1、体外冲击波在康复医学领域的应用,南京医科大学康复医学系Dept of Rehab Therapeutics of Nanjing Medical University,牵引技术,traction,一、概述,（一）定义及发展史,1、牵引（traction）,是应用力学中作用力与反作用力的原理，通过手力、器械或电动牵引装置，对身体某一部位或关节施加牵拉力，使关节发生一定的分离，周围软组织得到适当的牵伸，从而达到复位、固定，减轻神经根压迫，纠正关节畸形的一种物理治疗方法。,C,A,R,B,A：应用的力量；B：产生牵引的力量；C：产生剪切力和压力的力量；R：摩擦力,牵引示意图,2、牵引发展史,最早有关
2、脊柱牵引的文字描述为公元前3500公元前1000年。最早应用专门的装置进行牵引以治疗脊柱侧弯的人是古希腊的Hippocrates（公元前460年公元前377年）。,现代脊柱牵引技术,随着生物力学的建立和发展，Taylor（1929）率先应用了控制性颈椎牵引装置以减轻和制动颈椎损伤。这种控制性轴向牵引的方法成为现代脊柱牵引技术的基石。Crutchfield（1933）采用了一种改良的牵引方法，并不断修改，成为颈椎牵引的标准模式。,牵引在康复中的应用,20世纪初，牵引成为要椎间盘突出症的普遍治疗方法。20世纪中叶，美国大部分康复医学科安装了现代化牵引装置，牵引技术应用渐趋广泛。虽然牵引的应用非常广
3、泛，但仍存争议。,（二）生理效应及影响因素,1、增大关节间隙,脊柱牵引可以增大脊柱的椎间隙和椎间孔，改变突出物(如椎间盘)与周围组织的相互关系，减轻根受压。颈椎牵引既可增加椎骨间隙距离，又可扩大椎间孔，从而有利于消除水肿，减轻压迫症状。对腰椎神经根受压者，可改变突出物与神经根的关系，从而缓解压迫症状。研究证实：当颈椎牵引的重量达到67kg时，椎间盘内部的压力减少70%，当重量达到10kg时，几乎测不到压力。,2、椎体小关节松动,关节突关节小关节面的滑动或转动关节突关节小关节面的分离关节突关节小关节面的靠近或压缩,3、软组织放松和拉长效应,牵引可以牵张挛缩或紧张的肌群，降低运动神经元兴奋性，减少
4、肌肉不自主活动，降低肌肉的紧张度，减轻肌肉痉挛，缓解疼痛。松解组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带。,4、改善局部血液循环,间隙性牵引通过通过肌肉等软组织的紧张、放松，达到挤压血管，促进血液循环的目的。从而进一步有利于损伤的软组织修复、促进水肿的吸收和炎症的消退，缓解疼痛。,5、改善或恢复关节活动范围,脊柱疾患如颈椎病、腰椎间盘突出症常导致关节活动范围受限，通过牵引的上述作用，可以到改善或恢复关节活动范围的目的,6、矫治关节畸形,对于轻度的脊柱侧突，牵引通过其力学作用，可以缓慢的复位和矫治畸形。,影响因素,脊柱的位置牵拉的角度牵引重量牵引时间和频度患者体位肌肉的放松程度,（三）牵引分类,1、根据牵
5、引作用的部位,颈椎牵引胸椎牵引腰椎牵引,2、根据牵引持续的时间分为,静态或恒定牵引（static traction）：应用一稳定的力量并持续一段时间的牵引方法。连续牵引（continuous traction）持续牵引（sustained traction）间歇牵引（intermittent traction）：牵引重量根据设定的时间节律地施加或放松。,静态牵引的效应,牵伸制动效应使疼痛性痉挛的肌肉处于“生理休息”的放松状态对小关节、椎间盘、连接韧带、肌肉等结构急性损伤具有镇痛作用使每一椎间隙增宽，缓解椎间盘对神经根的刺激或压迫，有助于脊神经根炎性水肿消散。,间歇牵引的效应,促进血液循环对椎间
