1、老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识解读,L.CN.MKT.04.2017.2312,济宁市第一人民医院心内科 张再伟 2018.10.13,目录,管理老年人异常血压波动,知悉我国老年高血压现状,认识老年人异常血压波动,我国心血管病(CVD)死亡率仍居疾病死亡构成的首位，高于肿瘤及其他疾病全国已有心血管病患者2.9亿每5名成人中就有1名患有心血管病每5例死亡中就有2例死于CVD,中国心血管病报告 2015中国心血管病报告 2014,我国心血管病报告显示：,高血压是中国心脑血管疾病的首要危险因素,中国心血管病报告2006,中国不同地区14组人群主要心血管病危险因素与患缺血性心血管病的相对危险,
2、Wilbert S. Aronow et al. JACC.2011, 57 (20) :2037-2114; doi: 10.1016/j.jacc.2011.01.008,1、随着年龄的增长，高血压的发病率增高，女性患病率逐渐高于男性,2、与血压相关的卒中死亡率的绝对风险在任何年龄段均与血压水平呈正相关,高血压的患病率和危害随年龄增加,1.中国老龄事业发展报告20132.中国老年医学学会高血压分会.高龄老年人血压管理中国专家共识J.中国心血管杂志, 2015,(6):401-409.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2015.06.001.,图2：80或80岁以上高
3、龄人口，每年以5%的速度递增，随着年龄的增长,高血压的患病率显著增加,老龄社会定义：60岁的人口达10；或65岁的人口达7,图1： 截至2014年底，我国60岁以上老年人口已达到2.12亿，占总人口的15.5%。据预测，本世纪中叶老年人口数量将达到峰值，超过4亿，届时每3人中就会有1个老年人,图1,图2,中国已经步入老龄社会,3亿,其中8000万以上老年高血压患者,我国血压患者总数将近3亿,1.陈廷勇.老年人高血压现状调查分析J.中国保健营养,2016,26(3):355.2.中国心血管病报告2014,高血压是危害老年人健康的重大公共卫生问题；我国每年有200万人死于高血压；脑卒中导致的死亡7
4、1%与高血压相关；冠心病导致的死亡53%与高血压相关,2009年-2010年13省18岁及以上50171名参与者的调查显示，治疗控制率分别为34.1和9.3，但缺乏高血压最新流行病学数据,我国老年高血压患者高达8000万以上,Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.,年龄(岁),随着年龄的增长，单纯收缩期高血压(ISH)呈现明显增长趋势。60岁以上老年高血压患者占高血压总人群比例为51%，以ISH为主,NHANES III：未治疗高血压人群中60岁以上老年高血压患者占一半以上,未治疗的患者比例,中国老年ISH占老年高血压人群60%以上,PP增
5、大,1. 智光主译 , 心血管病理生理学 人民军医出版社. 2013:267-2732. 中华老年医学杂志. 2014; 33(7):689-701,男性,女性,血压(mm Hg),1619,2029,3039,4049,5059,6069,70,年龄(岁),老年高血压患者SBP升高，脉压增大,过大的PP持续刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器,压力感受器敏感性降低,血压变异增大易致血压波动,中华老年多器官疾病杂志. 2011; 10(3):196-199,表现为,清晨高血压,体位性低血压,餐后低血压,老年高血压患者血压波动大,管理老年人异常血压波动,知悉我国老年高血压现状,认识老年人异常血压波动
6、,目录,血压波动(blood pressure fluctuation)，又叫做血压变异(blood pressure variability)：是指一定时间内血压的变化程度，是人类血压最基本的生理特征之一,异常血压波动临床上可表现为：昼夜节律异常体位性低血压晨峰血压增高餐后低血压白大衣性高血压隐蔽性高血压随访间和季节间的血压波动等,老年人血压波动的定义与主要临床表现,年龄是影响血压的重要因素，老年人不仅血压水平较中青年人高，而且容易发生血压波动幅度和频率的非生理性变化，称为异常血压波动,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01
