1、第八章风湿性疾病患者的护理1第一节风湿性疾病总论风湿病学: 研究关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）为主要表现的一门临床学科主要症状：疼痛、肿胀（红肿） 、压痛和功能障碍常见风湿病的临床特点：1） 多呈发作与缓解相交替的慢性病程2） 同一疾病的患者临床表现和预后差异很大3） 常有免疫学改变和血生化异常4） 治疗效果个体差异大实验室检查自身抗体 抗核抗体谱 ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA ，蛋白质和酶）的抗体。 ANA 存在一个谱ANA 新概念：抗核酸和核蛋白抗体的总称某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富 系统性风湿病的初筛试验标记抗体有助于疾病的诊断 ANA
2、滴度不一定与疾病活动性相平行 在非结缔组织病中也可出现阳性 药物、感染、慢性肝病、肺病、内分泌病、某些白血病、淋巴瘤、实体瘤可引起ANA 阳性。正常人中也可出现阳性，但滴度低，并且常表现为 IgM 型， 阳性率随年龄增加，60岁以上有 2025%低滴度阳性女性及妊娠期阳性率偏高。 类风湿因子 定义： 抗 IgG 的自身抗体 靶抗原： IgG Fc 段的 CH2 和 CH3 片断 敏感性： RF： 70% - 80%； RF-IgM： 71% 特异性: 各种风湿性和非风湿性疾病都可出现 健康人群: 60 岁 5-30 % 临床相关性 抗中性粒细胞胞浆抗体 抗磷脂抗体第二节风湿性疾病常见症状、体征
3、的护理【关节疼痛与肿胀】RA类风湿性关节炎可侵犯任何活动关节，并以近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节多见，受累关节为对称性、多发性，呈持续性疼痛，活动后可有所减轻骨关节炎 OA 也可累及多关节，但多侵犯远端指间关节、第一腕掌、腰、膝等关节，且活动后疼痛加剧。强直性脊柱炎 AS 多侵犯脊柱中轴关节，以髋、膝、踝关节最常受累，多为不对称性，呈持续性疼痛。风湿热引起的关节痛多为对称性、游走性，多侵犯肩、肘、腕、膝等大关节。痛风多累及一侧第一 关节，疼痛剧烈。【关节僵硬与活动受限】僵硬是指经过一段时间休息和静止，患者再活动关节时，感到局部不适，难以达到日常关节活动范围的征象。由于在晨起时最为明显，
4、故又称为晨僵。晨僵提示滑模炎症处于活动第八章风湿性疾病患者的护理2期，其持续时间与炎症的严重程度成正比。SLE 系统性红斑狼疮患者最具特征性的皮肤损害为面部蝶形红斑、口腔黏膜溃疡。第三节系统性红斑狼疮1、SLE 是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔组织病；SLE 是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病；SLE 患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体；以病情缓解和急性发作交替为特点；SLE 好发于 2040 岁的育龄女性（9095% ） 。2、SLE 病 因确切病因未明，与多种因素有关1.遗传：部分患者亲属中 SLE 的发病率高；易感基因：如 HLA-II 类的 DR2，DR3 频率
5、异常，并与自身抗体种类和症状有关；DR4 减少 SLE 与狼疮肾炎的易感性等2.环境因素：日光（紫外线） 、感染、食物、药物等3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:93、SLE 病 理 主要病理改变为炎症反应和血管异常中小血管:免疫复合物沉积 ,抗体直接侵袭管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍 受损器官的特征性改变(1)苏木紫小体（狼疮小体）(2)“洋葱皮样” 病变(3)狼疮性肾炎WHO 将狼疮肾炎的肾小球病变分六型： 正常或轻微病变型（I 型） 系膜病变型（II 型） 局灶增殖型（III 型） 弥漫增殖型（IV 型） 膜性病变型（V 型） 肾小球硬化型（VI 型）3、SLE 的临床
6、表现多系统受累的炎症性疾病,多起病缓慢,病程迁延、反复发作 , 变化多端，间有长短不等的缓解期。差异较大，早期症状不典型。系统性红斑狼疮主要症状的发生率发热 80% 胃肠道病变 38%消瘦 60% 呼吸道病变 0.998%关节痛 95% 心血管损害 46%皮肤损害 80% 淋巴系统损害 50肾脏病变 50% 中枢神经症状 2575%疲劳 80100%1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等 发 热:狼疮活动时；热型不规则，急起高热或长期低热；可为唯一首发症状；畏寒、寒战少见，除了伴有感染时。2、皮肤黏膜：80患者在病程中出现皮疹 颊部蝶形红斑，最具特征性,大多在紫外线照射后出现 盘状红斑:圆或卵圆
7、形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位第八章风湿性疾病患者的护理3 指掌部或甲周红斑:手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑3. 关节与肌肉（1）关节痛：最常见的主诉，先于系统表现几个月或几年，可伴关节炎 , 不伴有骨质侵蚀、软骨破坏及关节间隙狭窄，一般不引起关节畸形。近端指间关节炎（痛）呈游走、对称性，多关节受累。（2）肌肉：40% 有肌痛、肌无力（对激素敏感） ， 类似肌炎。(3)骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位 血管痉挛、血管炎 长期应用糖皮质激素4. 肾损害最常见累及的脏器，肾小球、肾小管、血管均可受累，受累者预后不良1）急慢性肾炎2）肾病综合征3）远
8、端肾小管酸中毒（肾浓缩和调节酸碱平衡的功能不全）4）尿毒症是 SLE 常见的死亡原因 。5. 心血管系统：心包炎最常见，心肌炎、周围血管病变也可见 。胸骨后疼痛、呼吸困难、心动过速等。6. 呼吸系统：胸膜受累最常见，胸痛、胸腔积液。急、慢性狼疮性肺炎（双下肺） 。表现为发热、咳嗽、胸痛及呼吸困难等7. 消化系统：消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关; 约 30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等;约 40患者血清转氨酶升高，肝大多见 , 常无黄疸。少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻8.神经系统：脑损害最多见 , 可表现为精神障碍、 癫痫发作、偏瘫、蛛网膜下腔出血等。脑损害症状提示
