1、 1.上消化道出血患者的风险评估方法 消化道出血病情急、变化快，严重者危及生命，应采取积极措施进行抗休克、迅速补充血容量。故应当对患者进行病情评估，并根据评估结果对患者实施不同的治疗。目前临床常用 Rockall和 Blatchford 评分系统。 病情严重程度分级 一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将 UGIB分为轻度、中度及重度。年龄 65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血风险增高。无肝肾疾患的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶 升高者，病死率增高。 Rockall评分系统分级 Rockall评分系统 07分是目前临床广泛使用的评分依据，又称为临床评分，用于预测 UG
2、IB住院患者的再出血风险和死亡风险。该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象 5项指标将患者分为高危中危或低危人群，积分 5分者为高危，34 分为中危， 02分为低危。详见表 1。 Blatchford评分系统分级 包含了临床数据和实验室检查信息，用于判定需要干预的方式（输血、内镜或外科手术治疗）及死亡风险。当 Blatchford 评分为 0时，患者不需要入院行输血、内镜或手术治疗。积分 6分为中高危， 6 分为低危。详见表 2。 Stanley等于 2009年在柳叶刀发表的一篇多中心前瞻性研究，选取了 123例Blatchford 评分为 0的患者，有 84人未入院治
3、疗，其中 23人在门诊接受了内镜检查，全部未发现溃疡、静脉曲张或肿瘤，也未采取任何特殊治疗，对其余患者随访 6个月后，也未出现患者因上消化道出血而再入院。 2.上消化道出血患者的内镜治疗 内镜的时机 对于大多数 UGIB都应在 24h内行内镜治疗，但是对高危和低危 患者则推荐不同。对血流动力学稳定，无严重多病共存的低危患者是否早期胃镜检查有不同意见。源于一项随机对照试验（ randomizedcontroltrial， RCT），研究观察了 110例患者，对比 2h内和 48h内行胃镜者的预后，结果显示其在出血、外科手术及死亡率上无明显差别。另一项 RCT比较了 93例在 6h 与 48h内行
4、胃镜，得出同样结果，但是早期胃镜检查，能明显缩短住院时间和减少住院费用。而前面提到 Blatchford 评分为 0者，不行内镜治疗对患者预后无影响，因此总体而言，对低危患者早期胃镜检查并不重要。而对高危 患者，最近一项观察性研究发现，高危患者（ Blatchford 评分 12）， 12h后行胃镜检查，患者术后死亡率为 44%，若早期胃镜检查患者术后死亡率则为 0%，显然 l2 h后的胃镜检查患者死亡率明显高于早期胃镜检查者。 内镜前药物治疗 内镜前使用促动力药物可促进胃内积血排空，对疑有胃内积血者可使内镜下镜像更清晰，有助于提高诊断率，且显著降低内镜重查率。而促动力药物对住院日数及手术率则
5、无影响 。 一项综合了 6 项 RCTs的荟萃分析，共纳入 2223 例患者，结果显示内镜前质子泵抑制剂（ PPIs）治疗组与对照组的死亡率、再出血率及手术率无明显差别。但内镜前 PPIs治疗显著降低内镜治疗者的镜下高危征象及需要在内镜下治疗的比例。 另一项发表在新英格兰杂志的高质量研究也得出了相似结果，该研究是唯一在内镜实施前，采用大剂量弹九式注射 PPIs，继之持续静脉维持的治疗方法。基于该证据，对于那些延迟内镜或不能及时完成内镜检查者可以考虑预先使用 PPIs。然而也不能因此就取消或过度推迟内镜检查。 内镜下治疗 当内镜检查发现溃疡出血时，可根据 溃疡基底特征判断患者发生再出血风险，凡基
6、底有血凝块、血管显露者更易于再出血，因此，内镜下根据出血性病变可以采用 Forrest分级。详见表 3。 一般 80%的消化性溃疡出血会自行停止，发生再出血或持续出血的患者病死率较高，所以应当对易于发生再出血和持续出血的患者进行内镜下治疗。一项 Meta分析显示，活动性出血（包括喷射样出血和活动性渗血）及血管显露者应当行内镜下治疗；对基底洁净和黑色基底的病变不应行内镜治疗，但是对于 b级，即表现为附着血凝块病变是否行内镜治疗尚存争议。两项来自美国的研究显示，对附有血凝块的病变行内镜治疗后，再出血率明显低于仅行药物治疗者（ 3% vs 35%）。而另一项 Meta分析显示，内镜治疗后再出血率无明
7、显差异。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血 3种。药物注射可选用 l： l0000 肾上腺素盐水或高渗钠 -肾上腺素溶液（ HSE），其优点为方法简便易行； 热凝止血包括高频电凝、氖离子凝固术（ APC）、热探头及微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。新指南禁止单独注射肾上腺素，因为证据表明使用热凝止血效果明显好于单独注射肾上腺素；如要使用药物，则需联合一种热凝或机械止血方法，这样可以提高热凝或机械止血的效果。 内镜后药物治疗 高级别证据推荐高危患者（即喷射性出血、活动性渗血、血管显露
8、或附着血凝块）成功行内镜治疗后，可以大剂量使用 PPIs（静脉 弹九式注射 80 mg，继之 8mg/h静脉滴注维持 72h）降低再出血率及死亡率。最近一项对患者内镜治疗后用以上方法与安慰剂对照的研究，亚组分析显示，对活动性渗血者即使仅用安慰剂，患者再出血率也低（ 4.9%），提示对于活动性渗血患者也许不需要使用大剂量 PPIs进行内镜后维持治疗。 再次内镜 内镜后 24h内无需常规复查内镜，对于那些临床证实再出血患者可以再次行内镜下止血，对部分患者可以考虑手术或介入治疗最近一项病例回顾性分析研究显示，对内镜和药物治疗失败的患者，行动脉栓塞治疗成功率 可达 90%以上，栓塞治疗成功后的再出血率为33%。（参考文献略）
