1、脊髓損傷者之憂鬱探討復諮碩一 宋錫惠 M9914001摘要脊髓損傷的發生原因不管是外傷性或因疾病所導致，都是人生重大的災難事件。由於脊髓損傷患者需面對不同程度的身體活動障礙狀況，及生理各器官可能發生的合併症，因而所產生負向的自我概念及心理問題：如憂鬱、無望等，其中又以憂鬱是脊髓損傷者最常見的心理問題，若未及時發生及介入處理的話，容易增加自殺的機率。本文目的主要是彙整近年來對於脊髓損傷者的憂鬱之相關研究，如脊髓損傷者的基本屬性、疾病特性、日常生活活動能力、自我概念以及社會支持；以及提供藥物治療、心理治療、Copy Effectiveness Training (CET)、認知治療等的相關介入措施
2、。希望能藉由此文章能助於健康服務專業人員更進一步對脊髓損傷憂鬱相關因素的了解，儘早發現及給予介入措施或轉介給相關專業人員，以減少脊髓損傷者因憂鬱而自殺的機率。前言脊髓損傷（spinal cord injury, SCI）是指脊髓神經受到急性外傷性傷害或非外傷性病變，造成運動及感覺功能失常之情形，根據莊美芳(2010)研究 2005-2008 年在台灣地區脊髓損傷者的平均受傷年齡為 49.31 歲，男女性比為 2 比1，車禍是主要受傷原因，又以頸椎受傷占 68.3%為最多，在脊髓神經障礙種類是以四肢不完全癱瘓 25.1 %占居多比例。而脊髓損傷者除了要遭受的不同程度的肢體活動障礙、與生理各器官可
3、能發生的併發症，包括便祕、泌尿道感染與腸胃不適等（游、蔡、曾、黃、施、畢，2006） ；而伴隨著就是面對長期障礙、社會支持品質不足而引起的負向的自我概念及心理問題，如憂鬱症狀及無望感等，蔡、黃（2007）研究中有 135 位脊髓損傷者有 34.8發生不等程度的憂鬱狀況，若未對憂鬱問題進行處理或協助，患者常在傷後 12 個月內有自殺傾向，使得脊髓損傷者的自殺率增加，在發生障礙後所引發的憂鬱症狀與自殺意念有顯著的正相關（Beedie Kennedy, 2002） 。因此為了減少脊髓損傷者有因憂鬱所造成自殺的意念或行為，身為健康服務專業人員必須要有相當的程度去了解與脊髓損傷的憂鬱相關因素及介入措施，
4、才能及早發現徵兆，提供相關介入措施或轉介給相關的專業人員，讓脊髓損傷者能避免有自殺的機會。文獻探討脊髓損傷之概述脊髓損傷者因神經受損而造成受傷部位以下有完全或不完全的感覺及運動功能的喪失，除了肢體活動功能有著不同程度的障礙之外，生理其他系統也伴隨著不同程度的合併症發生；根據游等在 2006 年以回溯病歷記載的方式，探討長期併發症的種類及分布，其中以便秘是合併症的首位，其次好發的合併症依序是：神經性膀胱功能失常、泌尿道感染、肌肉骨骼疼痛、肌肉張力過強與腸胃不適。也常因上述的合併症的發生而頻繁的就診、甚至要住院檢查及藥物治療、或因水腎、結石或排尿功能異常進一步接受手術方式治療；然而大部份的合併症可
5、以藉由衛教或以非藥物治療處理。Livneh 與 Antonak（2005）指出脊髓損傷是因慢性疾病與障礙（ chronic illness and disability, CID）的其中之一，而因 CID 所觸發的心理反應過程常見為：休克（shock） 、焦慮（anxiety） 、否認（denial） 、憂鬱（depression） 、憤怒/敵意（anger/hostility） 、適應（ adjustment） 。脊髓損傷因神經受損導致身體活動功能障礙，因此在日常生活自我照顧能力方面，可能有不足的情形，而自我照顧能力又受到損傷的原因、類型、部位、程度、損傷時的年齡以及個人的特質（包含性別、年
