1、1目录应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案) 概述应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案) 预防手术部位感染应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)治疗腹腔感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)临床肝移植细菌感染的预防与治疗应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)胃肠外科感染的治疗应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)防治烧伤后感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)肝脏外科感染的防治应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)胆道系统感染的抗菌药物防治应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)四肢及软组织感染应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草
2、案)急性胰腺炎感染的防治应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)临床肾移植患者感染的预防及治疗应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII 神经外科感染的防治应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)胰肾联合移植术后感染的防治应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XIV 手术后抗生素相关性肠炎应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)小肠移植术后感染的防治应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案) 外科患者呼吸机相关肺炎应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)骨和关节感染应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)临床心脏移植感染的预防与治疗应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)
3、沁尿系统感染应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)外科患者深部真菌感染的防治应用抗菌药物防治外科感染的指导意见手术后肺炎应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)胰肠联合移植后感染的防治应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XX心胸大血管外科感染的防治应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案) 血管内导管相关感染卫生部办公厅关于印发外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） 等三个技术文件的通知包括：外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试
4、行） 的通知抗菌药物在围手术期的预防应用指南【中文标题】 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)2【制订者】 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组【发布日期】 2003【出处】 中华外科杂志 2003 年 6 月第 41 卷第 6 期【中文正文】 概述一、外科感染常见病原菌关于我国外科感染病原菌构成的报告不多。根据有限的资料,最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌,分别占全部分离菌的 15.0%19.0%左右,三者合计,占了全部病原菌的 50.0%以上。其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。总的说来,革兰阴性杆菌仍占优势,约
5、占 60.0%65.0%;革兰阳性球菌约占 30.0%35.0%(所占份额近十余年缓慢增加);其余是真菌。不同种类的外科感染,病原菌构成有所不同,参见表 1。表 1 外科病人感染的常见病原菌感染种类 常见病原菌一般软组织感染疖、痈、蜂窝织炎、乳腺炎 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠道杆菌 丹毒、淋巴管炎 乙型溶血性链球菌软组织混合感染(坏死性筋膜 厌氧消化链球菌、葡萄球菌、链球炎、糖尿病足、咬伤感染等) 菌、肠道杆菌 、厌氧类杆菌梭菌性肌肉坏死及峰窝织炎 厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌破伤风 厌氧破伤风梭状芽胞杆菌感染种类 常见病原菌烧伤创面感染 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠道杆菌 骨髓炎
6、血行性 葡萄球菌、链球菌人工关节或胸骨劈开术后 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌3骨折复位及内固定术后 肠道杆菌 、葡萄球菌、铜绿假单胞菌慢性骨髓炎(死骨形成) 金黄色葡萄球菌、肠道杆菌 、铜绿假单胞菌化脓性关节炎(手术或注射后) 表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠道杆菌 、铜绿假单胞菌脑脓肿原发性或源自邻近感染 链球菌、厌氧类杆菌、肠道杆菌 、金黄色葡萄球菌创伤或手术后 金黄色葡萄球菌、肠道杆菌 脑膜炎、脑室炎 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠道杆菌 脓胸 需氧链球菌、厌氧链球菌、葡萄球菌、肠道杆菌 、厌氧类杆菌肝脓肿阿米巴性 无菌生长血行性 金黄色葡萄球菌胆源性 肠道杆菌 、厌氧类杆菌、肠
7、球菌、铜绿假单胞菌胆囊炎,胆管炎 肠道杆菌 、铜绿假单胞菌、不动杆菌、厌氧类杆菌胰腺感染 肠道杆菌 、铜绿假单胞菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧类杆菌脾脓肿血行性 金黄色葡萄球菌、链球菌腹腔源性 肠道杆菌 、铜绿假单胞菌、肠球菌严重免疫低下 念球菌、结核杆菌腹、盆腔脓肿 肠道杆菌 、铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠球菌、厌氧类杆菌原发性腹膜炎 肠道杆菌 、链球菌、肠球菌手术后切口感染 头、颈、四肢手术 金黄色葡萄球菌肠、腹、盆腔手术 肠道杆 厌氧类杆菌4手术后肺部感染 大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、厌氧类杆菌、真菌静脉导管感染 表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌
