1、鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案【病名】一、 中医病名 鼓胀病 二、 西医病名 肝硬化腹水 肝硬化（hepatic cirrhosis）是种以肝细胞广泛变性坏死组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成，正常肝小叶结构严重破坏为特征的慢性进行性肝病。临床上多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。一、疾病诊断（一）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南 （ZYYXH/T33-2008） 。1主症：腹部膨隆如鼓，皮肤绷紧，扣之如鼓，有移动性浊音。可伴有腹部积块，或齿鼻衄血，或在颈胸壁等处出现红痣血缕及手掌赤痕，或四肢瘦削、神
2、疲乏力、纳少便溏，或高热烦躁、神昏谵语、皮肤出现瘀斑等症状。若嗳气、矢气则舒，腹部按之空空然，如按气囊，鼓之如鼓，多为气鼓；若腹部坚满，按如蛙腹，振动有水声，按之如囊裹水，多为水鼓；若内有癥积，按之胀满疼痛，腹上青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕，多为血鼓。2病人有胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史，酗酒及到过血吸虫疫区等，对临床诊断有一定帮助。3理化检查：超声检查可发现少量腹水与判断腹水量，对鼓胀诊断有重要作用。其他如 X线钡餐、胃镜检查、CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。（二）西医诊断标准：参照临床诊疗指南-消化系统疾病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 实用内
3、科学（第 13版） （复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及2009 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南 、2010 年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理等国内、外临床诊疗指南。1符合肝硬化腹水（1-2 级）诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。2有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或 CT检查证实存在腹腔积液。（三）证候诊断参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南 （ZYYXH/T33-2008） 。1.气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，或下肢水
4、肿，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。3.气滞血瘀证：腹胀痛，时轻时重，纳呆食少，嗳气，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，肌肤甲错，可有瘀斑，舌质紫暗，脉细涩。4.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。5.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利，舌质暗淡，脉细无力。二、鉴别诊断(一)中医鉴别
5、诊断水 肿 ： 鼓 胀 主 要 为 肝 ， 脾 ， 肾 受 损 ， 气 ， 血 ， 水 互 结 于 腹 中 ， 以 腹 部 胀大 为 主 ， 四 肢 肿 不 甚 明 显 。 晚 期 方 伴 肢 体 浮 肿 ， 每 兼 见 面 色 青 晦 ， 面 颈 部 有血 痣 赤 缕 ， 胁 下 症 积 坚 硬 ， 腹 皮 青 筋 显 露 等 ： 水 肿 上 要 为 肺 、 脾 、 肾 功 能 失调 ， 水 湿 泛 溢 肌 肤 。 其 浮 肿 多 从 眼 睑 开 始 ， 继 则 延 及 头 面 及 肢 体 ， 或 下 肢 先肿 ， 后 及 全 身 ， 每 见 面 色 咣 白 ， 腰 酸 倦 怠 等 ， 水
6、肿 较 甚 者 亦 可 伴 见 腹（二）西医鉴别诊断1.恶性肿瘤性腹水 多见于肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫癌、恶性淋巴瘤及腹膜间皮瘤等，腹水多为渗出性，常为血性，细胞计数增高，红细胞常占较大比倒，由于细胞碎片的存在，腹水外观混浊。如反复作癌细胞检查，可找到癌细胞。间皮瘤患者的腹水中，可见到幼稚的上皮细胞存在。肿瘤压迫门静脉引起的腹水， 可为黄色漏出液，与肝硬化产生的腹水甚为相似，但肝实质功能往往无明显损害，可资鉴别。诊断常需找寻原发肿瘤，必要时可适量放腹水， 以便触摸肿块。目前， 内镜、B超、 CT、核磁共振及血液生化等先进的检查手段，已显著提高了病因诊断水平。2.结核性腹水 常见疾
