1、胸外科手术后的呼吸管理,外科手术的重要目标环节,安全达到手术目标舒适，无痛经济,实现以上目标的核心措施降低围术期并发症,如何降低胸外科术后呼吸系统并发症?,术前准确的呼吸功能评估与处理术中良好的呼吸功能保护术后正确的呼吸支持与脱机等综合治疗保障术后并发症的预防与治疗,一、开胸手术的术前肺功能评估,了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症明确术式：术后肺功能与功能性肺实质保留量有关（如肺袖式切除或肺段切除）估计手术危险性，制定围术期策略,呼吸功能评估的三个组成部分,心肺储备功能,肺实质功能,呼吸动力学,呼吸动力学参数,许多呼吸动力学参数与开胸手术结局相关 FEV1，FEV1%，FVC，MVV，R
2、V/TLC预测开胸手术后并发症最有意义的单项指标： 术后预计FEV1%（ppoFEV1%）计算公式： ppoFEV1%=术前FEV1%（1-切除的功能性肺组织所占的百分数）,Nakahara等发现： ppoFEV1%40%，术后呼吸系并发症少 严重的并发症多见于ppoFEV1%40%的患者ppoFEV1%30%患者术后100%需机械通气支持ppoFEV1%=30%-40%应作为预计肺切除术后发生并发症的临界值,通气-灌注显像检查,评估各部分肺组织功能状况如拟切除肺组织无功能或功能较小，术后肺功能受影响就较小对于拟行全肺切除或ppoFEV140%者十分有用,病变肺与余肺质地相仿,病变肺无功能,病
3、变肺较余肺质地好,病变肺V/Q严重失调,肺实质功能参数,血气分析：以往PaO245mmHg为禁忌肺切除术的界值，目前有所放宽一氧化碳弥散率DLCO：衡量气体交换量的最有效指标，与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关ppoDLCO40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症,心肺联合功能评估 肺功能评估中重要的一步,传统的心肺功能试验登楼试验标准化心肺功能试验登车或平板运动试验简化心肺功能试验 6分钟步行试验,传统的心肺功能的试验登楼试验,患者按自身的步幅行进，不能停顿能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著降低登楼不足两层则被认为是高危因素通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸,标准化评估心肺
4、功能的试验登车或平板运动试验,可精确控制患者的工作功率可进行多生命体征监测，包括：心率、S-T段变化、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、通气氧耗比（VE/ VO2）无氧阈测定等,最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的有效指标,VO2max 是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。 高危患者中（ ppoFEV1 40%） VO2max20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症VO2max15ml/kg/min围术期死亡率较低ppoVO2max10ml/kg/min术后100%死亡，为肺切除的绝对禁忌Chest
5、 1995；108：341Ann Thorac Surg 1994；58：704,标准心肺联合运动试验：设备要求高，操作繁琐6分钟步行试验与VO2max有极好的相关性6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限运动过程中SpO2下降4%（相当与登楼2-3层）预示着术后并发症率及病死率升高,6分钟步行试验,肺功能检查用于指导术后拔管,ppoFEV1 %40%：术后完全清醒、合作、温暖舒适；术后早期拔管ppoFEV1 %30%-40%：运动耐量、肺实质功能超过危险阈；能否早期拔管，取决于患者并存因素ppoFEV1%20%-30%：若胸部硬膜外镇痛、心肺功能及肺实质功能良好可考虑早