8、、铜绿假单胞菌、真菌导管相关性尿路感染 大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌中毒性休克综合征 金黄色葡萄球菌伪膜性肠炎 厌氧难辨梭状芽胞杆菌注: 指肠道杆菌科细菌,包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属等二、外科感染常见病原菌的耐药状况综合大城市大医院近 5 年的监测结果,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率,对青霉素和氨苄西林为84.0%97.0%,对哌拉西林为 45%75%,对头孢唑啉为 0.3%2.0%,对万古霉素为 0。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)对绝大多数抗生素耐药,对亚胺培南也有 10.0%56.0%耐药,只有对万
9、古霉素仍全部敏感。肠球菌 24.0% 29.0%对青霉素类耐药,对头孢菌素基本全部耐药,对庆大霉素 63.0%92.0%耐药,对万古霉素耐药者也有 2.0%9.5%。大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为 80.0%95.0%,对哌拉西林为 28.0%53.0%,对头孢他啶为 2.0%12.0%,对其他头孢三代为 11.5%27.0%,对亚胺培南为 02.0%,对庆大霉素为 29.0%42.0%,对阿米卡星为 2.9%17.0%,对环丙沙星分别为 44.0%65.0%和 8.2%22.0%。铜绿假单胞菌对哌拉西林的耐药率为20.0%36.0%,对头孢哌酮为 16.0%19.5%,对头孢他啶为
10、 2.0%15.0%,对头孢吡肟为 5.3%10.0%,对亚胺培南为 4.0% 14.0%,对庆大霉素为 35.0% 56.0%,对阿米卡星为 10.0% 26. 7%,对环丙沙星为 5.0%31.0%。细菌对抗菌药的耐药性在不同地区、不同医院可有较大差异。外科医生在选择药物时,应主要参考本地区、本医院的监测结果。三、外科感染的抗生素经验治疗急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始,属经验性用药,即根据感染的部位、性质,估计是哪一类细菌引起,以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上,选择恰当药物,合理制定用药方案。杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类
11、抗生素,用药间隔时间不能太长,对中度感染,宜每 8 h 给药一次,对重度感染,应每 6 h 甚至 4 h 给药一次。杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药,由于其同时具有较长的抗菌后效应,集中给药更为合理,前者宜将全天剂量一次投予,后者宜分 2 次静脉滴入。重症感染病人的经验治疗,要贯彻“重拳出击,全面覆盖”的方针,即突破用药逐步升级的框框,选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗,迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌,阻止病情恶化。通常选用对细菌覆盖率高的抗菌药物,包括第三、四代头孢菌素(如头孢他啶,头孢吡肟)、添加 -内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素(如哌拉西林/
12、他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸)或头孢菌素(头孢哌酮/舒巴坦)、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环丙沙星,以及碳青霉烯类的亚胺培南或美洛培南;大多还需联合用药。5四、外科感染的抗生素目标治疗一旦获得细菌培养及药物敏感染试验结果,就要重新审视原有用药方案,进行目标(针对性)治疗,但要避免盲目根据检验报告对号入座。表 2 列出了针对不同的细菌抗生素选择。表 2 针对不同细菌和真菌的抗菌药物选择细菌或真菌 首选 二线或次选 其他选择MSSA 和 MSCNS 苯唑西林、氯唑西林 头孢一代、万古霉素加 -内酰胺酶抑制剂的混合制剂 、氟喹诺酮类、碳青霉烯类MRSA 万古
13、霉素 替考拉宁 夫西地酸、利福霉素MRCNS 万古霉素 左氧氟沙星 加用利福霉素化脓性链球菌 青霉素 苯唑西林、氧唑西林、一代头孢大环内酯类(地红、甲红、罗红、阿奇霉素)消化链球菌 青霉素 克林霉素 大环内酯类、强力霉素、万古霉素粪肠球菌青霉素、氨苄、替考拉宁;可加氨基糖苷类万古霉素、氨基糖苷类 利奈唑烷(linezolid)屎肠球菌青霉素、氨苄、氯霉素;可加氨基糖苷类大剂量氨苄西林(300 mgkg -1d-1),替考拉宁利奈唑烷、链阳菌素(linezolid),替考拉宁加庆大霉素大肠杆菌 广谱青霉素,头孢二、三代氨基糖苷类、加 -内酰胺酶抑制剂的混合制剂 、氟喹诺酮类氨曲南、碳青霉烯类肺炎
14、克雷伯菌三代头孢、氟喹诺酮类、四代头孢(头孢吡肟)氨基糖苷类、加 -内酰胺酶抑制剂的混合制剂 、四代头孢(头孢吡肟)氨曲南、碳青霉烯类肠杆菌(产气杆菌、阴沟杆菌)抗绿脓 -内酰胺类 *加氨基糖苷类;四代头孢(头孢吡肟)加 -内酰胺酶抑制剂的混合制剂 、环丙沙星碳青霉烯类枸橼酸杆菌 氟喹诺酮类 抗绿脓氨基糖苷类 * 碳青霉烯类不动杆菌头孢他啶+氟喹诺酮、阿米卡星+氟喹诺酮替卡/克拉维酸、碳青霉烯类 沙雷菌 三头代孢、氟喹诺酮 氨曲南、氨基糖苷类、碳青霉烯类 替卡/克拉维酸、哌拉/他唑巴坦6铜绿假单胞菌抗绿脓 -内酰胺类 *、妥布、阿米卡星、四代头孢环丙沙星、氨曲南、碳青霉烯类替卡/克拉维酸+抗绿
15、脓氨基糖苷类 *、或加用利福霉素嗜麦芽窄食单胞菌氟喹诺酮(莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星)、复方新诺明替卡/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦;或加氨曲南诺环素脆弱类杆菌 甲硝唑 克林霉素头孢西丁、头孢美他醇、加 -内酰胺酶抑制剂的青霉素类、碳青霉烯类产气荚膜梭菌 青霉素、克林霉素 一代头孢、头孢西丁、碳青霉烯类 大环内酯类、米诺环素难辨梭菌 甲硝唑口服 万古霉素口服 杆菌肽口服念珠菌 氟康唑(iv 或 po) 两性霉素 B(iv) 两性霉素 B 脂质体或胶质分散体曲菌 依曲康唑 两性霉素 B毛霉素 两性霉素 B 两性霉素 B 脂质体或胶质分散体 注:MSSA:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌;MSCNS:
16、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌;MRSA:甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌;MRCNS:甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌; 氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦;*哌拉西林、替卡西林、头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南; *庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星在抗菌治疗的同时,要密切观察临床反应,并坚持以临床为主的原则。临床效果好的,不应轻易放弃原有方案;治疗效果确实不好,要认真分析原因,采取对策,例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度,联合用药以加大对细菌的覆盖面,选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物,可疑合并真菌感染时进行抗真菌经
17、验治疗等。要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况,积极寻找感染灶,必要时进行引流、清创或其他外科处理。急性感染症状、体征消失,体温和白细胞计数正常 3 d,可以停药。如果感染只是得到基本控制,并未完全消除,可以考虑停用或减少广谱、高效的药物,改用相对窄谱、价廉的抗菌药物,直到感染完全消除。五、手术部位感染的抗生素预防在外科领域,合理应用抗生素预防手术部位感染占有重要地位。要掌握好适应证,选择适当药物(一般首选头孢菌素或广谱青霉素)和用药时机(手术开始前 30 min 给药并使有效药物浓度覆盖手术全过程),并坚持短程用药(一般择期性手术结束后无需继续给药)的原则,避免滥用。应用抗菌药物防治外科
18、感染的指导意见撰写协作组顾问:盛志勇、王爱霞、何三光、张延龄、黄庭、陈民均。协作组成员(按姓氏笔划排序):方强、王春友、田伏洲、安友仲、刘大为、刘永锋、任建安、孙永华、汤耀卿、陈规划、何礼贤、李宁、杨广顺、张一楚、邹声泉、林洪远、郑树森、秦新裕、梁力建、董家鸿、葛绳德、窦科峰、管向东、谭毓铨、黎沾良7【中文标题】 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)【制订者】 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组【发布日期】 2003【出处】 中华外科杂志 2003 年 7 月第 41 卷第 7 期【中文正文】 预防手术部位感染感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少外科手术部
19、位感染(surgical site infection, SSI)。一、手术部位感染的定义及诊断标准SSI 是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、腹膜炎)。SSI 约占全部医院感染的 15%,占外科患者医院感染的35%40%。SSI 的概念比创口感染要宽,因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手术后感染”的概念要窄而且具体,因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染,如肺炎、尿路感染等。表 1 列出了手术部位感染的诊断标准参考美国疾病控制及预防中心(CDC)的修订意见表 1 手术部位感染的诊断标准一、切口浅部感染术后 30
20、d 内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下述情况之一者:1.切口浅层有脓性分泌物2.切口浅层分泌物培养出细菌3.具有下列症状之一:疼痛或压痛,肿胀、红热,因而医师将切口开放者4.外科医师诊断为切口浅部感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、切口深部感染术后 30 d 内(如有人工植入物 *则术后 1 年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者:1.从切口深部流出脓液82.切口深部自行裂开或由医师主动打开,且具备下列症状体征之一:体温38;局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切
21、口浅部及深部者,应列为深部感染三、器官和腔隙的感染术后 30 d 内(如有人工植入物 *则术后 1 年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况之一者:1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官/腔隙感染注: *人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、手术切口的分类SSI 的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关。既往多将手术切口分为三类:类清洁切口、类可能污染切口及类污染切口;然后将切口愈合情况以及是否感染分为甲、乙、丙三
22、级。这作为手术科室医疗质量考核指标之一沿用已久。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况,目前普遍将切口分为 4 类(表 2)。表 2 手术切口分类类别 分类标准类:清洁切口 手术未进入炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术符合上述条件者类:清洁-污染切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类:污染切口 新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域;胃肠道内容有明显溢出污染;术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者类:污秽-感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的
23、手术9按上述方法分类,不同切口的感染率有显著不同:据 Cruse 统计清洁切口感染发生率为 1%,清洁-污染切口为 7%,污染切口为 20%,污秽-感染切口为 40%。因此,切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。三、手术部位感染的细菌学最常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)和肠道杆菌科细菌(大肠杆菌属、肠杆菌、克雷伯菌属等)。其次,在发达国家,肠球菌占据了第 3 位,在国内则肠球菌相对少见,绿脓杆菌相对多见。国内暂无有关 SSI 致病菌的大组监测报告,但据近年大城市医院外科感染致病菌的调查结果,前三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。SSI 的病原菌可以是内源
24、性或外源性的,大多数是内源性的,即来自病人本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道时,典型的 SSI 致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌(如肠球菌),在结直肠还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)。表 3 显示不同类型手术时最有可能引起 SSI 的病原菌,可据此推荐预防用抗菌药物。表 3 各类手术最易引起 SSI 的病原菌及预防用药选择手术类型 最可能的病原菌 * 预防用药选择心脏手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛神经外科手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性