7、病有结核性腹膜炎，多见于儿童与青少年， 腹水多为渗出液。3 其他疾病 如自发性细菌性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性胰腺炎、慢性门静脉炎及门静脉血栓形成、门静脉阻塞、慢性下腔静脉阻塞等。三、治疗方案 治疗包括一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）以及消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功能的药物等）等。临床应根据肝硬化不同病因继续沿用病因治疗措施。同时根据临床需要，按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1气滞湿阻证治法：疏肝理气，行湿散满。推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡 15g 白芍 15g 陈皮 15g 枳壳 15g 炒白术 20g 茯苓皮 20g 泽泻 10g 大
8、腹皮 15g香附 15g 苍术 15g 薏苡仁 30g胸 脘 痞 闷 ， 腹 胀 ， 噫 气 为 快 ， 气 滞 偏 甚 者 ， 可 酌 加 佛 手 、 沉 香 、 木 香 凋 畅气 机 。中成药：木香顺气丸等。2湿热蕴结证治法：清热利湿，攻下逐水。推荐方药：中满分消丸加减党参 10g 白术 15g 姜黄 10g 茯苓皮 10g半夏 15g 枳实 15g 黄芩 10g 知母 15g苍术 10g 泽泻 15g 车前子 20g 陈皮 15g小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉(另吞服)行水利窍。中成药：双虎清肝颗粒，茵栀黄口服液等。3气滞血瘀证治法：疏肝理气，活血祛瘀。推荐方药：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤
9、加减。柴胡 15g 白芍 10g 香附 15g 枳壳 10g桃仁 10g 红花 10g 当归 10g 川芎 15g茯苓皮 20g 泽泻 10g 益母草 10g 车前子 15g若胁下刺痛不移明显，面青舌紫，脉弦涩，可加延胡索、丹参、莪术。中成药：血府逐瘀胶囊等。4肝脾血瘀证治法：活血祛瘀，行气利水。推荐方药：调营饮加减。柴胡 15g 赤芍 10g 当归 20g 川芎 20g玄胡 10g 大腹皮 15g 陈皮 15g 莪术 10g桑白皮 20g 槟榔 10g 茯苓皮 20g 益母草 20g泽兰 20g胁下症积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎。中成药：扶正化瘀胶囊，鳖甲煎丸等。5气虚血瘀证治法：
10、补中益气，活血祛瘀。推荐方药：四君子汤合补阳还五汤加减。党参 20g 赤芍 15g 白术 20g 当归 10g川芎 20g 桃仁 10g 红花 10g 陈皮 15g茯苓皮 15g 益母草 20g 车前子 20g 黄芪 30g若患者神疲乏力，少气懒言较重，可重用补益气血之药如人参、大枣等中成药：复方鳖甲软肝片等。注：（1）临床实施中根据患者具体情况决定处方的剂量并进行相应的加减。（2）出现黄疸加重，应注意及时判断患者是否存在内伤发热、腹痛（自发性腹膜炎） 、慢性重型肝炎等，并积极对症处理或退出本路径。（二）中医特色疗法1中药脐敷疗法：采用大戟 0.5g、甘遂 0.5g、芫花 0.5g，上药混合均
11、匀后，研粉香油调糊成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，1 次/日。2. 艾灸治疗：神阙穴，水分穴。（三）西医基础治疗1一般治疗2休息3饮食：以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易于消化的食物为宜。4支持治疗：失代偿期患者宜静脉输入高渗葡萄糖以补充热量；应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。5病因治疗：积极治疗病因，阻止继续损害肝脏。6药物治疗（1）保护肝细胞药物： 促进胆汁排泄及保护肝细胞，如熊去氧胆酸、强力宁等； 维生素类如：维生素 B、维生素 C、维 E，维 K 有凝血障碍时可用；慢性营养不良者，可适当补充维 B12；其他如还原型谷胱甘肽等。（2）抗肝纤维化药物：可酌情试用秋水仙碱、丹参制剂等。（
12、3）腹水治疗限制水、钠的摄入：腹水患者必须限钠，每日摄入钠盐 500800mg（氯化钠 1.22.0g） ；进水量限制在 1000ml/d 左右。利尿：主要应用螺内酯和呋塞米。对轻度腹水可单用一种尿剂，首选螺内酯。疗效不佳时或腹水较多患者，目前主张用螺内酯和呋塞米合用。两者的比例为 100mg/40mg，开始用螺内酯 100mg/d，数天后加用 40mg/d 的呋塞米，效果不明显，可逐渐按比例加大两者的用量，最大剂量为 400mg/d 的螺内酯和160mg/d 的呋塞米。利尿以每天减少体重不超过 0.5kg 为宜，腹水减退，可将利尿剂逐渐减量。提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注鲜血