6、盘产生节律的“负压”作用，有利于椎间盘的营养及损伤椎间盘的恢复。对脊柱周围肌腱、韧带和肌肉的节律性“牵拉-放松”，产生牵伸性的“生理运动”和“按摩”作用增强姿势和本体感觉能力使椎间孔处脊神经根粘连得以松解。,3、根据牵引的体位分为,颈椎牵引体位坐位牵引卧位牵引斜位牵引腰椎牵引仰卧位俯卧位,4、根据牵引力量来源,自体牵引（auto-traction）倒立牵引（inversion traction）重力牵引（gravitational traction）悬吊牵引（suspension traction）滑轮-重量牵引（pulley-weight traction）动力牵引（motorized tr
7、action）水中牵引（traction in water）,5、按牵引动力,徒手牵引（manual traction）机械牵引（mechanical traction）电动牵引（electric traction）,6、其他牵引方式,摆位牵引（positional traction）是应用枕头、滑轮或沙袋等辅助物品，将患者置于各种需要的体位，以使持续的牵引重量作用于病变的脊柱节段。目的：缓解神经受压和减轻肌肉痉挛。,单侧牵引（unilateral traction）牵引的力量仅作用于脊柱的一侧，而非双侧牵引那样牵引重量均匀地作用于脊柱中轴。,7、牵引方法选择,适应证,脊神经根刺激或压迫退行性
8、椎间盘疾病关节功能障碍，关节突关节疾病造成的疼痛肌肉痉挛或紧张外伤性疾病，如脊柱压缩性骨折,禁忌症,恶性疾病急性软组织损伤先天性脊柱畸形脊柱炎症（如脊椎结核）脊髓明显受压严重的骨质疏松伴有高血压或心血管疾病的患者。,二、颈椎牵引,（一）生理效应,1、颈椎椎间隙增大,颈椎椎间隙增大值：C27为314mm，平均值为5mm。椎间隙增大的最大部位：C67，其次为C45椎间隙分离最大部位位于后部，且随着屈曲的角度增大而加大。椎间隙增大效应发生时间：仅发生于最初的几分钟，不随牵引时间延长而进一步增大。间歇牵引产生的分离效应是同样牵引重量持续牵引的2倍。50岁以上由于退行性改变，分离现象较少产生。,2、调节
9、颈椎间孔大小,通过颈椎屈曲位获得Crue发现颈椎从10伸展位至20屈曲位的运动过程中，C56椎间孔垂直直径可增加1.5mm。在颈椎屈曲位用较小的牵引重量就可获得缓解根性疼痛的效果。,其他,见概述缓解肌肉痉挛通过制动消除炎症，缓解症状,（二）影响因素,1、颈椎位置,颈椎屈曲角度越大，椎体后部分离程度越大，生理弯曲逐渐变直，后关节展开，椎间孔增宽、后颈部软组织伸展、椎间盘的牵部压缩而后部增厚。颈椎处于后伸位时，则产生相反的效果。,采取体位：中立位、前屈位或后伸位。中立位和前屈位用的比较多，后伸位用的比较少。具体使用时应根据颈椎病的类型（神经根型、椎动脉型、脊髓型）及其病变的节段决定牵引角度。,神经
10、根型多采用前屈位牵引（1525），椎动脉型和脊髓型（硬膜囊受压或脊髓轻度受压）多采用中立位牵引（0）。上颈段病变的牵引角度宜小，例如，上段颈椎病变（C14）采用0位牵引。中、下段颈椎病变（C5T1）牵引角度宜大，可以采用前屈1525位牵引。对颈椎生理弧度消失甚至出现反弓的患者，可以采用后伸015位牵引。,2、牵引重量,牵引重量是影响椎体间机械性分离的最重要因素。牵引的重量需要根据患者的牵引体位、症状及自我舒适的感觉来确定。一般认为，在无摩擦力下，以体重的710的牵引重量可使颈椎椎体产生分离。例如，体重60kg的患者，牵引重量可以从56kg开始。但针对寰-枕关节和寰-枢关节分离的牵引重量应减小。
11、,但牵引重量受患者体位、头颈部重量、患者放松程度、牵引方法、摩擦力和牵引装置的影响。根据这些因素逐步增加牵引重量，通常每35天增加1kg。如症状有改善，可维持此重量。如果没有改善，可继续增加，最大可达1012kg。若牵引重量太轻，达不到治疗作用。若牵引过重（超过20kg），可能造成肌肉、韧带、关节囊等软组织的损伤。,3、牵引时间,间歇牵引和持续牵引开始均可导致肌电活动增加，但7分钟后肌电活动可恢复至休息水平。研究发现，每次牵引时间以2030min较为合适，时间太短大不到牵引的力学效果，时间过长容易产生头痛、头麻、下颌关节痛、心悸、胸闷、恶心等不良反应。一般牵引重量愈大，牵引时间应愈短。治疗每日
