1、PICC 在临床中的应用及护理摘要：经外周静脉中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指采用引导针经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。是一种能够满足各种静脉给药的深静脉导管，且具有操作简捷、使用安全、维护简单、便于长期留置等优势，而且它是一种可由护士操作的中心静脉置管术。 1目前，很多医院已应用于临床，本文针对PICC临床应用、置管方法和护理、并发症的预防及处理等几个方面进行综述。关键字：经外周静脉/中心静脉置管穿刺/应用/护理 1.PICC 的优点(1)避免反复静脉穿刺引起
2、的外周血管损伤和静脉炎，减轻患者的痛苦。(2)不限制臂部活动。(3)插管快速方便，维护简单，床旁即可操作。(4)无威胁生命的并发症:如血气胸、大血管穿孔等。(5)提高医生、护士的工作效率，减少工作量。(6)无需肝素封管，每周用生理盐水冲管一次即可 2。2. PICC 的适应证21 用于抢救病人 张静 3将PICC管应用于重症监护室的病人中，观察外周静脉置管组与锁骨下静脉置管组的异同点，发现两组置管成功率大致相同，但PICC组导管留置时间长于锁骨下静脉置管组，并发症少于锁骨下静脉置管组，认为PICC操作简单，可由护士单独执行操作，当医师进行其他抢救时，为危重病人的抢救赢得了时间。22 在肿瘤及输
3、入高营养病人中的应用：传统的用药途径为反复浅静脉穿刺，这种方法增加病人痛苦、化疗药物不良反应及对血管的破坏，而PICC导管尖端处于上腔静脉位置，静脉血流量大，药物被迅速稀释，减轻了对局部血管刺激，避免了静脉炎和药液外漏引起的组织坏死 523 其他 需长期输液、外周静脉血管条件较差或频繁输入脱水药物的病人，以及需要反复输血、血制品的病者3. PICC 的禁忌证(1)乳腺癌病人术后的患侧手臂。(2)穿刺部位有感染或损伤。(3)肘部静脉血管条件较差者。(4)患有严重出血性疾病者。(5)已知或怀疑有全身感染或感染源者。4.操作前的护理41 评估 通过与患者及家属的沟通，收集基础资料。选择无禁忌证的患者
4、留置 PICC 管，根据患者的病情，适时做好心理护理，解除患者的疑虑。42 导管的选择 现临床常用美国巴德、BD 及德国贝朗 PICC。美国巴德与 BD 的 PICC 材料均为硅胶，柔软，与人体的亲和性好，对血管刺激小 7，硅胶类导管的机械性损伤和感染率较聚氯烯低，血栓性静脉炎的发生率分别为 20与7O，但硅胶类导管价格昂贵，适用于需长期营养支或反复化疗的患者。 。应该征得患者及家属的同意，选择合适的导管。5. 操作中的护理51操作方法511物品准备：PICC穿刺包，无菌手套2副，肝素帽1个，无菌生理盐水、无菌肝素盐水100 Uml。512 选择血管：患者平卧，手臂外展与躯干成 9O，扎止血带
5、，评估患者血管状况。选择血管的顺序为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。已行锁骨下静脉穿刺的一侧手臂不宜同时作 PICC，以贵要静脉为例，其途径为腋下静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉，因其直径粗、静脉瓣较小作为首选 。513 测量定位：手臂外展 9O，从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节，再向下至第二肋间隙。为避免导管尖端进入右心房引起心律失常、心肌损伤、心包填塞等症状，从量好的长度中剪去 12cm，从拍摄的 x 光片中可见正好达第二肋间 8 。514 建立无菌区：打开 PICC 无菌包，戴手套，准备肝素帽，并抽吸生理盐水，铺第一块治疗巾于手臂下。515 消毒：用 PICC 包内酒精棉棒清洁脱脂至
6、少两遍，面积至少为 10 cm xl0 cm，再用碘伏消毒，让消毒剂自然干燥。516 更换手套。517 铺第二块治疗巾。518 预冲导管：用充满生理盐水的注射器连接“rr”型管并冲洗导管，润滑导丝。拔出导丝至比预计长度短 015l cm 处。519 修剪导管：在预计长度处，剪去多余部分，并剥开导管护套 1Ocm，切忌剪导管时剪到导丝，否则导丝将损坏导管，伤害患者。5110 实施静脉穿刺：见到回血确保导引套管的尖端在静脉内，松开止血带，左手压住套管和穿刺血管，防止套管移位并减少出血，抽出穿刺针，用镊子夹住导管尖端，逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。当送至肩部时，嘱患者头转向穿刺侧，下颌靠肩以防止导管
