用轻；皮下注射易吸收，勿需监测；对大面积急性 PTE 不如 UFH。肾衰者不宜用，对肝素有拮抗作用的鱼糖蛋白对 LMWH 的作用不确定。（2）维生素 K 拮抗剂华法林（双香豆和类）可阻止维生素 K 依赖的部分凝血因子化而发挥抗凝作用；口服，每日一次，作用时间长起效慢(3648 小时)；血药浓度不易控制，易受药物、食物相互作用；妊娠前 3 月和后 6 周有致崎
25、作用目发流中（仅适应于血小板减少，肝素诱导的血小板减少）（3）凝血酶抑制剂：重组水蛭素。（4）Xa 因子抑制磺达肝癸钠8机理：是一种合成的活性 X 因于抑制剂，只有 5 个糖单位，能与抗凝血酶结合使其活性增强，灭活凝血因子 X；另磺达肝癸钠能循环利用，再次与其他抗凝血酶结合发挥作用。特点：用药万便，无需调整剂量和监测，对所有适应症就一个剂量 2.5mg，qd；出血发生率明显低于 LMWH；对于 ACS(急性冠脉综合征)效果好于肝素类；对于 VTE 效果是 LMWH 的 2 倍。2.抗凝治疗适应症：有溶栓禁忌的非大面积 PE；溶栓后的续惯抗凝治疗。3.抗凝治疗禁忌症：活动性出血，凝血机制障碍，严
26、重肝肾功能不全，近期内手术史，亚急性细菌性心内膜炎，动脉瘤，恶性高血压，2 月内出血性脑病。4.ACCP 建议：(1)急性非大面积推荐 LMWH 优于 UFH(lA)；(2)临床高度怀疑者、等待检查结果时选 LMWH(lC)；(3)严重肝肾功能不全者 UFH 优于 LMWH(2C)。5.肝素治疗注意事项：(1)依据体重持续 24 小时静脉滴注疗法优刊间歇疗法；负荷量 80ukg，维持量18ukghQ6h 测 APTT 一次调态剂量。(2)APTT 监测正常对照 1.52.5 倍； (3)早达标、早稳态极为重要。6.华法林疗程：一般 3 一 6 个月；发生两次以上 PTE 首发伴 Ca，血栓形成
27、因素大于 2个以上者，推荐无限期使用。 (三)并发症的预防与处理 ，1.小量出血：体表局部压迫；纱布、油纱填塞；2.中量出血：密切观察，必要时停止溶栓；3.大量出血：停止溶栓，应用 6氨基乙酸、止血芳酸，重者输新鲜全血或纤维蛋白原;4.UFH 所致者用鱼精蛋白括抗剂 50 毫克+0.9g%NS20 毫升静注可中和肝素 500 单位，或输新鲜全血。5.华法林所致出血，轻者减量、或暂停数天、或口服维生素 K11020 毫克；重者给维生素 K110 毫克静注，必要时可重复；6.脑出血者相应处理。八、预后及转归1.80%血栓可自溶、血管再通；自溶需 23 周或 30 天；2.15%发生移位肌化，其中
28、10%发生肺梗死 5%发生肺动脉高压；3.5%患者死亡;4.早期报道：非致俞性急性肺血栓栓塞症中大约有 0.10.5%发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)，发病 3 月以上称为慢性；急性 PTE 未能及时诊治、病程迁延、溶栓治疗无效、多发的反复的哑型肺小血栓导致压力升高等因素均易导致 CTEPH 的发展；5.高水平的肺动脉平均压和总阻力与高死亡率密切相关，严重肺动脉高压患者比轻度患者手术死亡率高 6 倍；肺动脉平均压力大于 30mmHg 时是预后恶劣和病情迅速进展的最强预测 因子，5 年生存率约为 30 % ；大于 50mmHg 时 5 年生存率仅为 10%。 部分溶栓药物名称 缩写 来源 t12(分钟) 作用特点 副反应链激酶 SK 链球菌 430 非特异外源过敏出血重组链激酶 rSK 基因合成 15 非特异外 过敏出血9源尿激酶 UK 人尿或人胚肾 C15 非特异外源出血重组组织型纤溶酶源激活剂rtPA 基因重组 510 非特异内源出血