7、):1-11.,如何应对老年人异常血压波动，成为临床实践中经常遇到的问题，当前的国内外高血压指南并未给出明确答案，在此背景下，中国老年医学学会高血压分会邀请国内相关领域专家讨论和制定了老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识,新的潜在治疗靶点,老年人异常血压波动的危害与影响,死亡率,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,临床上常根据时间跨度将血压波动分为短时变异(数次心搏之间或数分钟)长时变异(日间、数周或数月),老年人血压波动的分类和影响因素,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识
8、J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,血压波动的类型,晨峰血压增高,白大衣高血压,隐蔽性高血压,餐后低血压,继发性高血压,长时变异,与体位有关的血压波动,血压昼夜节律异常,血压昼夜节律异常分为：非杓型超杓型反杓型与体位有关的血压波动分为：体位性低血压体位性高血压体位性低血压合并卧位高血压长时变异分为：日间随访间季节间或数年间的血压差异,其中，以下三类血压波动又可细分,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,晨峰血压增高,白大衣高血压,隐蔽性高血压,餐后低血压,继发性高血压,长时变异,与体位有关的血
9、压波动,血压昼夜节律异常,血压昼夜节律异常,根据夜间血压(22:00-8:00)较白天血压(8:00-22:00)的下降率，把血压的昼夜节律分为：杓型：10-20%非杓型：20%,分类,夜间血压高于白天血压则称为反杓型,60岁以上的老年人中非杓型血压发生率可高达69，80岁以上老年人有83.3丧失了正常杓型血压节律,发生率,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,晨峰血压增高,白大衣高血压,隐蔽性高血压,餐后低血压,继发性高血压,长时变异,与体位有关的血压波动,血压昼夜节律异常,定义：指有体位性低血压，且卧位时S
10、BP140 mm Hg和(或)DBP90 mm Hg发病率：高达30,与体位有关的异常血压波动,体位性低血压,体位性高血压,体位性低血压合并卧位高血压,定义：指由卧位变为直立体位的3min内,收缩压下降20 mmHg或舒张压下降10mmHg患病率：65岁人群中总体患病率可达20-50,定义：指由卧位转为直立后的3min内收缩压升高超过20mmHg发生率：8.7%-11%,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,晨峰血压增高,白大衣高血压,隐蔽性高血压,餐后低血压,继发性高血压,长时变异,与体位有关的血压波动,血压
11、昼夜节律异常,我国老年人群晨峰血压过高的发生率为21.6%，高血压患者较正常人更多见,晨峰血压过高,血压晨峰：人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平；是正常的生理现象晨峰血压增高：起床后2h内的收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值(夜间血压最低值前后共3次收缩压的平均值)35mmHg,定义,危害,晨峰血压过高，则可导致不良预后,发生率,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,晨峰血压增高,白大衣高血压,隐蔽性高血压,餐后低血压,继发性高血压,长时变异,与体位有关的血压波动,血压昼
12、夜节律异常,在整体人群的发生率约13，老年人尤其高发，其发生率可高达40%,白大衣高血压,定义,危害,发生率,白大衣高血压表现为诊室血压140/90mmHg，但诊室外血压不高的现象,白大衣高血压发生持续性高血压、靶器官损害、心血管病和死亡风险显著高于正常血压者,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,晨峰血压增高,白大衣高血压,隐蔽性高血压,餐后低血压,继发性高血压,长时变异,与体位有关的血压波动,昼夜节律异常,随着年龄增长，其患病率也明显增加隐蔽性高血压有着较高的心血管事件及全因死亡风险，其对预后的影响与持续性
13、高血压相近,隐蔽性高血压,定义,特点,患病率,指患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压升高的现象,整体人群中患病率大约在7.6-23.0,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,晨峰血压增高,白大衣高血压,隐蔽性高血压,餐后低血压,继发性高血压,长时变异,与体位有关的血压波动,血压昼夜节律异常,发生率随着年龄增加，高血压患者更为多见,餐后低血压,定义,特点,发生率,餐后低血压指餐后2h内收缩压较比餐前下降20mmHg以上；或餐前收缩压100 mmHg,而餐后90mmHg；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现
