1、心力衰竭治疗前沿-轻度心衰与CRT,浙江省中医院（浙江中医药大学附属第一医院）心内科 毛威,1,内容提要,心衰治疗进展,心衰非药物治疗,轻度心衰与CRT,小结,3,回顾：上世纪末的状况,确定了心肌重构是慢性心衰（HF）发生和发展的主要机制;确定了导致心肌重构的主因为RAAS和交感神经系统过度激活;获得RAAS阻滞剂（主要为ACEI）和受体阻滞剂治疗HF有效的临床证据. SOLVD、SAVE、TRACE、Garg等对32项研究的荟萃分析(1995年) Flather等对5项有症状心衰研究的荟萃分析（2000年）,4,上世纪末的状况,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;1
2、21:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.,危险因素高血压糖尿病,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性心力衰竭,提出了心血管事件链的概念，成为心衰防治的新理念,5,提出了慢性心衰阶段（A、B、C、D4个阶段）划分，将防治结合（美国AHA2000年） 肯定了ARB和醛固酮受体拮抗剂可改善HF预后（RAAC、EPHESUS研究，2003年）,21世纪新进展,6,2009ACC/AHA心衰指南各期治疗方案,Revised August 2005 from Jessup M, Brozena S
3、. NEJM 2003;348:2003,A 期高危无心衰症状,B期有结构性心脏病，无心衰症状,C期有结构性心脏病，既往或目前有心衰症状,D期顽固性心衰症状，需要特殊干预,临终关怀 VAD治疗正性肌力药，奈西利肽,短期应用正性肌力药或奈西利肽,短期应用正性肌力药或奈西利肽 醛固酮拮抗剂 如合适，CRT、ICD治疗 限钠、利尿所有患者均使用ACEI/ARB和BB，患者是否适合手术治疗？.,ACEI/ARBs，如有MI或LVEF降低，则用BB,治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常，采用ACEI或ARB减少危险因素，患者和家庭宣教,7,2002年中国指南无此内容 中国收缩性心衰诊治建议 原因：当时对
4、此病基本状况尚不清楚2008年中国慢性心衰诊治指南 包括收缩性心衰和舒张性心衰 舒张性心衰其他名称:射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)、收缩功能保存的心衰,舒张性心衰,8,诊断：1. 有典型心衰症状和体征2. LVEF正常(45%)，左心腔大小正常3. UCG：左室舒张功能异常的证据4. UCG无心瓣膜病、排除心包病、肥厚型或限制型心肌病,舒张性心衰,治疗：目前无循证医学证实的治疗药物建议：1. 积极控制血压(130/80 mmHg)(, A)2. 控制房颤和心率(，C) ，或转复为窦律(b，C)3. 利尿剂(，C)4. 逆转左室肥厚，可用ACEI、ARB、阻滞剂(b，C)5. 血运重建术(
5、a，C)6. 不推荐应用地高辛(b，C),9,新的药物治疗,肾素抑制剂（阿利吉仑）基因重组人脑利钠肽（rhBNP）内皮素受体阻滞剂Tezosentan血管加压素受体拮抗剂托伐普坦（Tolvaptan）钙增敏剂左西孟旦（Levosimendan）伊伐雷汀（Ivabradine） 他汀类药物,心衰药物和死亡率的关系,100%,75%,50%,25%,Reduction of CHF,1985,1990,1995,2000,2005,内容提要,心衰治疗进展,心衰非药物治疗,轻度心衰与CRT,小结,12,慢性心力衰竭的非药物治疗,1、全人工心脏2、心脏移植3、左室辅助装置 4、背阔肌心脏成型术 5、左
6、室减容术 6、机械心室复形装置 7、细胞移植治疗心衰 8、心室再同步化起搏治疗,ESC-05,CRT临床试验和适应证发展历程,1990,1998,2002,*美国ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南,DDD+短AV间期Hochleitner等改善心功能,CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLE ICD I,II改善心功能,CRT/D (程控AV/VV)COMPANION/CARE-HF降低死亡率,III*,IIb*,IIa*,2005,I*,十年,第一阶段,第二阶段,第三阶段,13,CRT-I 类适应证进展,有症状的NYHA III/IV,已接受心衰基础药物治疗;LVE
7、F35%;左心室扩大LVEDD55mm;30mm/m2;30mm/m(身高);4. 窦性心律5. QRS120ms,ESC,2007 Guidelines,I类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）IIa类 1. 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B） 2. 最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，
8、若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。,ACC/AHA/HRS Guidelines 2008,14,2009年ACC/AHA成人心力衰竭诊治指南修订版,关于LVEF35、NYHA分级IIIIV或心室起搏依赖患者的适应证与2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指南一致。就房颤律心衰患者、完全性右束支阻滞患者以及QRS时限无明显延长患者的适应证未做具体界定。,15,16,CRT-I 类适应证进展,同时满足以下条件：缺血性或非缺血性充分抗心力衰竭药物治疗依旧NYHA III/不必卧床的IV窦性心律EF35%LVEDD55mmQRS120ms伴有心脏运动不同步,200