6、齡、教育程度、婚姻、收入、有無交通工具）等等的影響，會有不同的需求（蔡，2005） 。因此在 1965年 Mahoney 及 Barthel 發表了巴氏日常生活功能量表 （Barthel Index） ，可測量身心障礙者目前的日常生活活動能力，間接可了解患者的自我照顧能力，此量表是相當簡明及有效的工具。量表分數是 0 至 100 分，100 分表示完全獨立，91-99 分是輕度依賴，61-90 分是中度依賴，21-60 分是重度依賴，0-20 分是完全依賴；評估內容包括進食、移位、盥洗、如廁、沐浴、下床活動、上下樓梯、穿衣褲、大小便控制等十項日常生活事件（蔡、黃，2007） 。因此日常生活功能
7、量表的得分越高，表示越獨立、自我照顧能力比較好。脊髓損傷者因神經受損導致肢體癱瘓和變形而造成身體外觀的改變，不僅會影響身體的活動，也造成身體心像的改變，這常會引發患者有負向的想法看待自己，而有負向的自我概念，容易會有焦慮、憂鬱、對未來感到悲觀、認為未來是容易失敗的（蔡，2005） 。社會支持是來自於患者以外的他人所提供，如家人、親友、健康服務專業人員或公私立團體，給予正向的經驗及安定感，並緩衝壓力性的危機對患者所帶來的衝擊；社會支持的品質會影響患者對壓力的調適，如果社會支持滿意度增加，可能會減少因生理或心理所影響的問題（蔡，2005；Livneh Antonak, 2005） 。脊髓損傷者憂鬱
8、之概況蔡、黃（2007）研究中是以高屏地區的 135 位脊髓損傷者進行調查，以貝氏憂鬱量表測量分析結果，顯示有 34.8發生不等程度的憂鬱狀況。周、陳、賴（2008）的研究主要對象是以台中縣市 60 位脊髓損傷者，以貝氏憂鬱量表測量分析結果，顯示脊髓損傷者憂鬱量表平均得分是屬於輕度憂鬱，佔 48.3。由以上國內的研究結果顯示來看，脊髓損傷者的憂鬱是為普遍的情形。相關因素之探討脊髓損傷者基本屬性：周、陳、賴（2008）的研究顯示脊髓損傷者的女性憂鬱平均值高於男性，與 Beedie 及 Kennedy（2002）的研究相同，也許是社會觀念對女性角色的影響，個性較為壓抑、強調逆來順受、不易表達內心真
9、正感受、心理調適較為男性差，所以如果缺少情感抒發的管道，會非常容易成為憂鬱以及自殺的高危險群（Beedie Kennedy, 2002） 。而在蔡、黃（2007）的研究中有顯示受傷時年齡與憂鬱症狀呈顯著正相關，因此脊髓損傷者在受傷當時的年齡越大，越可能有憂鬱症狀。脊髓損傷者疾病特性：蔡、黃（2007）的研究顯示損傷部位與憂鬱有顯著的相關，因此受傷部位越高，肢體障礙就越嚴重，容易會有憂鬱的情形發生。日常生活活動能力：蔡、黃（2007）的研究結果呈現脊髓損傷者的日常生活活動能力、損傷年數與憂鬱症狀呈顯著性負相關；在Livneh與Antonak（2005）的研究表示罹患慢性病及障礙的時間越久，個體越
10、能接受疾病所帶來的改變；因此脊髓損傷者的受傷時間越久與日常生活活動能力越好，其發生憂鬱的症狀越輕微。自我概念：蔡、黃（2007）的研究中的自我概念與憂鬱症狀呈顯著性負相關，脊髓損傷患者的自我概念與憂鬱症狀有關。有研究結果顯示社會支持與自我概念有顯著正相關，社會支持性越好的脊髓損傷者，其自我概念以及身體心像的看法就越正向（林、李、許、萬、郭、盧，1999） 。因此社會支持程度越好的脊髓損傷者，自我概念就越正向，憂鬱的程度越低。社會支持：蔡、黃（2007）社會支持與憂鬱症狀呈顯著負相關，皆與Beedie 和 Kennedy（2002）以及周、陳、賴（2008 ）的研究相同，表示脊髓損傷者的社會支持