14、餐后心脑缺血症状,我国人群统计的发生率为59.3%，住院老年患者中为74.7,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,晨峰血压增高,白大衣高血压,隐蔽性高血压,餐后低血压,继发性高血压,长时变异,与体位有关的血压波动,血压昼夜节律异常,继发性高血压约占老年高血压的19.6,继发性高血压,老年人继发高血压起病较隐匿且发展缓慢，临床症状往往不够典型血压波动方面常见昼夜节律异常，呈非杓型或超杓型改变；也可表现为血压骤然升高,原发病包括：动脉粥样硬化性肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症睡眠呼吸暂停综合症嗜铬细胞瘤等,分类,占比
15、,特点,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,晨峰血压增高,白大衣高血压,隐蔽性高血压,餐后低血压,继发性高血压,长时变异,与体位有关的血压波动,血压昼夜节律异常,长时变异包括日间随访间季节间数年间的血压差异,长时变异,年龄越大越显著与患者自身状况有关，更多地受行为和环境因素的影响长时血压变异对于心血管病高风险人群的预后意义显著,分类,特点,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,管理老年人异常血压波动,知悉我国老年高血压现状,认
16、识老年人异常血压波动,目录,推进老年人血压综合管理,老年人异常血压波动的治疗原则,重视基础疾病防治，积极纠正可能的诱因,充分了解患者的特点,纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为和习惯,去除诱因和综合治疗,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,老年人高血压,24h动态血压监测，昼夜节律异常,非杓型,反杓型,超杓型,晚间(17时-19时)进行适当有氧运动首选24小时平稳降压的长效降压药物，单药或联合用药若采用上述方法后夜间血压仍高，可将一种或数种长效降压药改为晚间或睡前服用,大幅度降低夜间血压下午、晚间或睡前服用
17、长效降压药控制仍不理想，可选择睡前加用中、短效降压药物,降低白天血压非药物治疗(如体育锻炼)的基础上清晨服用长效降压药控制仍不理想，可选择长效中短效药物的组合,老年人昼夜节律异常的治疗,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,硝苯地平控释片和非洛地平治疗非杓型高血压患者，4周恢复收缩压及舒张压杓型节律,上海医药， 2002,23(6)：250-251,血压昼夜变异率(),研究钙拮抗剂对非杓型原发性高血压患者血压昼夜节律变化的影响，191例原发性高血压患者随机分成5组, 每组连续服用一种钙拮抗剂4周, 服药前后24
18、小时动态血压监测, 观察每种药物对血压昼夜变异率的影响血压的昼夜变异率(BPF)=(白昼均值-夜间均值)/白昼均值100%，BPF10%为杓型血压节律；BPF10%为非杓型血压节律,*,*,*,#,#,*P0.05 vs SBP治疗前； #P0.05 vs DBP治疗前,老年高血压合并体位性血压变异,通常无需治疗，只有个别症状明显者，可服用适量神经功能调节药(如B族维生素等)或安定类镇静剂辅助治疗,非药物治疗,药物治疗,氟氢可的松米多君,体位性高血压卧位转为直立后3min内SBP升高20 mmHg,体位性低血压卧位变为立位3min内SBP下降20mmHg或直立倾斜试验阳性,病因诊断,物理方式(
19、如游泳、跳健美操、骑自行车、步行等)膳食管理(少食多餐、戒酒、餐后适当休息),体位性低血压合并卧位高血压,二者共存造成了治疗上的矛盾，目前尚无确切的干预方案。因此，首先应去除诱因和治疗原发病,老年人体位性血压异常的治疗,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,老年人高血压,清晨醒后1h内的家庭自测血压或起床后2h的动态血压记录135/85 mmHg；或早晨6: 00-10: 00的诊室血压140/90 mmHg,老年人清晨高血压,生活方式干预,调整服药时间,戒烟限酒低盐饮食避免情绪波动保持夜间良好睡眠晨起后继续卧
20、床片刻起床动作放缓起床后避免剧烈活动,睡前服用长效降压药物,推广24hABPM加强患者教育提高患者治疗依从性,长效降压药物,联合用药或复方制剂,监测血压、教育和管理,ACEI/ARB+利尿剂ACEI/ARB +CCB长效单片复发制剂,老年人清晨高血压治疗,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,硝苯地平控释片能有效控制晨峰血压,随机、开放、交叉试验55例原发性高血压患者，分别接受硝苯地平控释片20-80mg/d，氨氯地平 2.5-10mg/d，随访6周,J Hypertens. 2007; 25(11):2352
