1、 1 临床医学概论 第一章，症状学 一 、发热 ：临床上常见的热型 ： 1、 稽留热 ：体温恒定地维持在 39-40C 左右，一天之内波动范围不超过 1C，且持续时间长可延续多日不退，多见于伤寒、大叶性肺炎等。 2、 弛张热 ：一般为39C 以上高热，一日间的体温波动范围超过2C，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。 3、 间歇热 ：体温急骤上升达 39C 以上，持续数小时或更长，然后下降至正常。经数小时或数日的间歇又再次升高，如此反复发作，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 4、 波浪热 ：体温逐渐上升，达高峰后又逐渐下降，下降至一定程度后又逐 渐上升，如此反复，温度曲线是波浪型，见于
2、布氏杆菌病等。 5、 回归热 ：高热持续一定时间后退热，高热又再次出现，如此反复数次，见于回归热、淋巴瘤、周期热等。 6、 不规则热 ：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管炎、渗出性胸膜炎等。 二、水肿的原因 ： 1、 钠和水的潴留； 2、毛细血管滤过压升高；3、毛细血管通透性增高； 4、血浆胶体渗透压降低； 5、淋巴循环受阻。 三、咯血与呕血的鉴别 四、呼吸困难的类型 ：呼气型、 吸气型 、混合型 夜间阵发性呼吸 困难（ PND）：病人入睡后1-2h 因阵性憋气或呼吸困难而惊醒。 第二部分、内科常见疾病： 一、呼吸系统疾病 ： 1、 慢性支气管炎（简称慢支） ：是指感染或非
3、感染因素引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 病因 ：外因：吸烟、感染、理化因素（烟雾、粉尘、大气污染）、过敏因素、气候变化；内因：呼吸道局部防御及免疫功能降低、自主神经功能失调。 临床表现：症状 ：咳嗽、咳痰或伴喘息、慢性或反复发作。 体征 ：急性发作期可于肺部闻及散在干、湿 啰音，呼吸音粗糙。 临床分型：单纯型和喘息型。单纯型主要表现为咳嗽、 咳痰；喘息型除咳嗽咳痰外，尚有喘息和哮鸣音。 分期 ：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期 。 诊断依据： 慢性、反复发作咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续 3 个月，并连续 2 年或以上者； 除外其他心、肺疾病（如肺结核、肺尘埃沉
4、着症、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌和心功能不全等），可作出诊断；（ 3）如每年发病持续不足 3 个月，而且明确的客观检查依据（如 X 线、呼吸功能等）亦可诊断。 2、阻塞性肺气肿 ：指终末细支气管远端（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气腔壁破坏的病理状态。 临 床表现：症状：逐渐加重的呼吸困难。最初常在活动时气促；随着病情发展，在静息时亦感气促。严重时可出现低氧血症、高碳酸血症的症状。 体征 ：早期体征不明显。随着病情加重，视诊可见桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱；触诊语颤减弱；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肺下界和肝浊音界下降；听诊呼吸音减弱、
5、呼气延长、心音遥远，感染时两肺底可闻及干、湿啰音。 并发症 ： 自发性气胸肺部急性感染慢性肺源性心脏病呼吸衰竭。 辅助检查 ： X 线检查；呼吸功能检查： 残气量 /肺总量（ RV/TLC） 40%，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义 。 3、慢性肺源性心脏病（简称 肺心病 ） ：指由肺、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高、肺动脉高压和右心室肥大，有 /无右心衰竭的心脏病。 发病机制：肺动脉高压、心脏病变。 肺动脉高压形成机制 ： 肺血管阻力增加的 功能因素 ：缺氧可通过影响体液中枢、缩血管物质的浓度及直接使肺血管平滑肌痉挛引起肺血管咯血 呕血 定义 咯出从肺或气管支气管系统出来的血或带血的