13、或白蛋白，对改善腹水有一定帮助。放腹水加输注白蛋白：单纯放腹水只能临时改善症状，23 天内腹水迅速复原；可放腹水加输注白蛋白治疗难治性腹水，每日或每周 3 次放腹水，每次 40006000ml，亦可一次放 10000ml，同时输注白蛋白 40g，比大剂量利尿剂效果好。其他：自身腹水浓缩回输；外科治疗如腹腔-颈内静脉分流术、胸导管颈内静脉吻合术、经颈静脉肝内门体分流术等。（4）并发症的治疗上消化道出血：应采取急救措施，包括：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量。自发性腹膜炎：强调早期、足量和联合应用抗菌药物，一经诊断就立即进行。常选用对革兰阴性杆菌病兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物，如氨苄西林、头
14、孢他啶等。肝性脑病： 去除病因，如消化道出血、感染、水电解质失衡；减少肠道毒物的生成和吸收；限制蛋白质摄入，补充足量维生素；口服 25%硫酸镁导泻或用生理盐水、弱酸性溶液清洁灌肠；抗生素口服，抑制肠道细菌生长；降低血氨药物 谷氨酸盐，常用于轻度肝性脑病；精氨酸；支链氨基酸、纠正氨基酸平衡；肝移植；其他对症治疗。肝肾综合征：在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施：迅速控制诱发因素；严格控制输液量；提高循环血容量，如输注右旋糖酐、白蛋白等；血管活性药物如多巴胺、依前列醇；重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水等。（四）护理与调摄1心理：理解和同情患者，解除紧张恐惧心理，使患者心情愉快，积极配合治疗
15、，避免不良情绪刺激。嘱咐家属要多关心，照顾好病人，配合医护人员的治疗和护理。2饮食：肝硬化的病人应给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低盐饮食。有腹水的患者每天钠盐摄入量约 80-120mmol/天（相当于 4.6-6.9 g /d） 。应用利尿剂患者，血钠、钾低时可适当补充含钠、钾高的食品。3起居：鼓胀病患者，需要卧床休息。要给患者创造安静舒适的环境，保证患者足够的睡眠，使患者心情愉快，避免不良情绪刺激。4腹水护理 （1）轻度腹水患者，应尽量取卧位。对腹水量大者，采取舒适体位（如平卧位） ，以保证呼吸功能的稳定。减轻患者呼吸困难和心悸症状。（2）抽腹水后应缚紧腹带，避免意外情况出现。（3）定
16、时测体重、腹围、记录出入量。（4）加强基础护理，保持环境通风、温暖、舒适，保持床单平整、干燥、清洁，注意皮肤的清洁护理。四、中医治疗难点分析中医治疗肝硬化有较好的效果，特别是在中西医结合治疗中发挥的独特作用，受到医务人员和广大的患者的欢迎，但肝硬化是一个棘手的疾病，无论是中医治疗还是西医治疗都存在不少难点，主要问题：1.患者并发症的处理，特别是上消化道出血的治疗，患者长期门静脉高压，导致食管胃底静脉曲张，饮食不慎就可以引起出血。中医应注意治疗中减少并发症的出现，此为治疗中的难点之一。2.患者用药的依从性能否持续。鼓胀患者腹胀明显，不少患者伴有不欲饮食的症状，持续中药口服，患者长期依从性可能较差
17、。3.鼓胀的证型存在相互间杂情况，部分西医临床专业医生临床辨证存在一定困难。4.鼓胀患者肝功异常明显，多存在黄染情况，中药治疗黄染以利胆退黄为主，但既往经验表明部分患者应用中药后存在肝功异常家伙总情况，应用中药时需防止对肝功的进一步损害。五、疗效评价（一）评价标准1疗效标准：参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的肝硬化中西医结合诊治方案 （中国中西医结合杂志,2004,24（10）:869-871.） 。显效：（1）症状完全消失，一般情况良好。（2）肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛， 有腹水者腹水消失。（3）肝功能（ ALT、胆红素、AG 或蛋白电泳）恢复正常。（4）以上 3项指标保
18、持稳定 121 年。 好转：（1）主要症状消失或明显好转。（2）肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，有腹水者腹水减轻 50以上而未完全消失。（3）肝功能指标下降幅度在 50以上而未完全正常。 无效：未达好转标准或恶化者。 注：单项肝功能指标的疗效判定，同显效、好转、无效中有关规定。 2其它：观察应用彩色超声或 CT测定腹水变化。（二）评价方法1. 主要症状及体征的评价方法（1）通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价；（2）通过体重和腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价；（3）通过 B超测量腹水深度对腹水的改善或加重程度进行评价；2. 主要疗效指标的评价方法（1）通过 B超和/或上腹部影像学检查（CT、MRI 平扫或增强）对肝脾形态学及腹水改变情况进行疗效评价；（2）通过生化检查（如：肝功能、凝血功能等）对肝脏功能进行疗