9、 SLE 病情的活动，预后不佳。严重头痛可以是 SLE 的首发症状。诊断依靠血清学。脑液蛋白、细胞增高9. 血液及淋巴系统：血液的有形成分、凝血机制、纤维蛋白溶解异常。1）贫血常见：正细胞正色素性贫血、网织红较低自身免疫性溶血性贫血 (Coombs 试验阳性 )2）白细胞减少（常为活动证据） 、淋巴细胞绝对数减少3）血小板减少：特别是免疫介导的可为首发症状4）无痛性的轻、中度淋巴结肿大；脾大。10、眼：约 15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经 干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS）SS 主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性 约 30%的 SLE 患
10、者有继发性 SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗 SSA（+） ，抗 SSB（+）实验室和其他检查血常规异常;尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等 ;血生化指标异常：白蛋白 ，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐;血沉增快自身抗体（一）抗核抗体谱1.抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）ANA 是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的 SLE 患者，特异性低2. 抗 dsDNA 抗体: 诊断 SLE 的标记抗体之一， 多出现在 SLE 的活动期第八章风湿性疾病患者的护理43. 其他抗体（1）抗 Sm 抗体：诊断 SLE 的标记抗体之一。特异性 99，敏感性 25。阳性不代
11、表疾病活动性（2）抗 RNP 抗体：阳性率 40（3）抗 SSA(Ro)抗体：往往出现在 SCLE、SLE 合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲（4）抗 SSB(La)抗体：其临床意义与抗 SSA 抗体相同（5）抗 rRNP 抗体：阳性说明病情活动，提示有 NP 狼疮或其他重要内脏的损害（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs 试验阳性，抗血小板相关抗体抗神经原抗体多见于 NP 狼疮（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体 pANCA补 体常用的有总补体（CH50） 、C3 、C4 的检测 C
12、3 下降是 SLE 活动的指标之一 C4 低下除表示 SLE 活动性外，尚可能是 SLE 易感性（C4 缺乏）的表现病理检查 一、狼疮带试验用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带 SLE 的阳性率约为 50%，狼疮带试验代表 SLE 活动性二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值SLE 活动度的指标：癫病发作、精神异常、脑血管病 ; 多关节炎、关节痛 ; 蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变 ;皮疹、皮肤 血管炎、口腔粘膜溃疡 ; 胸膜炎、心包炎 ; 溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞绝对值减少 ; 全身症状 , 如发热
13、、疲倦、乏力 ; 血清 C3 、 C4 水平下 降 ; 抗 dsDNA 抗体升高 ;血沉加快。连续动态观察以上指标可判断 SLE 活动度。 若以上指标恶化 , 表示 SLE 活动 ; 反之则表示 SLE 趋向缓解。治疗要点原则：1早发现，早治疗 2脏器受损程度的评估 3初次彻底治疗，使之不再复发 4、制定观察疗效的指标（活动性及脏器功能改善）5治疗方案及药物剂量必须个体化，监测药物的毒副作用 6定期全面检查，维持治疗 7恢复社会活动及提高生活质量1、去除病因：避免日晒、预防感染2、纠正免疫异常：最重要，用各种免疫抑制剂、血浆置换3、抑制过敏反应及炎症：非甾体类药物、糖皮质激素4、脏器功能的代偿
14、疗法： 1. 非甾体类抗炎药：用于发热、关节肌肉疼痛、关节炎、浆膜炎等 , 无明显内脏或血液病变的轻症病人、有肾炎者慎用（使肾功能恶化） 。常用药物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等。2. 抗疟药：氯喹口服后主要积聚于皮肤,故对皮肤损害很有效，它还对骨骼肌肉症状、轻微全身症状有效3. 肾上腺糖皮质激素：最主要药物 , 具有抗炎及免疫抑制作用，适用于急性暴发性狼疮 , 脏器受损包括肾、中枢神经系统、心、肺等 , 急性溶血性贫血 , 血小板减少性紫癜等。轻症病人抗非甾体类无效时加中小剂量的强的松第八章风湿性疾病患者的护理51）大剂量泼尼松口服：0.5mg 1mg/(kg、d), 晨起顿服,此量小于 8
15、 周, 病情明显好转后减量(慢、二周减 10%，接近维持量减量渐慢、间隔 48 周)。长期小剂量如 1015mg/d, 以维持 病情稳定。2）大剂量 短期冲击疗法：甲泼尼龙 1g/d 静滴 , 共用 3 天 , 接着使用大剂量泼尼松口服。适用于突然恶化的狼疮性肾炎和严重中枢神经系统病变者 4. 免疫抑制剂：激素疗效不好、病情反复、重症病人等宜加用免疫抑制剂 。近年主张可阻止或延缓肾炎转为慢性，尽早合用。激素+ 环磷酰胺、 对肾炎、嘌吟对肺部受累效果好 。疗程大于 1 年5. 其他：血浆置换、性激素、注射免疫球蛋白皮肤完整性受损护理措施1) 饮食护理：足够的营养和水分 , 给予足量的蛋白质、维生
16、素等 , 以维持正氮平衡 , 满足组织修复的需要。2) 皮肤护理：采取遮阳措施 , 避免阳光直接照射裸露皮肤.皮疹或红斑用抗生素、糖皮质激素软膏 ; 避免接触刺激性物品如染发烫发剂，洗澡避免使用肥皂、水不可太热。每天检查皮肤，以便发现新的病灶。病房不用紫外线消毒3) 用药护理非甾体类抗炎药 : 布洛芬、荼普生、阿司匹林不良反应：A、胃肠道不适、胃粘膜损伤。应饭后服用 , 同时服用胃粘膜保护剂 ( 如硫糖铝 ) 、 H2 受体拮抗剂 ( 如雷尼替丁 ) 可减轻胃粘膜损伤;B、神经系统：头痛、头晕、精神错乱等；C、肝肾毒性。 应注意观察 , 及早发现并处理。肾上腺糖皮质激素 : 不良反应有血压升高