25、葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定;头孢曲松血管外科手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定乳房手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定经口咽部黏膜切口的大手术金黄色葡萄球菌,链球菌,口咽部厌氧菌(如消化链球菌)头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑腹外疝外科 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛矫形外科手术 *金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,革兰阴性杆菌头孢拉定或头孢唑啉;头孢呋辛胸外科手术
26、(食管、肺)金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肺炎链球菌,革兰头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛;头孢曲松阴性杆菌胃十二指肠手术革兰阴性杆菌,链球菌,口咽部厌氧菌(如消化链球菌)头孢呋辛;头孢美他醇胆道手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌) 头孢曲松或头孢哌酮;头孢呋辛阑尾手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌) 头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌) 头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛;环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌,肠球菌,B 族链球菌,厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑注: *各种手术切口感染
27、都可能由葡萄球菌引起; *包括用螺钉、钢板、金属关节置换10四、SSI 的抗生素预防1.预防性应用抗生素的适应证:抗生素对 SSI 的预防作用无可置疑,但并非所有手术都需要。一般的类即清洁切口,应注意严格的无菌技术及细致的手术操作,大多无需使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于类即清洁-污染切口及部分污染较轻的类切口。已有严重污染的多数类切口及类切口手术(如开放创伤、消化道穿孔等),应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物,术中及术后继续应用,不列为预防性应用。预防性应用抗生素的具体适应证是:(1)类清洁-污染切口及部分类(污染)切口手术,主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术;(
28、2)使用人工材料或人工装置的手术,如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术;(3)清洁大手术,手术时间长,创伤较大,或一旦感染后果严重者,如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术;(4)病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。此外,经检测认定在病区内某种致病菌所致 SSI 发病率异常增高时,除追究原因外应针对性预防用药。2.预防用抗生素的选择:选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌(表 3)、切口类别(表 2)、病人有无易感因素综合考虑。原则上应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖 SSI 大多数病原菌的
29、抗菌药物,并兼顾安全、价廉。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹、盆腔空腔脏器的手术,主要感染病原菌是革兰阴性杆菌,则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术易有厌氧菌感染,需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;或用同时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林。肝、胆系统手术,可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。表 3 所列药物可供选药时参考,但不同地区和医
30、院 SSI 病原菌的分布及其耐药状况存在差异,选择预防药物时应充分考虑各自的特点。病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时,针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素,针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,或二者联合应用。国外不主张把具有耳、肾毒性的氨基糖苷类作为预防药物。但因其价廉易得,在我国耐药情况不严重的基层医院,在密切监控防止不良反应的情况下,氨基糖苷类抗生素(庆大霉素、阿米卡星)仍有实用价值。万古霉素一般不作预防用药,除非有特殊适应证,例如已证明有 MRSA 所致的 SSI 流行时。喹诺酮类在国内滥用造成恶果,革兰阴性杆菌耐药率高,一般不宜用作预防,除非药物敏感试验证明有效。下消化道手术除术中预防用药外,术前
31、 1 日要分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素),并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。3.预防应用抗生素的方法:(1)给药的时机极为关键,应在手术开始前 2030 min(麻醉诱导时)开始给药,以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC90)。不应在病房给药而应在手术室给药。(2)应静脉给药,2030 min 内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。(3)常用的头孢菌素血清半衰期为 12 h,为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程,当手术延长到 34 h,应补充一个剂量,必要时还可用第 3 次。需长时间的手术可选用半衰期长达 78 h 的头孢曲松,则无需追加剂量。(4)一般应短程使用,