12、12次，每周治疗3 5次，1014次为1个疗程，持续4 6周。,4、患者体位,卧位牵引：优点：稳定程度好，颈椎曲度、牵引角度易调节有利于全身肌肉放松，可以减少牵引过程中头晕或其它不适症状的发生。可使C47椎间隙后部增宽更为明显缺点：摩擦力较大，且不能与其它物理治疗方法同时进行。,卧位牵引,坐位牵引：优点：简单，且可以同时配合其他物理治疗，故国内目前大多采用坐位枕颌带牵引。无摩擦力缺点：患者位置不易稳定。牵引角度变化也小。,坐位牵引,5、牵引方式,静态牵引间歇牵引,（三）颈椎牵引设备,1、颈椎牵引带（cervical harness）,由两部分组成，分别托住下颌和后枕部。使用时要注意颈枕间距，间
13、距过小会压迫颈总动脉及其分支，着力点要侧重后枕部，如重量在前，常可导致下颌部的疼痛。,2、其他,牵引弓牵引绳滑轮固定架牵引重物,下颌部,后枕部,牵引弓,固定架,充气牵引装置,电动牵引装置,重物牵引装置,重物牵引装置,（四）适应证/禁忌症/原则,1、适应证,颈椎牵引适用于各种类型的颈椎病，尤其是神经根型。对椎动脉型、年老病程长者和脊髓型疗效有时不肯定，有时有加重其症状的可能性，应引起注意。颈部肌肉痛性痉挛颈椎退行性骨关节炎,2、禁忌证,颈椎及邻近组织的肿瘤、结核或血管损害性疾病、骨髓炎或椎间盘炎颈椎、韧带不稳（如类风湿性关节炎、颈椎活动过度）环枢关节半脱位并有脊髓受压症状急性”挥鞭样”损伤严重的
14、骨质疏松对椎基底动脉供血不足的患者颈椎牵引也应慎重。,3、原则,牵引时用最小的可克服表面摩擦力和取得分离效果的牵拉力量和时间。确保牵引重量方向与所需分离的方向一致。确保关节处于松弛状态。,（五）常用牵引方法,1、徒手牵引,作用：治疗作用判断是否可实施牵引，使机械牵引的试验性手段。,具体操作,体位：尽可能放松地仰卧于治疗床治疗师的位置：立于治疗床头，用双手支持患者头部重量双手放置位置：双手的手指放于患者枕后置一手于患者前额，另一手于患者枕后置双手示指于需牵拉德椎体水平以上的棘突,头部的位置放置首次徒手牵引时，应相应变化患者头部位置，以找到牵引时最佳的头部位置。在以后的治疗过程中，仍需调整牵引时头
15、部的位置，即将头部放置于最有效地降低或缓解症状的位置。,治疗师采用静力收缩的方法用双臂施加牵引重量，逐渐、有控制地向后倚靠以此牵引患者颈椎。牵引重量可以间歇地应用牵引的频度和时间通常受治疗师手臂力量和耐力的限制。,临床价值：牵引的角度和患者头部的位置可被治疗师很好地控制；通过治疗师双手示指置于预定的患者颈椎棘突，可控制牵引的椎体水平；在患者颞颌关节处无压力，而不会发生机械牵引时频繁发生的颞颌关节疼痛。,2、机械牵引,为临床上最长用的颈椎牵引方式。主要内容：治疗前准备治疗过程治疗结束后注意事项,治疗前准备,阅读操作手册，熟悉牵引装置，以了解牵引装置的性能、限制和有关参数的调节范围。确定患者的体重
16、，并向患者详细说明牵引的作用、注意事项及过程中可能出现的症状。,选择患者最舒适的放松体位坐位仰卧位斜位,根据治疗要求决定患者头颈部的摆放为使颈椎锥体分离，头颈部应置于屈曲位。为使肌肉放松，可将头部置于中立位。为牵引单侧，可在牵引前将患者置于侧屈位或侧屈略旋转位。,牵引带的应用牵引带垫加纱布或棉布衬里佩戴并调整牵引带以使患者感到舒适如果患者带有全口假牙，可除去后加一牙垫，以免加重颞颌关节受压。将牵引带挂于牵引弓上，并检查患者是否处于正确地被牵拉力学列线上。,治疗过程,设定控制参数牵引重量牵引时间，若为间歇牵引，应需要设定牵引和间歇的时间间隔。治疗指导若改善，则以后治疗继续维持若加重，则调整牵引角
17、度，观察是否缓解若无改善，可增加重量和时间，3次牵引无改善，则牵引无效。,治疗时间和牵引重量的调整,治疗结束后,关机逐渐降低牵引重量，使牵引绳完全放松从牵引弓上卸下牵引带患者状况再评定询问患者感受记录,注意事项,在全面评定后方可进行牵引治疗过程中密切观察患者的反应牵引治疗初始，进行试验性牵引根据牵引目的选择相应的牵引类型,3、家庭牵引,必须有康复医师的指导采用的体位和颈部位置安全地应用牵引重量发生不适应及时处理和就诊简易家庭牵引装置的制备牵引带、牵引弓、牵引绳、滑轮级固定装置、重物。,注意事项,牵引带柔软、透气，枕颌连接带、悬吊带左右等长，使受力均等。挂于牵引弓的牵引带两端间距为头颅横径的2倍