9、6指南，CRT工作组,2009修订版，CRT工作组, 类适应证： 同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT： 1. 缺血性或非缺血性心肌病 2.充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在级或不必卧床的级 3.窦性心律 4.左心室射血分数35% 5.QRS波时限120ms.,中国CRT指南-2009, a类适应证：1. 慢性心房颤动患者，合乎类适应证的其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。2. 左心室射血分数35%，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，NYHA心功能级及以上。3. 左心室射血分数35%，已植入心脏
10、起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及NYHA心功能级及以上。4. 充分药物治疗后NYHA心功能分级级，左心室射血分数35%，QRS波时限120ms。 b类适应证1最佳药物治疗基础上左心室射血分数35%、NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT。,17,CRT目前如何提高疗效？,病因：缺血性、非缺血性；基本节律：窦性、房颤；QRS波：时限、形态；心功能I/II级等。,18,针对轻度心功能不全患者的研究REVERSE研究,Resynchronization reVEeses Remodelling in Systolic left vEn
11、tricular dysfunction：主要目的：评价CRT 对无症状或轻度心力衰竭患者( NYHA分级-级) 的疗效和安全性。主要终点：临床心力衰竭恶化评分，次要终点：包括左室收缩末容积指数和心力衰竭恶化住院率及死亡率。入选610名NYHA 级、LVEF0.40、左室舒张末内径（LVDD）55mm、QRS波时限120ms、已接受最优化药物治疗的患者。所有患者植入CRT后，被随机分为CRT开启及CRT关闭组。262名患者已完成2年随访，结果显示：心衰恶化(19% vs 34%, P = 0.01)、LVESVI降低、LVEF升高(P 0.0001)、首次心衰住院或死亡的发生时间延迟等指标，C
12、RT开启组均优于关闭组。非缺血心肌病（NIHD）亚组左室逆重构及LVEF改善比IHD组更为显著。6分钟步行距离、生活质量评分等终点无明细差异。,MADIT-CRT研究,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy：观察了CRT-D 治疗对NYHA 分级-级心力衰竭患者全因死亡率和心力衰竭事件率联合终点的影响，同时评价CRT 对左室逆向重构的影响。入选1820名NYHA 级、LVEF0.30、QRS波时限130ms、已接受最优化药物治疗的患者，按2：3随机
13、分到单纯 ICD 组（731例）和 CRT-D 组（1089例）。主要终点：死亡或非致死性心衰发作。平均随访2.4年后，CRT-D组终点发生率明显低于ICD组（17.2% vs 25.3%，P =0.001）。CRT-D组获益主要来源于心衰事件发生率低，两组死亡率无差异。IHD亚组和非IHD亚组CRT的获益程度（减少心衰事件发生）无明显差异，QRS时限150ms组获益程度较QRS时限130150ms明显，女性较男性明显。CRT-D组左室舒张末、收缩末容积减少较ICD组显著，LVEF提高也较ICD组明显。MADIT-CRT 研究结果发表后，美国FDA 随之将NYHA 分级-级的心力衰竭患者，伴有
14、QRS 时限130 ms，LVEF30%及CLBBB 列为置入CRT 的新指征。,RAFT 研究,Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure 迄今为止在评价轻度心力衰竭患者CRT 治疗的临床研究中随访时间最长。1798名NYHA，QRS120ms或起搏QRS200ms，LVEF30%的患者，随机接受CRTD（904例）和ICD（894例）治疗。一级终点：全因死亡或心衰住院。 随访40个月时，CRTD组33.2%达到一级终点，而ICD组为40.3%（P0.001），CRTD组186名患者死亡，而ICD组
15、为236名患者（P = 0.003)，CRTD组174例因心衰住院，而在ICD组为236例（P0.001）。,SCA 危险性和心力衰竭的严重程度,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,(N = 103),NYHA II,26%,15%,59%,(N = 103),NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 27),NYHA IV,死亡类型1,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die
16、suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA,诊断为CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9 倍1,猝死,全因死亡,CHF 预示增加心脏性猝死和全因死亡. 在 Framingham 心脏研究39年的随访中, 无论在男性还是女性中CHF 的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.2,1 Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212,24,ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照,1 The AVI
17、D Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.,小 结,慢性心衰发病机制的转变；心力衰竭：从“防”到“治”；药物治疗的新进展；非药物治疗：CRT、ICD。,25,谢谢！,26,