6、分泌物 上消化道出血经口腔呕出 ,出血部位多见于食管、胃及十二指肠。 病因 肺结核、支气管扩张、肺癌、 肺炎、肺脓肿、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 咯出血的颜色 鲜红 暗红色、棕色、有时为鲜红色 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无、若咽下血液量较多时可有 有、可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日 出血后痰的性状 常有血痰数日 无痰 2 阻力增加。酸中毒时，可增加肺血管对缺氧的收缩反应。 肺血管阻力增加的 解剖因素 ： 肺泡内压力增高
7、可使肺毛细血管受压，血管床减少；血管腔狭窄、闭塞；肺泡壁破裂致毛细血管毁损；慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高刺激 管壁增生，肺血管重构、硬化，血流阻力增加。 血容量增多和黏稠度增加： 慢性缺氧使骨髓造血功能增加，代偿性红细胞增多，血黏稠度明显增加，血流阻力随之增高。缺氧可使肾小动脉收缩及醛固酮分泌增加，导致水、钠潴留，血容量增多，使肺动脉压升高。 临床表现 ：肺心病的主要表现是逐渐出现的肺、心功能不全。根据有无肺、心功能衰竭，将其分为两期。 （ 1） 、肺、心功能代偿期（包括缓解期）症状：主要为原发病症状如慢支并肺气肺者，有咳嗽、咳痰等。进一步发展出现心悸、气促，活动后更加明显。体征：主要有
8、：肺气肿体征；肺动脉高压的体征如肺动脉 瓣区第二音亢进；右心室肥大的体征如剑突下有明显心脏搏动，三尖瓣区闻及收缩期杂音等。 （ 2） 肺、心功能 失代偿期 （ 急性加重期 ）肺组织严重损害引起缺氧、 CO2 潴留，可导致呼吸衰竭或心力衰竭为主或二者兼有的临床表现。 诊断 ：凡有慢支、肺气肿、肺、胸或肺血管慢性疾病史，一旦发现肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，结合前述的 X 线胸片、心电图、超声心动图等检查，同时排除其他心脏病，可作出诊断。 4、呼吸衰竭（简称呼衰 ） ：是指各种原因引起的肺通气和 /或换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）CO2潴留，引起一系
9、列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 呼衰分型：根据血气分析的变化，将呼衰分为两型： 1、 I 型呼衰：paO26.67kPa。 临床表现 ：除原发疾病症状外，主要是缺氧或二氧化碳潴留所致的各脏器功能和代谢紊乱的表现：呼吸困难、发绀、神经精神症状、心血管系统症状、消化、泌尿血液系统症状 治疗原则 ：通畅气道、合理氧疗、增加通气量，减少 CO2 潴留、合理应用呼吸兴奋剂和机械通气、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱、 抗感染治疗、合并症防治、营养支持。 5、支气管哮喘 ： 临床表现： 典型的支气管哮喘大多数有 季节性 ，日轻夜重，常常与吸入外源性过敏原在关，具有“ 三性 ”即喘息症状的 反复发作性 ，（
10、 时间性 ）发病时肺部哮鸣音的 弥漫性和气流阻塞的 可逆性 ；发作时的症状和体征可以自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解。 典型症状 ：反复发作性呼吸困难，喘息、胸闷、咳嗽、严重者强迫坐位或端坐呼吸。 诊断：典型的支气管哮喘根据“三性”不难作出诊断。对于不典型病例应借助于支气管激发试验或支气管舒张试验。 6、 肺炎 ：是指肺实质的炎症，多种感染性和非感染性因素均可 引起肺炎。在各种常见致死病在中居第五位，老年人和机体免疫功能低下者并发肺炎时，病死率更高。 分类 ：按 解剖学 分类：大叶性肺炎（又称肺泡性肺炎）、小叶性肺炎（又称支气管肺炎）、间质性肺炎。 按 感染场所 分类：院外获得性肺炎、院内获得