6、期拔管，否则术后机械通气,预示高危开胸手术的肺功能标准,二、术中机械通气管理,单肺通气与肺隔离应用指证提供良好术野防止对侧肺分泌物进入，防止肿瘤或病原体的感染播散维持通气侧肺的气道完整（支气管胸膜瘘，气胸等）手术方式需要（胸腔镜术，肺移植，肺减容等）,术中单肺机械通气管理,单肺通气技术双腔气管导管支气管阻塞导管 分体式: 支气管阻塞导管 联体式: Univent管支气管插管,机械通气相关肺损伤(Ventilator Induced Lung Injury, VILI),高容量损伤（Volutrauma） 低容量损伤（Atelectotrauma） 生化损伤（Biotrauma） 气压伤(Bar
7、otrauma),术中机械通气期间的附加损伤,缺血再灌注损伤高氧浓度相关损伤淋巴回流系统损伤液体相对过负荷,图2 ARDS的压力容量曲线,保护性机械通气策略一、低潮气量,ARDS患者 10ml/kg vs 5ml/kg 死亡率39 vs 31% (P0.05) N Eng J Med 2000 ; 342:1301肺功能正常手术患者 12ml/kg ZEEP vs 6ml/kg 10mmHg PEEP IL-8, MPO, and elastase 显著降低(P60mmHg 呼吸治疗 3 IMV频率 IMV至1bpm PaO2 60mmHg 呼吸力量正常者 进入术后恢复室或ICU后尽快行动脉血
8、气分析及胸部X线检查,目标1的实现,逐渐增加PEEP ，使 FiO2 60mmHg）PEEP以2.55cmH2O的阶梯逐渐升高PEEP每个阶梯的增加约需0.5-1小时维持呼吸力学、血流动力学及血气分析的稳定,目标2的实现 积极和加强呼吸治疗,排出分泌物 咳嗽；气管吸引；纤维支气管镜；体位辅助下行胸部叩动和振动；勤翻身 感染的诊治 无菌拭子采集标本；支气管肺泡灌洗；根据药敏试验选择抗生素扩张气道 支气管扩张剂（2受体激动剂，抗胆碱能药物，氨茶碱）；皮质激素其他一般/系统治疗方法 湿化；激励性肺活量计；利尿剂或限制液体摄入；增强心肌收缩力药物；氨茶碱增强膈肌收缩性,目标3的实现,逐渐降低IMV频率
9、IMV频率降低速度与肺活量及最大吸气负压相关尽量抬高头部，减少腹腔内容对膈肌的压力监测自主呼吸频率、肺活量、最大吸气负压及PaCO2询问患者是否呼吸困难,IMV频率减慢效果的评估,IMV频率减慢适度 自主呼吸频率不变或轻度增加 肺活量、最大吸气负压不变或改善 动脉血气分析不变 患者感觉舒适,IMV频率减慢过快 自主呼吸频率大幅增加 肺活量和最大吸气负压降低 动脉血气分析异常 高血压、心动过速、呼吸窘迫 患者无法耐受,下列情况下可考虑拔管,PaO2正常，FiO2 15ml/kg，最大吸气负压 -25mmHg ， IMV1bpm ，自主呼吸频率2535次/分钟， PaCO2约40mmHg (目标3
10、)其他重要脏器功能稳定胸部X线检查与前一致或改善，未出现新的变化患者感觉能较舒适地自主呼吸,拔管后辅助呼吸治疗,深吸气锻炼保持高肺泡膨胀压（激励式肺活量表）床上坐位或早期离床活动拍背和体位引流支气管扩张药物和激素间断无创正压通气辅助,无创正压通气的概念围手术期应用的适应征无创正压通气的实施过程无创正压通气的潜在并发症和局限性,NIPPV在围手术期的应用,NIPPV的发展历史,1938年 鼻面罩正压通气1950年代，铁肺用于脊髓灰质炎呼吸支持1960 年代，胸甲用于COPD所致呼衰1981年，经鼻CPAP治疗睡眠呼吸暂停1989，无创正压通气治疗急性呼衰,对呼吸生理认识的深入呼吸机性能的改善和功
11、能的增加面罩性能和固定方法的改良,NIPPV的发展,避免气管插管或造口引起的损伤可以尽早进行机械通气治疗院内感染减少病人焦虑不舒适程度减轻,NIPPV的优点,患者与医护人员的交流增加可以经口进食保持呼吸道的完整性一旦失败，不影响进一步处理,高碳酸血症型急性呼衰慢性神经肌肉疾病COPD恶化所致的急性呼衰睡眠性呼吸暂停综合征及鼾症等终末期肺疾病患者（肺囊性纤维化等）肺移植等待,NIPPV的适应征,低氧血症型急性呼衰血流动力学稳定的心源性肺水肿,NIPPV的适应征,外科手术前的适应性训练即将进行高危手术的高龄患者即将进行中、高危手术的中重度呼吸功能减退患者,拔除气管导管后急性呼衰辅助术后气管插管机械