17、、血糖升高、电解质紊乱、加重或引起消化性溃疡、骨质疏松。在服药期间应给予低盐、高蛋白、含钙丰富的食物 , 补充钙剂和维生素D。定期测量血压 , 观察血糖、尿糖变化。做好皮肤和口腔粘膜的护理,不能自行停药或减量过快,以免“ 反跳 ” 。免疫抑制剂 : 不良反应主要是白细胞减少也可引起胃肠道反应、粘膜溃疡、皮疹、肝肾功能损害、脱发、出血性膀脱炎、畸胎等。应鼓励病人多饮水 , 观察尿液颜色 , 及早发现膀胱出血情况。育龄女性服药期间应避孕。有脱发者 , 鼓励病人戴假发 , 以增强自尊 , 并做好心理护理。疼痛 : 关节疼痛的护理措施1) 休息与体位：急性期 , 关节肿胀伴体温升高时 , 应鼓励病人多
18、休息，帮助病人采取舒适的体位 , 尽可能保持关节的功能位置 , 应有适当活动。冬天注意关节部位保暖。2) 协助病人减轻疼痛适宜的环境 , 避免过于杂乱或过于清静，产生不良影响 ; 非药物性止痛措施 : 如 松弛术、皮肤刺激疗法 ( 冷、热敷、加压、震动等 ) 、分散注意力 ; 根据病情使用磁疗、超短波、红外线等治疗 , 也可按摩肌肉、活动关节,防治肌肉孪缩和关节活动障碍 ; 遵医嘱用药 : 布洛芬、荼普生、阿司匹林等 口腔粘膜改变的护理措施(1) 饮食护理：维持病人均衡饮食。高糖、高蛋白和高维生素饮食 , 少食多餐 , 宜软食 , 忌食辛辣等刺激性食物。(2) 口腔护理：清洁。有粘膜破损时 ,
19、 晨起、睡前和进餐前后用漱口液漱口 , 口腔溃疡者第八章风湿性疾病患者的护理6用冰硼散或锡类散涂敷溃疡部 。潜在并发症慢性肾衰竭的护理(1) 休息：出现肾功能减退时应减少活动量 ,蛋白尿、血尿时应卧床休息。(2) 营养支持：肾功能不全者 , 应给予低盐、优质低蛋白饮食 , 限制水钠摄入。意识障碍者 , 鼻饲流质饮食。(3) 病情监测：生命体征、体重 , 水肿的程度、尿量、尿色、尿液检查结果的变化 , 监测血清电解质、血肌酐、血尿素氮的改变。(4)必要时透析【治疗】早期诊断、早期治疗，个体化治疗 治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗1.一般治疗 心理
20、治疗，使患者对疾病建立乐观情绪 急性活动期要卧床休息； 避免诱发因素和刺激 药物，阳光曝晒和紫外线照射，注意避孕，防治感染2.糖皮质激素（glucocorticoid, GC）根据病情以及对激素的反应行个体化使用 对不甚严重病例，泼尼松每日 1mg/kg，晨起顿服，至 48 周后逐渐减量，每12 周减 10，减至每日 0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量 激素冲击疗法：用于急性暴发性危重 SLE，甲泼尼龙 l000mg/d，连用 3 天，接着泼尼松治疗 不良反应:如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测 常用激素的等效剂量 泼尼松 5mg、甲泼尼龙
21、4mg、地塞米松 0.75mg 大剂量激素联用免疫抑制剂治疗 412 周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量3.免疫抑制剂 较严重的 SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制 SLE 活动，减少SLE 暴发，减少激素 应监测免疫抑制剂的副作用（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） CTX 冲击疗法，每次剂量 1016mg kg，每 24 周 1 次，6 次后，改为每 3 个月 1 次，至活动静止后 1 年 副作用:胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞3109L 时，暂停使用（2）硫唑嘌呤（azathioprine）疗效不及 CTX 好，适用于中等严重病
22、例，脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服2mgkg （3）环孢素（cyclosporin） 大剂量激素联合免疫抑制剂使用 412 周，病情仍不改善，应加用环孢素，每日5mgkg，分 2 次服，3 个月后渐减量，维持治疗，注意肝、肾损害 （4）麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil，MMF) 可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用（5）羟氯喹(hydroxychloroquine) 第八章风湿性疾病患者的护理7对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有影响（6）雷公藤总甙(tripterygium Glycosides) 有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性4.大剂量免疫球蛋白
23、 IVIG 静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重感染者 每日 0.4g/kg，静脉滴注，连用 35 天药物治疗方案 轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素，每日泼尼松 0.5mg/kg 一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg1mg/kg 重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日 1mgkg 或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。 缓解期：每日晨服泼尼松 7.5mgSLE 患者怎样才能安全妊娠？ SLE 具备下列条件者能够安全妊娠 1)没有中枢神
