1、 甘肃中医药大学 动物实验伦理审查表 Animal Experimental Ethical Inspection 编号： of Gansu University Of Chinese Medicine 申请人填写的相关信息 (Related information filled by applicant)申请单位 Name of organization 申请人 Applicant 联系电话 Telephone 申请日期 Applicantion date 年 月 日 实验名称 Experiment title 拟实验时间 Experiment date 年 月 日 至 年 月 日 拟实验场
2、地 Experiment site 使用动物情况 动物来源 Source of animal 品种品系 Species of strain 等级 Grade 数量 Number 只、 只， 共 只 规格 （体重或年龄） Specifications 实验要点 ： 包括 研究 方法 概述 、 主要 观测指标、实验结束后处死动物的方法等 (Outline of experiments, experimental methods, observational index, executing animal method et. al)： 研究方法 概述 ： 主要观测 指标： 实验动物的处死及尸体的处
3、理： （请翻看背面） Announcement of applicant申请者声明 我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受实验动物伦理委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。 （ I will abide by the rules of animal experimental ethics, accept the supervision and inspection of the animal experimental ethics committee, and accept the punishment if any infringement.) 申请者 签名： 年 月 日 Ins
4、pection contents审查依据 1该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验 (Does laboratory animal must be used in the project? Could other methods such as computer simulation cell culture or using the low-grade animal instead of the high grade animal?) 2表中所填申请人资格和所用动物的品种品系 、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案
5、或用高质量的动物来减少所用动物的数量 (Are the qualification of applicant， species or strain， grade and specifications of animals suitable? Could the quantity of animals be reduced by improving the study design or using high quality animals?) 3. 能否通过改进实验方 法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物 (Could the study design and a
6、nimal treatment be refined by ameliorating experimental method， adjusting observational index executing animal method?) Results of inspection审查结果(是否同意申请人意见) 审查人 意见 Attitude of Ethical Reviewer 签名 : 年 月 日 实验动物伦理 委员会意见 Attitude of Animal Care Welfare Committee （ 盖 章 ） 年 月 日 备注 : Remark 说明 ： 1 编号由 实验 动物中心分配并 填写。 2表 格所有填写内容请用签字笔填写或电脑打印 (签 名处除外 )。 3 需随本表递交相关审查资料如实验方案、课题标书等。要求写明项目 的意义、必要性、项 目 中有关 实验动物的用途、饲养管理或实验处置方法、预期出现的对动物的伤害、处死动物的方法、项目进行中涉及动物福利和伦理问题的详细描述。 4.本表一式两份，申请人一份，实验 动物 中心 一份。