11、性肺炎。 按 病因 分类：非感染性肺炎、感染性肺炎（细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎、其他病原体引起的肺炎如立克次体寄生虫等引起的肺炎） 肺炎球菌肺炎 临床表现 ： A、 症状 ： （ 1）前驱症状：约半数病例发病前有上呼吸道感染的症状。 （ 2）典型临床表现： 起病急骤：可在数小时内突然起病；寒战高热：可出现寒战，体温可高达 39-40C ，呈稽留热； 咳嗽、胸痛：咳嗽伴患侧胸痛，深呼吸时加重；铁锈钯痰。 （ 3）不典型临床表现：可有上腹或下腹痛，或恶心、呕吐、腹泻等而导致误诊。 （ 4）休克型肺炎：除上述表现外，有感染性休克和微循环障碍的征象。 B、 体征 ：患者多呈急生病容
12、，口角和鼻周可出疱疹；早期肺部体征仅表现为胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊、呼吸音减低，有时可闻及胸膜摩擦音；肺实变时叩诊呈浊音、语颤增强，可闻及支气管呼吸音；消散期可闻及湿啰音。 C、 并发症 ：少见，有感染性休克、心肌 炎、胸膜炎、脓胸等。 治疗原则： 1、抗菌药物治疗：青霉素为首选药物。轻症患者可肌肉注射；若较重，则静脉滴注 1000 万 -3000 万 U/d；青霉素过敏的患者，可用红霉素 2g/d 口服，或者 1.5g/d 静脉滴注。抗菌 药 物 疗 程 一 般 为5-7d。 7、 肺结核 ： 临床表现 ：可分为全身和呼吸系统两方面 A、 全身表现：主要为毒性症状。起病缓慢，病程较长，
13、有低热、食欲不振、盗汗等。多数患者无明显症状，经 X线检查始被发现。 B、 呼吸系统表现： （ 1） 咳嗽、咳痰；（ 2）3 咯血；（ 3）胸痛；（ 4）呼吸困难；（ 5）体征：病变范围小或位于肺组织深部可无 异常体征。若病变范围大，可出现相应部位体征。继发性肺结核好发于上叶尖后段或下叶背段，帮锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，较有诊断意义。 C、并发症：可导致自发性气胸、脓气胸、肺源性心脏病、支气管扩张及并发脑膜、泌尿生殖道和骨结核等。 结核分类 ：我国于 1998年对原来肺结核分类方法（ 1978 年）进行了修改。结核病可分为： （ 1）原发型肺结核（ I型）包括原发综合征及胸
14、内淋巴结结核。 （ 2）血行播散型肺结核（ II 型） （ 3）继发型肺结核（ III型） （ 4）结核性胸膜炎（ IV型）有结核性干性胸膜炎、结核 性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 （ 5）其他肺结核（ V 型）如骨结核、结核性脑膜炎、肠结核等。 二、循环系统 1、 心力衰竭 ： 各种心脏疾病导致的心功能不全。 基本病因 ：（ 1）原发性心肌损害，如心肌梗死、心肌炎、扩张型心肌病、糖尿病性心肌病、维生素 B1 缺乏或结缔组织疾病所致心肌损害等。（ 2）心室负荷过重，包括：压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。容量负荷（前负荷）过重：见于瓣膜反流性疾病：如二
15、尖瓣关闭不全等；心内外分流性疾病；房间隔缺损、动脉导管未闭等；血容量增多：甲状腺功能 亢进、慢性贫血、动静脉瘘等。 诱因 ：感染、心律失常、过度劳累和情绪激动、循环血容量增加或锐减、其他（合并甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞、水电解质紊乱、药物治疗不当等） 心功能分级：临床上按纽 约 心 脏 病 协 会（ NYHA）、美国心脏病协会（ AHA） 1994 年修订的标准，将心功能状态分为 4 级： I 级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。 II 级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III 级：体力活动明显受限。休息时
16、无症状，轻于日常的活动即可引起 上述症状。 IV 级：不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。 慢性心力衰竭 临床表现 ： （ 1）左心衰竭： 最常见，表现为 肺循环淤血 和 心排出量降低 的综合征。 呼吸困难：最早出现的症状，最先发生于体力活动时，休息后限缓解，称之为劳力性呼吸困难。随左心功能不全的加重，呼吸困难可在轻体力劳动时出现，并出现阵发性夜间呼吸困难，此为左心功能不全的典型表现，严重者出现端坐呼吸。 咳嗽、咳痰和咯血。常发生在夜间和卧位时，坐位或立位则咳嗽迅速减轻。痰呈浆液性白色泡沫样，有时带血丝。当肺水肿时，呈 粉红色泡沫样 痰（急性左心衰） 。 心排出量降低为主的症