11、之高低與憂鬱症狀有關；尤其在周、陳、賴（2008）的研究中有顯示加入脊髓損傷者協會的憂鬱得分較低，因此提出支持團體能增加脊髓損傷者的社會心理調適。介入策略藥物治療：抗憂鬱藥，不是鎮靜劑也不是興奮劑，主要是維持腦部單胺類傳導物質的平衡作用，提升腦內缺乏的單胺類物質。目前市面上使用的抗憂鬱藥物有許多種，除最早期的三環抗憂鬱藥物（TCAs） ，另外還有四環、單胺氧化酵素抑制劑（MAOI） 、選擇性血清素回收抑制劑（SSRI）等。抗憂鬱藥物的副作用，常見的是口乾、便秘、嗜睡等情形，但是在每個患者身上的表現是因人而異，而服用藥物的時間長短，取決於憂鬱症病人的恢復情形與其他相關的因素。但是患者面對長時間的
12、治療、或治療到憂鬱症幾乎消失、或藥物副作用所造成的不適，使得患者停止服用藥物，導致憂鬱症復發（李，2009；林，2005） 。心理治療：常用的治療模式有：支持性心理治療、認知心理治療、精神動力心理治療、團體心理治療。其中認知治療理論主要認為，憂鬱情緒的產生是來自於一些錯誤的認知，如果能用適當的方式改變這些錯誤認知，情緒問題也會跟著改善。然而對於較重度的憂鬱，藥物治療還是最優先選擇，因為藥物效果較快，而且在患者情緒太低落時，其專注力及思考能力會受到顯著影響，心理治療也不容易進行；因此，先藉由抗憂鬱藥物達到初步的症狀改善，再以心理治療為輔助（彭、許，2003） 。Copy Effectivenes
13、s Training (CET)：CET 主要依據 1984 年 Lazarus 與 Folkman的壓力及因應理論的一系列認知行為治療技巧。有研究證實以 CET 的治療方式，能增加脊髓損傷者的心理調適，明顯的減少憂鬱的情形（Kennedy, Duff, Evans Beedie, 2003） 。中醫治療：憂鬱症是因情志不舒、氣機鬱滯，逐漸引起肺腑氣機不合，造成五臟氣亂、功能失和，憂鬱症有虛實之分，實症為肝氣鬱結、氣鬱化火、痰氣鬱結三類，虛症則分為久鬱傷神與陰虛火旺兩類，以逍遙散、丹槴逍遙散合左金丸、半夏厚朴湯、甘麥大棗湯合枕中丹、滋水清肝飲治之，取穴以寧神、疏氣通暢為主，治療過程中建議以心理
14、治療為輔，增強治療效果，降低其復發（林、胡，2003 ） 。李（2009）提出治療憂鬱症的三大目標：減除臨床症狀、預防復發、恢復角色功能與生活品質；根據自己的臨床經驗及病友的分享，建議使用十大妙方：依醫囑服藥、養成運動習慣、學習轉念、學習減壓、正確的醫療資訊、學習放鬆技巧、提升信心、永不放棄的耐心、常抱著學習態度、行動。結論與討論在蔡、黃（2007）的研究探討中，以教育程度、損傷時年齡、日常生活活動能力、自我概念與社會支持最能預測脊髓損傷者憂鬱症狀之產生。而周、陳、賴（2008）的研究結果顯示是性別與社會支持為預測憂鬱程度之重要影響因素。Beedie 及 Kennedy（2002）研究指出社會
15、支持是能預測脊髓損傷者的憂鬱情形。而在介入措施當中以藥物治療是最為快速及有成效，但是需要患者耐心的服用藥物，不然的話憂鬱症的復發的比例是相當高的；除了藥物治療之外，還要合併心理治療、或認知行為治療一起執行，效果更是顯著。以上三篇研究都顯示社會支持與憂鬱的相關性及重要性，社會支持性越好，憂鬱的情形或程度越減少；尤其是唐、陳、吳、鄭、高等人（2009）進行脊髓損傷者對於身心障礙汙名的認知、感受以及主觀感受之調查，發現脊髓損傷者是屬於外顯身心障礙者，而社會汙名化影響患者生活上的經驗，還會內化成自我負面的刻板印象、對自我的貶低。因此負向自我概念、憂鬱的心理問題明顯與社會支持有關聯性。因此增加脊髓損傷者