24、经系统、肾或心脏损害 2)停用免疫抑制剂 3 月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓解半年以上;3)密切监测;4)非缓解期 SLE 易流产、早产或死胎;5)妊娠可诱发 SLE 活动，特别在妊娠早期和产后 6 周;6)有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林（50mg/d）;7)激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松例外） ，不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要给予激素治疗;8)产后避免哺乳有下述者预后差血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全；严重 NP 狼疮SLE 死亡原因死于 SLE 本身病变者约占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于 SIE
25、并发症者亦约占半数，主要是感染第四节类风湿关节炎（RA)RA 是一个累及周围关节为主的多系统性、炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、周围性多关节炎性病变 。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。RA 多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为 1% 。60%70% 的 RA 患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF ）RA 发病机制 机体免疫功能异常抗原（Ag）进入人体 Th 细胞活化 分泌细胞因子等 B 细胞活化 浆细胞 分泌RF 和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变
26、 抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th 细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6 、IL-8 增多 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程RA 病 理 RA 的基本病理改变滑膜炎（synovitis） 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏第八章风湿性疾病患者的护理8 关节外病变的病理改变血管炎（vasculitisRA 的临床表现 80%患者 3550 岁发病，女 :男=3:1；起病缓慢、隐匿，少数急剧；呈慢性病程、反复发作；一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等。关节炎特点
27、：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎关节表现 晨僵(morning stiffness)持续时间较长，见于 95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛(pain)、压痛(tenderness)对称性、持续性 关节肿胀(swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形(joint deformity) 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等特殊关节表现 颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限关节功能状态分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行
28、一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限关节外表现1. 类风湿结节(rheumatoid nodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示 RA 病情活动2. 类风湿血管炎可出现在任何系统3. 肺损害：肺间质病变； 肺结节样改变；胸膜炎。类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等。侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变；心脏受累心包炎，冠状动脉炎；神经系统脊髓受压、周围神经炎。4.心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等
29、，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害抗风湿药物可能引起肾损害；长期 RA 可并发淀粉样变性7.神经病变脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少 Fetly 综合征（Fetly syndrome） RA 伴有脾大、中性粒细胞减少等 干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS）约 30%40%RA 患者有继发性 SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征实验室和其他检查 血常规(blood routine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率(erythro
30、cyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标 C 反应蛋白(C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标第八章风湿性疾病患者的护理9自身抗体检查类风湿因子（rheumatoid facter,RF） 有 IgM、1gG 和 IgA 型；临床 IgM 型 RF 多见，见于约 70的患者，其滴度与 RA 的活动性和严重性呈比例；RF 也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等；5的正常人出现低滴度抗角蛋白抗体谱 抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子(anti-perin