17、状：可出现乏力、易疲劳、头昏、失眠、尿少、发绀等。 体征：心脏可增大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律。两肺底常可闻及湿啰音，伴哮鸣音。 （ 2）右心衰竭 ：出现以体循环淤血 为主的综合征。 症状 ：可有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、尿少、夜尿多、体重增加等症状，系脏器慢性持续性淤血所致。体征 ：颈静脉充盈或怒张、肝肿大及压痛、水肿、右心室增大、发绀（呈周围性） （ 3）全心衰竭：左、右心力衰竭的临床表现同时存在。右心衰竭时右心排出量减少，可缓解左心的负荷，因此阵发性夜 间呼吸困难等肺淤血的表现反而减轻。 心力衰竭的治疗原则 ： 防治基本病因和诱因，治疗措施： （ 1）病因治疗：却除基本
18、病因，消除诱因，如控制高血压、改善心肌缺血，手术或介入性治疗心瓣膜病，治疗甲状腺功能亢进等，有助于根治心衰。控制呼吸道感染、心律失常等诱因有助于心衰的治疗。 （ 2）减轻心脏负荷：休息 利尿 剂的应用，抑制钠、水重吸收而消除水肿，降低前负荷而改善左室功能。常用利尿剂：排钾类：氢氯噻嗪 25-100mg,2-3 次 /d口 服 ； 呋 塞 米 ，20-200mg,1-2 次 /d 口服或静注。保钾类：螺内酯， 20-100mg,3-4 次/d 口服。持续大量利书法可导致低钾、低镁、低钠血症、酸碱平衡失调、血容量不足、低血压和氮质血症。注意合理应用利尿剂。排钾利尿剂宜间歇应用，需同时补充钾盐，如
19、10%氯化钾口服液，或与保钾利尿剂同时服用。血管护张剂的应用（ 扩血管 ），通过扩张静脉或小动脉，减轻心脏的前、后负荷，减少心肌耗氧量，改善心功能。血管紧张素转换酶抑制剂（ ACE-I）同时抑制 RAS和 SNS，兼有扩张小动脉和小静脉的作用，抑制心脏组织的 RAS，可能延缓心室重构。此外还有保钾、保镁，纠正水、电解质紊乱的作用，其降低病死率的作用优于 单纯扩张血管的制剂。常用的血管扩张剂：硝酸酯类、哨普钠、ACE-I增加心排出量（ 强心）： 洋地黄类药物、环磷酸腺苷（ cAMP)依赖性正性肌力药物4 （多巴芬丁胺）和磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农等） 2、心律失常 ：正常窦性心律，成人 6
20、0-100 次 /分。超过 100 次 /分（成人），称为窦性心动过速，低于 60 次 /分，称为窦性心动过缓。 3、原发性高血压： 高血压定义：未服抗高血压药情况下，收缩压 140mmHg 和舒张压90mmHg。 血压水平的定义和分类 类别 收缩压（ mmHg） 舒张压（ mmHg） 理想血压 200mmHg 时，可用降压 药 逐 步 调 整 到160mmHg 左右改善脑的血液供应治疗原发病。 2. 脑出血的诊断依据：50 岁以上有高血压或脑动脉硬化史者、急起的头痛、偏瘫、失语、意识障碍与病灶性神经系统体征、 CT 有脑出血灶、 CSF 为血性。 第三篇 外科常见疾病 第一章 普通外科 1.
21、急性阑尾炎的临床表现：腹痛转移至右下腹，呈持续性。 体征：压痛一般多在麦氏点，位右髂前上棘与脐连线的中外 1 3交点处 2.腹外疝是指腹腔内器8 官或组织通过腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出，体表可见到突出的肿块。 病因：腹部 ?、腹内压力增高 3.肠梗阻的临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、不排气排便 。 4.急性胆囊炎的临床表现： 急性结石性胆囊炎发病时常为绞痛，剧烈不可忍受，位于右上腹或上腹中部，伴有恶心呕吐，后呈持续性右上腹痛，可放射至右 肩部Murphy 征阳性。 5.急性胰腺炎的发病机制：由于胰酶的直接作用，早期有大量的液体隔离在第三间隙，血浆容量骤减，血压降低。腹腔内的渗液是中毒和感染