12、通气的脱机 外科手术后的预防性应用,NIPPV的患者选择标准,有意识能合作的患者（慢性阻塞性肺疾病除外）无需紧急插管保护气道或清除大量分泌物无头面部创伤无胃食管功能障碍或消化道出血无吞咽障碍血流动力学稳定完全合适的面罩,体位头高30-45体位鼻罩/口鼻面罩选择合适的鼻罩/口鼻面罩将鼻罩/口鼻面罩连接呼吸机呼吸机进行呼吸机的初始设定,常用NIPPV通气模式,PSV（或CPAP+PSV）BIPAP （常用EPAP 4-5mmHg，IPAP 8-20mmHg）PRVC （压力调节容量控制）,PSV通气的优点同步灵敏度高潮气量、呼吸频率和吸气流速为病人调控漏气少,PSV与CPAP联合,CPAP的优点F
13、RC增加肺顺应性增加防止肺泡萎陷降低PaCO2,呼吸机的设定,初始设定（以PSV + CPAP为例）CPAP 3 cmH2O，并逐步增加至 5 cmH2O，使FiO2 30 cmH2O设定呼吸机报警参数,NIPPV常用通气参数,遇到漏气,调整鼻罩/口鼻面罩重新放置鼻罩/口鼻面罩漏气部位皮肤填塞接触部位涂抹安息香酊试用有气垫的口鼻面罩或其它材料的口鼻面罩调整呼吸机参数首先降低CPAP，然后降低PSV水平调节触发灵敏度尝试压力控制呼吸,NIPPV的并发症,空气泄漏 更换面罩，提高密封性 限制吸气压力，改为压力控制通气口咽部干燥胃胀气反流、误吸面部皮肤损伤干眼症,NIPPV的脱机,病人不能耐受NIP
14、PV需要清除气道内大量分泌物心血管状态不稳定NIPPV1小时后PaO2/PaCO2146,呼吸困难加重肺炎、ARDS、高龄患者是高危因素,NIPPV脱机失败标准,逐步降低NIPPV压力逐步延长每日停止NIPPV的时间严重呼衰患者NIVVP至少24小时后才能开始脱机,在实质性器官移植手术后所发生的急性低氧血症性呼衰的病人，NIPPV 减少气管插管的比例，减少致命的并发症的发生率，减少生存者在 ICU 的驻留时间和ICU内的死亡率。Antonelli M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failu
15、re in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA 2000; 283: 235-241.,NIPPV在外科术后病人的使用报告,NIPPV在机械通气撤机失败患者中的应用,连续3天脱机失败患者随机分入拔管后NIPPV组与传统脱机组NIPPV明显减少了呼吸机使用天数、ICU停留时间、住院时间、需行气管切开率，脓毒血症休克及医院获得性肺炎发生率均显著下降该研究因NIPPV的良好效果而提前终止 AM J Respir Crit Care Med 2003,168:70,关于术后镇痛,良好的术后镇
16、痛能降低术后呼吸系统并发症的发生率胸段硬膜外镇痛椎旁神经阻滞胸膜腔镇痛静脉阿片类药物镇痛多模式镇痛能有效降低术后急慢性疼痛的发生,四、胸科手术后呼吸系统并发症,气道梗阻 咽部阻塞 喉痉挛 直接气道损伤 声带麻痹等,胸科手术后呼吸系统并发症,缺氧 肺内右向左分流 气胸 肺水肿 肺栓塞 麻醉方式和手术部位等,胸科手术后呼吸系统并发症,高碳酸血症 麻醉镇痛药或肌松药残余 抗生素（克林霉素、庆大霉素、新霉素等） 高镁血症、低温 肥胖、胃扩张等,胸科手术后呼吸系统并发症,误吸 肥胖 食管手术 急诊饱胃 面罩高压通气等,胸科手术后呼吸系统并发症,呼吸机相关性肺炎（VAP） 最主要病因：1.胃液返流误吸 2.气管导管套囊上分泌物堆积 预防措施（循征医学证据）： 1.头高半卧位 2.硫糖铝 3.声门下分泌物吸引,胸科手术的特有严重并发症,急性呼吸功能不全复张性肺水肿神经损伤肺扭转支气管残端裂开心疝,预防在先，早期处理,小 结,术前正确的呼吸功能评估术中良好的保护性肺通气术后正确的脱机方法与无创正压通气应用围术期呼吸系统并发症的防治,术后并发症 ICU及住院时间相关医疗费用,安全达到手术目标舒适，无痛经济,Thank you!,For better airway and ventilation management,