31、uclear factors,APF)抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对 RA 的敏感性较 RF 低，特异性 90，较 RF 高，有助于 RA 的早期诊断RA 相关的自身抗体名称 阳性率（%） 特异性（ %）RF 6070 86AKA 4473 90 APF 4866 92AFA 4769 93anti-CCP 4782 96其他免疫学检查 免疫复合物 (immunocomplex, IC)70患者血清中出
32、现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和 RF 阳性的 RA 患者 补体(complement, C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 关节滑液(synovial fluid) 正常膝关节腔滑液不超过 3.5ml； 关节有炎症时滑液增多 正常滑液中 WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液 WBC (200075000) 106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差 类风湿结节的活检 呈血管炎改变影像学检查 关节 X 线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II 期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫凿样破坏性改变； 期 关节半脱位和关节破
33、坏后的纤维性和骨性强直 CT：可以显示在 X 线片上尚看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 ECT：可显示全身骨骼及关节情况RA 分类标准（美国风湿病学会 1987 年） 晨僵持续 1 小时(每天) ，病程至少 6 周； 有 3 个或 3 个以上的关节肿，至少 6 周； 腕、掌指、近端指关节肿，至少 6 周； 对称性关节肿，至少 6 周； 有皮下结节； 手 X 线片改变 (至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； 血清 RF 含量升高。满足 4 条或 4 条以上并排除其他关节炎即可诊断为 RA治 疗目的： 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节
34、的功能 促进已破坏的关节骨的修复 措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要 早期诊断、早期治疗是 RA 治疗的关键一般性治疗：休息；急性期关节制动；恢复期关节功能锻炼；心理康复治疗药物治疗 第八章风湿性疾病患者的护理10(一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX 有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：
35、剂量个体化， 只有在一种 NSAIDs 足量使用 12 周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种 NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的 NSAIDs（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs) DMARDs 具有 改善和延缓病情进展作用 ，较 NSAIDs 发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需 1-6 个月，故又称慢作 用药 RA 一经诊断即开始 DMARDs 治疗。首选甲氨蝶呤（MTX ） ，并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对 MTX 不能耐受，可改来氟米特或其他 DMARDs（三）糖皮质激素(glucocortico
36、id,GC) 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在 DMARDs 起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC 治疗 RA 的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等（四）植物药1、雷公藤：雷公藤多甙 10mg20mg, tid, 饭后服不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙：白勺总甙 600mg， bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等其他治疗1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（TNF- ） （1） inflixima
37、b 是 TNF- 的单克隆抗体（2）etanercept 是重组的人可溶性 TNF- 受体融合蛋白2、自体外周血干细胞移植外科疗法：滑膜切除术 人工关节置换术； 关节融合术；其他软组织手术；RA 的预 后 多数 RA 患者病程迁延，头 23 年的致残率较高 持续高滴度 RF 阳性、ESR 增快、关节外表现者提示预后差 影响预后的因素疾病的自然病程规律治疗的早晚和治疗方案的合理性 常见死亡原因内脏血管炎、感染、淀粉样变性等注意 经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治 近期有效不等于远期有效 DMARDs 可以延缓病情进展，但亦不能治愈 RA 为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。护理措施1.饮食：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物；忌：辛辣、刺激性食物2.休息与体位：急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，但不宜绝对卧床。过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能。3.观察：关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵、关节外的表现4.心理护理：