22、的根源。水肿型胰腺炎胰腺呈局限性或弥漫性水肿，体积增大变硬，炎性细胞侵润，可有轻度出血及局灶性坏死；出血坏死性胰腺炎因胰腺严重自身消化导致出血和坏死，胰腺除水肿外有大片出血，形成血肿或坏死灶。 临床表现：腹痛、恶心呕吐、腹胀、黄疸、发热、手足抽搐、休克。 实验室检查：血AMY128 温氏单位或 300 索氏单位， 3d后 逐 渐 下 降 ； 尿AMY12 24 小时后开始上 升， 256 温氏单位或 500 索氏单位即提示本病。 第二章 骨科 1.骨折的专有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。 2.骨折的常见合并症：休克、感染、脏器损伤、大动脉损伤、脊髓损伤、周围神经损伤、脂肪栓塞、坠积性肺
23、炎、褥疮、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、缺血性肌痉挛、骨筋膜室综合症。 3. 影响骨折愈合的因素：年龄、骨折部位的血供、感染、软组织损伤、软组织嵌入、健康状况、治疗方法。 4.骨折的治疗原则：复位、固定、功能锻炼 。 5.肱骨干合并绕神经损伤的临床表现：肘部肿胀，肘关节成半屈曲位畸形，肘前窝饱满并向前突出，肘部向后突出，肘前可触及骨折断端，有反常活动和骨擦音。 6.桡骨下端骨折临床表现： 错误 !未找到引用源。 腕关节明显肿胀、压痛和功能障碍。 错误 !未找到引用源。 畸形 因远折段向背面移位，侧面可见典型的“银叉”畸形。又因远折段向桡侧移位，手掌正面观呈“枪刺刀”畸形。
24、7.股骨颈骨折的临床表现：患髋有压痛，股骨纵轴叩击时有震痛，患肢外旋缩短畸形。 8.骨肉瘤的临床表现：疼痛：患肢进行性剧痛，夜间加重，不能入睡，一般止痛剂难以奏效。局部皮温增高，静脉怒张。早期肺转 移病理性骨折消瘦、贫血等全身症状。 第三章 泌尿外科 1.肾、输尿管结石的临床表现：与活动有关的血尿和疼痛、多呈阵发性剧痛，结石引起肾盂输尿管连接处或输尿管完全梗阻时，出现肾绞痛。 诊断要点： 错误 !未找到引用源。 病史 与活动有关的血尿和疼痛 错误 !未找到引用源。 实验室检查：尿常规检查可有镜下血尿；尿细菌培养错误 !未找到引用源。 影像学诊断：泌尿系平片、排泄性尿路造影、 B 超检查、 CT
25、 能发现不明显的结石。 错误 !未找到引用源。 输尿管肾镜检查 2. 膀胱结石的临床表现： 典型症状为排尿突然中断并感疼痛，伴排尿困难和膀胱刺激症状。 诊断： X 线检查、 B 超检查、膀胱镜检查、直肠指诊能扪及较大结石。 3. 尿道结石的临床表现：急性尿储留伴会阴部剧痛，或排尿困难伴疼痛。 4.前列腺增生的临表：错误 !未找到引用源。 尿频 错误 !未找到引用源。排尿困难 错误 !未找到引用源。 尿储留 错误 !未找到引用源。 合并感染时可有尿频尿急 第四篇 妇产科学 1、分娩并发症：子宫破裂、产后出血。 决定分娩的三因素：产力、产道及胎儿 2、产后出血的定义：胎儿娩出后 24 小时 内出血
26、量 500ml 者称为 。 按其原因分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素、凝血功能障碍 4类。 3、产褥感染的临床表现： a、外阴、阴道、宫颈及剖宫产后伤口感染 b、子宫内膜炎和子宫肌炎 c、子宫旁结缔组织炎 d、急性输卵管炎 e、盆腔腹膜炎 f、血栓性静脉炎 g、脓毒血症及败血症 4、输卵管异位妊娠诊断：阴道后穹窿穿刺术或腹腔穿刺术、尿妊娠实验、超声检查、子宫内膜活检或诊刮、腹腔镜检查 5、慢性宫颈炎分类：宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈腺囊肿、宫颈管炎。 6、子宫颈癌：临床表现：症状：阴道出 血、白带增多、疼痛、邻近器官受累引起的症状、恶病质。体征：子宫颈上皮内瘤和早期浸润癌多数仅呈不同程度的糜烂或轻微的接触性出血，与一般性宫颈糜烂用肉眼难以区别，须特别注意。浸润癌向阴道方向生长者，呈菜花状、质脆硬、易出血；向宫颈深部浸润者，呈结节状突起，宫颈变肥大、坚硬，表面仍可光滑。癌肿表面脱落者可出现溃疡，大块坏死脱落可形成空洞。宫旁组织受侵犯者，宫帝逐渐增厚、变硬、9 弹性消失，可直达盆壁，使子宫固定不动，形成“冰冻盆腔”。 7、子宫肌瘤：分类：壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤、子宫颈肌瘤。