16、的社會參予及社會支持是最能夠預防或減低發生憂鬱的情形，主要是能增進正向疾病自我感受、提升脊髓損傷者的自我效能；增加自我照顧能力並積極協助就業可不再依賴他人以增進自信心，間接提升自我概念。參考文獻李俊德（2009）：治療憂鬱的 10 大妙方。中山醫學大學附設醫院精神科衛教天地，2011 年 1 月 19 日取自 http:/w2.csh.org.tw/Web/A2E010/?p=345。林月春、李怡娟、許秀月、萬育維、郭英調、盧志輝（1999）：屏東地區居家脊髓損傷者的自我概念及其相關因素之探討。護理研究，7（1） 。51-63 。林良玲、胡文龍（2003）：憂鬱症的中醫證治。中藥之臨應用專題，
17、19（1） 。41-43。林淑貞（2005）：憂鬱症藥物的治療趨勢。慈濟藥訊，51。2011 年 1 月 19 日取自http:/.tw/file/DivIntro/drug/%E8%97%A5%E8%A8%8A/%E8%97%A5%E8%A8%8A/51%E8%97%A5%E8%A8%8APDF/01%E6%86%82%E6%85%AE%E7%97%87%E8%97%A5%E7%89%A9%E7%9A%84%E6%B2%BB%E7%99%82%E8%B6%A8%E5%8B%A2.pdf。周淑華、陳筱瑀、賴嘉祥（2008)：脊髓損傷者之憂鬱程度及其相關因素之探討。實證護理，(4) 4。318-
18、326 。唐宜楨、陳心怡、吳慧菁、鄭詩蓉、高藝洳（2009）：身心障礙汙名認知與汙名主觀經驗 以精神疾病患者及脊髓髓傷者為例。身心障礙研究，7（4） 。230-244。彭柏威、許欣偉（2003）：憂鬱症的心理治療。台灣憂鬱症防治協會。2011 年1 月 19 日取自 http:/www.depression.org.tw/member/paper.pdf/6-2-03.pdf。游慧雯、蔡素如、曾繁斐、黃玉慧、施盈如、畢柳鶯（2006）：脊髓損傷患者長期併發症之回溯性研究。台灣復健醫學雜誌，34（3） 。147-174 。莊美芳（ 2010 ）：台灣地區 2005 至 2008 年創傷性脊髓損傷
19、之流行病學研究。台北醫藥大學傷害防治學研究所碩士論文（未出版） 。蔡春金（2005）：脊髓損傷者自我概念、社會支持與憂鬱症狀之相關研究。美和技術學院健康照護研究所碩士論文（未出版） 。蔡春金、黃瓊玉（2007）：脊髓損傷者憂鬱症狀及其相關因素之探討。志為護理，6（2） 。64-73。Beedie, A. & Kennedy, P. (2002). Quality of social support predicts hopelessness and depression post spinal cord injury. Journal of Clinical Psychology in Med
20、ical Settings, 9(3), 227-234.Kennedy, P., Duff, J., Evans, M. J., & Beedie, A. (2003). Coping effectiveness training reduces depression and anxiety following traumatic spinal cord injuries. British Journal of Clinical Psychology, 42(pt 1), 41-52.Livneh, H., & Antonak, R. F. (2005). Psychosocial adaptation to chronic illness and disability: a primer for counselor. Journal of counseling and Development, 83(1), 12-20.