7、误入颈静脉。若送入困难。考虑静脉有堵塞或导管位置错误。当送入 1O15cm 时，退出导引套管，继续送导管至皮肤参考线，抽吸回血，一手固定圆盘，一手抽导丝，动作要轻柔、缓慢，注入生理盐水，确定是否通畅，安装肝素帽，用 1O ml 注射器，正压封管 10。5111 固定导管，覆盖无菌敷料；记录导管长度、穿刺日期、穿刺者姓名。52 操作注意事项：严格无菌操作，穿刺点周围皮肤必须严格消毒，穿刺部位局部暴露需要充分，嘱患者在置管过程中不要活动，对于躁动不安的患者要应用镇静剂后再进行操作。53 导管留置时间PICC置管一般可留置36个月，国内报道导管最长留置431d 11，只要导管留置期间无并发症，不影响
8、置管，可延长时间，不必换管或拔管。6.操作后的护理61 置管后 24 h 内换药 1 次，若24 h 穿刺点出现渗血、渗液应及时更换，保持穿刺点清洁干燥，如无出血污染以后每周换药一次。62 置管后，随时观察穿刺点有无变红、渗漏或水肿，触摸穿刺点有无疼痛和硬结及体温的变化。导管入口处用无菌小纱布块保护，然后用透明贴膜封管，必要时用绷带加压。置管 3d 内术肢减少活动，避免剧烈活动。穿刺处及时更换贴膜，清理血液，对于皮肤较敏感的患者应消毒更换 1 次d。63 肝素帽和可来福接头使用后，要注意防止污染，肝素帽每 35d 更换 1次，可来福接头 710d 更换 1 次。64 在每天输液前用 10ml2
9、0ml 生理盐水脉冲式冲冼导管，输液完毕，必须用不少于 1O 的生理盐水正压脉冲式封管，正压脉冲式封管是预防堵管的关键。64 留置 PICC 管期间，要注意合理、严格地进行导管的维护，尤其是导管的固定一定要应用蝶翼交叉的方法。更换贴膜时动作应轻柔，应从下向上撕去贴膜，以避免撕贴膜时将导管带出。教会患者及家属改良术肢衣袖，以免穿脱上衣时将导管拔出，尤其是在睡眠时保护好导管，防止意外情况的发生7. 术后常见并发症及其预防和处理71 穿刺处渗血、水肿 711 穿刺处渗血、水肿是病人置管后 13 d 内较常出现的问题，主要因穿刺针过粗而置入导管过细、病人凝血功能异常或局部反复穿刺所致。712 预防:应
10、选择弹性好的血管穿刺，穿刺针应与导管相适应；病人频繁剧烈咳嗽时，可用手按压穿刺点，防止因静脉压增高而渗血；置管前常规查凝血功能，穿刺后按压穿刺点 23 min，如凝血机制较差者，按压时间应增至510 min，制动 30 min，24 h 内限制插管侧上肢过度活动，或加压敷料固定24 h。713 处理:立即按压针眼局部，出血停止后更换敷料；可给予冰袋冷敷，一般以 1520 min 为宜 。72 导管相关性静脉炎PICC 置管术后最常见的并发症是静脉炎 。包括机械性静脉炎、血栓性静脉炎和化学性静脉炎。721 预防:选择合适的导管，在满足静脉输液的情况下，选择的导管越细越好；避免在同一血管反复穿刺，
11、以免引起机械性血管损伤；送管时即便很顺利，也应缓慢匀速放置导管，以免损伤血管内膜；输入刺激性较强的药物时容易引起化学性静脉炎，在输液前应确保导管尖端在中心静脉内。722 处理 一旦发生机械性静脉炎，出现局部疼痛、肿胀、发红，可给予抬高手臂并制动，局部热敷，远红外线照射，外用消炎止痛膏，局部包扎，一般23 d症状消失 13；如血栓性静脉炎可用尿激酶冲洗导管，如症状仍未改善，应先拔管，待症状消失后另选静脉穿刺；若病人同时伴有发热，应抽取血样做细菌培养。73 堵塞73.1 原因：未按时封管或封管方法不正确；导管接头松动、脱落；体位不当致导管扭曲；输注乳剂、甘露醇、化疗药物等特殊药物过程中，突然终止或
12、体位不当可引起血液回流，导致导管内血液凝聚，形成血栓；病人的血液呈高凝状态；使用非配伍药物时未彻底用生理盐水冲洗，致药物沉淀阻塞导管 14 ；另外从PICC管静脉采血也可造成导管堵塞。732 预防:对病人进行正确有效的健康教育，告知病人剧烈咳嗽、用力大便后找护士及时冲管，以免上腔静脉压力增大导致血液反流后凝固；病人睡眠或昏迷病人翻身时注意不要压迫穿刺血管，不在置管侧臂部扎止血带或测血压；预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管(23 d 1次)和更换正压肝素帽(15 d更换1次) ；不从PICC管中采集血标本；在使用高粘度、大分子药物如甘露醇、鸦胆子油、脂肪乳、血液制品后应及时冲管，若使用大静脉