21、-2358,i-TECHO：硝苯地平控释片比氨氯地平更有效控制晨峰血压,白大衣高血压,非药物治疗，包括健康宣教和生活方式干预，并做好血压监测和定期随访同时进行心血管风险和靶器官损害的评估对于心血管病风险高危或伴有靶器官损害的患者，可给予相应药物治疗，包括服用降压药、调脂和降糖等,隐匿性高血压,危害与持续性高血压类似，治疗也应与持续性高血压相同在生活方式干预的基础上服用降压药物，保证血压达标，加强家庭自测血压的监测,老年人白大衣高血压和隐匿性高血压治疗,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,老年人,个体化综合防治
22、,非药物治疗,药物治疗,-葡萄糖苷酶抑制剂咖啡因？奥曲肽？瓜尔胶？二肽基肽酶？,基础病因：糖尿病帕金森病肾功能衰竭多器官衰竭,非饮食相关诱因：血容量不足利尿剂过量降压药物过量体位性改变,餐前进水、低糖餐、少量多餐餐后运动餐中禁酒避免餐前服用降压药物,餐后2h SBP下降20mmHg或餐前SBP100mmHg，餐后90mmHg或餐后2h内SBP下降20mmHg但出现心脑缺血症状,老年人餐后低血压,病因及诱因分析,饮食相关诱因：高糖饮食进餐过多进餐过热,诱因处理,老年人餐后低血压治疗,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-
23、11.,继发性高血压,通过纠正继发因素，能够有效地改善血压水平和血压波动积极控制危险因素原发性醛固酮增多症或嗜铬细胞瘤的患者，可以采取药物或手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停合并高血压老年人，可以选择持续正压通气或手术治疗,长时血压变异,保持生活方式的稳定；减少环境温度变化对血压的影响在降压药的选择上，长效降压药优于中短效降压药,老年人继发性高血压和长时血压变异的治疗,中国老年医学学会高血压分会. 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识J. 中国心血管杂志,2017,(01):1-11.,老年人常合并有营养不良，体重迅速降低有可能引起老年人衰弱风险增加过度强调严格膳食控制和限制食盐摄入可能导致高龄老年
24、人营养障碍及电解质紊乱有氧运动并非适用于所有高龄患者,老年人生活方式干预,非药物疗法有助于血压控制，如限盐、合理膳食控制热量摄入、戒烟限酒减重、适度运动、缓解精神压力等,老年人群的生活方式干预需采取个体化的原则并密切随访,老年综合评估基础上制定个性化营养支持方案，有氧运动与抗阻运动等互相补充的运动方案研究将有助于提高对老年患者的血压管理水平,老年患者的综合评估和综合治疗,老年高血压患者常存在多种心血管危险因素、靶器官损害和相关疾病，对所有患者均需要仔细询问病史、体检、完善相应的辅助检查除确定合理血压目标外，同时应注重血脂、血糖的控制，抗栓药物的合理使用等警惕多重用药带来的风险，尽量避免潜在的不
25、良反应,老年综合评估指从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面评估，以维持老年人的功能、提高生活质量为目标，而并非以单一治愈疾病为目标,随着年龄的增长，老年高血压患者血压类型表现多样，血压管理上更需要加强家庭血压监测老年人常常多病共存、多重用药矛盾、机体功能下降、衰弱发生增加、认知和心理问题突出需要由多学科医师共同参与，在综合评估的基础上确定降压获益人群、合理的降压靶目标和全面综合管理方案,推进家庭、社区和社会医疗卫生服务支持,老年患者反应能力、活动能力下降，其长期依从性、生活方式管理、随访管理更需要家庭、社会和各级医疗机构的全面合作与支持利用智能医疗设备和远程医疗方案，在家庭成员和社区医疗卫生服务人员的配合下，能够更方便地对老年患者进行血压管理，有助于提高血压达标率,小结,我国已步入老龄化社会，老年高血压患者高达8000万以上，且未治疗高血压人群中，老年高血压患者占一半以上老年高血压患者SBP升高，脉压增大，血压波动变化大血压波动变化包括：血压昼夜节律异常与体位有关的血压波动晨峰血压增高白大衣高血压隐蔽性高血压餐后低血压继发性高血压长时变异老年人异常血压波动治疗应注意：重视基础疾病防治、积极纠正可能的诱因、充分了解患者的特点、纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为和习惯、去除诱因和综合治疗、选用长效降压药物，推进老年人血压综合管理,谢 谢 聆 听,
