1、1陕西中医药大学西医外科学课程设计（首页）课程名称：西医外科学 任课教师：张育军 职称：副教授 所在系部：第一临床医学院 教 研 室：外科学教研室授课对象：中医学专业 授课时间：2013-2014 学年第二学期课程类型：限定选修课授课章节： 第二十章 腹外疝基本教材：西医外科学（新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材） 李乃卿主编，中国中医药出版社出版。自学资源：1、 外科学第 8 版 人民卫生出版社2、 黄家驷外科学人民卫生出版社3、丁香园网站 http:/教学目标：（一）知识目标：1. 掌握腹股沟斜疝、直疝的临床表现、诊断和治疗原则。2. 熟悉腹股沟斜疝、直疝的鉴别。3. 了解腹外疝的
2、病因、分类。（二）能力目标：要求学生通过本章节的学习，初步具备正确诊断腹外疝并能制定出合理的治疗措施。（3（情感目标通过本节课的学习,学生了解腹外疝疾病的基本知识,能对此类患者有更多的理解和关爱,培养对腹外疝疾病正确的临床思维能力和处置策略。学生特点分析：学习西医外科学的学生已经学习了中医外科学 、 诊断学等基础课和桥梁课，并且已经多次到医院见习。中医基本功已经扎实，但西医基础较2为薄弱，虽有初步的临床能力，仍需加强西医思维训练。教学重点：1. 腹外疝临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。2. 斜疝和直疝的鉴别。教学难点：1. 斜疝和直疝的鉴别。2. 腹股沟疝的手术治疗方法。解决方法和处理措施：通过
3、病案举例、图片、手术视频等讲解腹外疝的诊断和治疗，帮助学生理解。教学内容与教学活动：教学组织形式以教师讲授为主，穿插学生讨论。教学媒体的选择和使用方法：理论教学采用多媒体和板书结合方法教学，用图片、手术视频展示的方法加深学生对腹外疝疾病的印象。通过案例教学使学生对腹外疝的诊断和治疗有一个感性的认识，提高学习兴趣。教学反思与评价：教学采用板书和多媒体结合，形象生动真切，加入了病案分析、手术视频提高学生的感性认识，增强教学效果。板书设计和课件：教学课件为自己制作的 PPT，包含该节课程教学重点、教学目标，病案举例，对比要点，典型图片，本章节小结和复习思考题。教学改革：1.启发式的教学方法：以教师讲
4、解为主，融入启发式教学方法，变独白式教学为对话式教学，质疑设问，引导学生回答。 2.案例式教学：采取案例教学法，提起学生进一步钻研的兴趣。3.手术视频教学：观看腹股沟疝手术视频，加深学生印象。3陕西中医药大学西医外科学课程设计（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法与手段5 分钟15 分钟第二十章 腹外疝病案导入患儿，男 6 岁， 病情由病儿母亲叙述。主诉：发现右 侧阴囊可复性肿块 4 年。病史:病儿 2 岁时，患“百日咳”后发现右侧阴囊有一“核桃”样的肿块，在哭 啼、咳嗽，久立时肿块出现，平卧时消失，无任何 不适感。检查:T37，P86 次 /分，BP12/8
5、KPa，发 育营养正常，头，面，颈()，胸廓对称，两肺呼吸 音清晰，心率齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝 脏未扪及，腹水征()，肠鸣音正常，立位时右侧阴 囊内可触及一个 677cm3 小肿块，光滑柔软，无 触痛。透光( )，平卧时肿块消失，外环口增大，压 迫内环口肿块不再突出， 外环口增大在咳嗽时有冲击感。 1.本病诊断及依据 2.如何治疗，手术应选择什么方式? 第一节 概述 腹外疝：腹部组织或器官，通过腹壁先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙，从腹腔内突出到体表皮下。 两大基本病因： 腹壁的强度减低：先天：腹股沟区，腹股沟管、股管、脐、腹白线，后天：手术、腹壁损伤、感染、老年人常见与老年人。
6、腹内压升高：生理：如：妊娠、啼哭病理：腹腔肿瘤、腹水、病理性咳嗽，习惯性便秘、排尿困难等等。常见于年轻人。病理解剖： 好象一双手抱一个气球：1 吹气孔（疝环）2 球内气体（疝内容物）3 气球（疝囊）4 手（疝外被盖） 临床类型：讨论式教学通过病案，导入本节内容图片展示410 分钟 易复性疝：能自由进出 难复性疝：粘连、巨大疝、滑动性疝 嵌顿疝：疝内容物被卡住，不能还纳 绞窄疝：嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍 特殊类型疝：Richter 疝、Littre 疝、逆行性嵌顿 易复性、难复性；嵌顿性、绞窄性都是一种疾病的不同的病理过程 病人出现腹外疝后，大多数情况下首先出现了在腹内压力增高时腹内
7、脏器突出，休息的时候能够恢复，即易复性。如果这时没有引起了病人的注意没有手术，那可能就会因为： 1 腹外疝内容物体反复突出，囊颈受到了摩擦而损伤产生粘连，内容物不能回纳。2 腹壁损伤越来越大，腹内容物越来越多，再也不能抵抗内容物。 3 内容不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊尤其是髂窝区后腹膜，以至盲肠（包括阑尾）乙状结肠或膀胱随之下移，形成滑脱腹外疝。 这些即难复性疝。同样是内容物突出，但是由于疝环较小，囊颈的弹性收缩使的静脉回流受阻，肠壁淤血水肿，又加强收缩，恶性循环，A 仍能搏动形成嵌顿性疝。肠壁增厚，颜色为深红 肠壁逐渐失去光泽、弹性和蠕动能力 ，囊内淡红色的肠壁积