13、营养袋，应每4 h冲管1次；接肝素帽应松紧适宜；病人输血、输液过程中加强巡视，及时更换液体，输血后用生理盐水迅速冲管，减少有形成分的附着；注意药物的配伍禁忌；对于血粘度高或长期留置PICC导管的老年病人，使用低分子肝素钠5000 U每日1次皮下注射，可减少血凝后堵管。733 处理:当导管出现输液不畅时，切忌用力推注或冲管，先排除导管是否打折以及体位压迫等原因，再立即注入510 ml(125 U)肝素钠稀释，夹管20 min进行溶栓，如此反复，若仍不通畅改用5 000 Uml的尿激酶，若仍不通畅可考虑拔管。注意不能用力向管腔内强行推注溶栓药物，以防血栓脱落后形成血管栓塞。74 敷贴过敏741 原
14、因：与病人高敏体质或敷贴透气性差有关。7 .42 预防及处理:选择透气性能好的敷贴；注意保持敷贴内外的干燥，潮湿时及时更换；避开已经发生过敏、炎症及破损的部位；发生过敏反应时应每天换药，患处使用抗过敏软膏或使用皮肤保护剂；皮肤过敏发生渗出时，可用无菌纱布替代敷贴，并用弹力绷带固定纱布，防止导管脱出；皮肤过敏痊愈后应再次采用敷贴固定导管 。8. 围置管期护理81 住院期间护理811 穿刺后做好记录建立PICC置管登记表，及时、准确地记录导管和皮肤局部情况，包括导管型号、穿刺静脉名称、置人长度、胸片结果、穿刺日期等。812 正确封管及冲管输液结束时要确保脉冲式正压封管法，即取20 ml生理盐水，将
15、针头取下套在可来福帽内，脉冲式间歇推注，注意冲净残留在管内的药物，使封管液充满整个导管腔，使导管内始终保持正压状态；注射化疗药物、血液及脂肪乳后要用20 m1生理盐水冲管，冲管时严禁使用1O ml以下注射器冲管或暴力冲管，以免损伤导管；化疗期间不输液时，每周用肝素封管1次，并更换敷贴和肝素帽 。82 带管回家后护理Moureau等 15报道，在出院病人中最常见的两个并发症是导管堵塞及导管相关感染。不论是住院病人还是出院病人，对导管相关的并发症早识别、早预防是必要的，对长期带管病人尤为重要。因此，出院前要详细告知病人及家属留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等，教育病人穿刺侧
16、肢体不能进行剧烈运动，不能提重物；衣袖不可过紧；带管期间可以淋浴，每次淋浴前用透明保鲜膜包缠3圈，包缠范围以穿刺点为中心上下10 cm以上，上下边缘用胶布贴紧后方可淋浴，不能游泳、浸浴，淋浴后检查敷料或贴膜，一旦弄湿敷料或贴膜下有浸水，应按无菌技术换药1次 ；睡眠时可将留置导管的肢体抬高，有利于血液回流；平时每周去医院封管2次；如发现敷料有污染或局部有红、肿、痛、渗出等异常情况及时到医院处理。9 小结开展PICC置管技术，不仅解决了病人反复穿刺的痛苦，保护外周静脉，避免化疗药物的外渗及高渗药物对外周血管的损害，同时也减轻了护士的工作量，而且操作简单、直观，为病人提供了中长期的安全输液通路，临床
17、应用日趋广泛。由于病人的文化层次及社会生活环境不尽相同，随时可能发生并发症，护理人员需随时为病人提供有效的护理，并不断探索及正确掌握各种并发症的预防和处理措施，解决以及满足临床中的常规抽血而又不会增加并发症发生等问题，使其应用更加得心用手。致 谢本课题在选题及研究过程中得到吴雪兰老师的亲切关怀和悉心指导。她严肃的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风，深深地感染和激励着我。从课题的选择到项目的最终完成，不但得到吴雪兰老师给予我细心的指导，同时也得到安徽省中医院神经内科全体人员的不懈支持。他们不仅在学业上给我以精心指导，同时还在思想、生活上给我以无微不至的关怀，在此谨向吴雪兰老师和神经内科
18、全体医务人员致以诚挚的谢意和崇高的敬意。参考文献1 Tilton D.How to fine一tune your PlCC care.RN，2006，69(9):30-352. 袁国群，邱玉兰，陈庚章，杜丽，高永洁.经外周插管的中心静脉导管(PICC)的临床应用及护理J临床护理杂志，2002， 11（1）：59-62. 3. 张静PICC在内科重症监护室的应用及观察J护士进修志,2002,17(1O)：785786 4. 陈丽萍，崔其亮，李于凡，等，外周穿刺中心静脉导管用于早产儿的方法与条件J中华护理杂志，2002，37(10)：7715. 杨相梅，张洪英，张秀丽PICC穿刺预防长春瑞宾注射致
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