8、聚 肠壁转为紫红色血水，甚至脓性 ， A 不能搏动绞窄性 还有一些特殊类型的腹外疝：Richter（肠管壁）腹外疝、Littre 疝、逆行性嵌顿疝（Maydl 疝）。第二、三节 腹股沟斜疝和直疝腹股沟区解剖概要（一）腹股沟区是腹前壁最薄弱的环节（二）腹股沟管的解剖启发式教学510 分钟腹股沟管是位于下腹壁组织间的裂隙，男性有精索，女性有子宫圆韧带从该管内通过，其走向是，由外向内，由上向下，由深向浅走行，其长度约 45cm。腹股沟管由内口、外口、前壁、后壁、上壁、下壁构成（三）直疝三角（Hesselbachs）三角由腹直肌外侧缘，腹股沟韧带，腹壁下动脉构成的三角形，因此处腹肌未充分覆盖，腹横筋膜
9、较别处薄，故为腹壁最薄弱处斜疝：腹壁下动脉外侧、可进入阴囊、易嵌顿直疝：腹壁下动脉内侧、不进入阴囊、不易嵌顿如何区分直、斜疝： 内环压迫试验 透光试验发病机制：先天性斜疝：睾丸下降后，未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊 后天性斜疝及直疝：与腹股沟区解剖缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全弓状下缘位置偏高有关 临床表现和诊断：根据不同类型临床表现各不相同1、易复性疝：腹股沟处可复性包块，下腹轻微不适（坠胀）无其他症状，血象，生化无特异2、难复性疝：包块回复较难，但仍可回复局部坠胀感较明显或有轻微 消化道症状，消化不良、便秘、血象生化无特殊变化3、嵌顿性：腹壁皮下包块突然增大，不能回纳，伴局部痛，腹痛，
10、较明显消化道症状，如不及时处理将转为绞窄性疝。4、绞窄性疝多伴有肠坏死、穿孔，临床出现明显腹膜炎症状，患者可出现发热，血象血生化均有改变。5、 腹股沟直疝：多见于年老体弱患者，腹股沟肿物在直疝三图示结合病案教学多媒体教学610 分钟15 分钟15 分钟角，呈半球形突出,不进入阴囊，极少嵌顿。腹股沟斜疝和直疝的鉴别诊断：鉴别诊断1、睾丸鞘膜积液隐睾2、交通性睾丸鞘膜积液3、精索鞘膜积液4、隐睾5、急性肠梗阻治疗 非手术治疗，适用于半岁以内婴幼儿或 1 岁以下的婴儿年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，部分嵌顿性疝病人估计肠袢尚未绞窄坏死者；嵌顿在一h 内，局部压痛不明显,无腹膜刺激征；年老体弱
11、或伴有其他严重疾病估计肠袢未坏死者 手术治疗前提，腹内压增高因素已消除，高位结扎只适用幼儿；高位结扎+疝修补术适用于成人一切疝 疝囊高位结扎疝修补术前壁修补 Ferguson 法后壁修补 Bassini 法， Halsted 法、 McVay 法疝成型术 现为无张力疝修补术所替代经腹腔镜疝修补术嵌顿性疝和绞窄性疝原的处理原则：原则上嵌顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术 ，如肠管尚具生命力，可回纳至腹腔；还纳后可按一般疝处理。如肠管已坏死，则应切除该肠段并行一期吻合，如病人情况不允许时，则可暂作肠外置，7-14 天后再行肠切除吻合。凡已行肠切除的病人，高位结扎疝囊后，一般不做修补。 第四节 股 疝课堂
12、互动腹外疝病人和其他腹部手术病人在术后的体位及活动上有什么不同？710 分钟定义： 疝囊经股环，股管向股部卵圆窝突出的疝称为股疝。多见于中年以上的妇女，多次妊娠者。 腹内压增高为主因。占 35%。股管解剖概要 股管是一个狭长的漏洞形间隙，长约 1-1.5cm，内含脂肪疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口：上口称股环，直径约 1.25cm，有股环隔膜覆盖；其前沿为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。下口为卵圆窝，大隐静脉经此注入股静脉。病理解剖 腹压增高- 股环 -股管-卵圆窝，股疝容易嵌顿、绞窄。临床表现 （1）、易复性股疝：症状轻，易疏忽，尤其肥胖者。疝块通常不大，常
13、在卵圆窝处有一半球形的突起。（2）、发生嵌顿时容易急性机械性肠梗阻，甚至掩盖局部症状，所以遇到急性机械性肠梗阻时应检查腹股沟疝和股疝。鉴别诊断1、 腹股沟斜疝2、脂肪瘤3、 肿大的淋巴结4、 大隐静脉结节样膨大5、 髂腰肌结核性脓肿治疗诊断明确后应及时手术治疗，多用 Mcvays 法。 如因手术需要切断腹股沟韧带，修补时应及时修补。第五节 其他腹外疝切口疝PPT 图片810 分钟脐疝白线疝复习思考和课堂测试题一、腹外疝的临床分型？二、腹股沟斜疝的治疗方法有哪些？三、怎样区分腹股沟斜疝与直疝？四、腹外疝的复发因素？五、病例分析女，45 岁，农民。 主诉:剧烈腹涌 10 小时。 病史:入院前10 小时在劳动中突然出现下腹部疼痛， 呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐 5 次，量较多，为胃 内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒 发热。既往无腹部外伤手术史及溃疡病史。 体征:T38，P86 次/分，R18 次/分，Bp17/11kpa。 发育正常，肥胖体型(75kg)，急性痛苦病容，全身浅 表淋巴结不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠 型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和 反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声， 右侧腹股沟下方扪及 668cm3 包块并有触痛。 辅查:血尿常规正常，腹部 X 线可见数个气液平面。 诊断:？