18、牵引绳足够长（2.5m）牵引重物高度距地面2060cm,注意牵引角度牵引重量牵引中出现不适或症状反而加重，应终止牵引。持续牵引用较小的重量较为合适。,4、自我牵引,借助双手向上的力量达到治疗目的的一种方法，可用于症状明显时患者临时缓解症状。具体方法：坐位或仰卧位，双手十字交叉后放于后枕部，尺侧端置于枕下和乳突处，然后双手逐渐向头顶方向用力，给头部一提拉运动，持续510秒，连续34次。注意：椎管狭窄伴黄韧带肥厚者不宜采用。,（六）注意事项及不良反应,1、注意事项,牵引中应根据患者的反应及时调整体位、重量及时间开始时可以是小重量、短时间，逐渐增加重量和延长时间。坐位牵引结束时，先取下牵引套，静坐片
19、刻，再缓慢转动颈部，然后站起来。如果牵引中患者出现头晕、心慌、出冷汗或症状加重，应即刻终止牵引，并进行相应的处理。,2、不良反应,牵引重量过大加重疼痛，并可能造成颈椎结构损害研究发现44.73kg可导致C5、6水平的椎间盘破裂。重量不适宜时，颈部肌肉抵抗预防：从小重量和短时间开始尝试性牵引。,枕颌牵引带可能诱发颞颌关节疼痛原因：牵引带不合适、牙齿咬和不正常预防：调整牵引带、垫衬垫、安置牙垫,存在其他疾患时，易加重其他疾患症状伸展位颈椎牵引时可能会使伴有椎基底动脉系统疾病的老年患者产生头晕不适又腰椎急患者，可导致腰椎根性疼痛,三、腰椎牵引,（一）生理效应,腰椎椎间隙增大,发生时间：腰椎牵引过程中
20、和牵引停止后10分钟内可观察到，停止牵引后30分钟消失。所需的牵引重量：25%体重的牵引重量可产生此效应体重的牵引重量可使腰椎椎间隙增加约1.5mm。,突出的椎间盘还纳,受到争议目前认为通过脊柱拉长使突出或脱出的椎间盘回纳并稳定于纤维环内是不可能的。,其他效应,腰部肌肉放松（25%体重才可克服牵引时的摩擦力。椎体分离力：3070kg，平均4050kg。,3、腰椎牵引时间和频率,牵引时间在很大程度上受到牵引重量的影响，牵引重量大则牵引时间短，反之牵引时间要长。通常每次牵引持续时间2040min，平均30min为宜。频率：56次/周,4、其他影响因素,骨盆牵引带的形式牵引带固定的位置牵引的模式牵引
21、开始/结束的方式牵引的常规程序,（三）适应证/禁忌证,适应证,腰椎间盘突出症脊柱小关节紊乱良性的慢性下腰痛患者,禁忌证,孕妇妇女月经期有明显的马尾受压症状急性胃十二指肠溃疡腹主动脉血管瘤慢性阻塞性肺部疾病或其它引起呼吸困难的疾病,（四）牵引装置,1、腰椎牵引床（couch）,设计要求：消除摩擦力，增加牵引重量效果。常用的：滑动分离牵引床（split table）床尾动力系统手摇动齿轮电动,牵引带,由胸带和骨盆带两部分组成，分别固定在下胸部（亦有在腋下）和骨盆。,其他牵引器具,衬垫护垫枕头脚蹬,（五）牵引方法,1、徒手牵引,患者仰卧位于床上治疗师的位置患者双下肢伸直时，治疗师牵拉患者踝部患者屈髋
22、90时，患者双下肢悬挂于治疗师双肩上，治疗师双臂绕于患者双下肢施力。,2、机械牵引,了解机械牵引床的操作摆好患者体位固定好牵引带设定牵引的参数牵引床开机牵引过程牵引治疗结束,牵引带的固定,骨盆牵引带：位于髂嵴上胸带：位于剑图以下，固定于胸廓的第8、9、10肋下缘。,（六）注意事项,遵循医嘱加强自我防护和自我观察根据牵引过程中症状、体征变化调整治疗年龄大者不应进行力量较大的牵引，应以较轻重量的牵引为主。牵引结束后，松开骨盆带时不宜太快，以免腹部压力突然降低引起患者不适；,牵引后继续休息30分钟，然后再起床。腰椎牵引除了掌握好适应症和禁忌症外，还必须与其它治疗方法结合 才能维持牵引效果，取得最佳疗
23、效。如果经过5 6次的牵引，症状没有改善或反而加重，应停止牵引治疗，重新评定患者或改换其它的治疗方法。,（七）不良反应,较大牵引重量易产生晕厥伴有呼吸系统疾病者可出现呼吸不适体征倒立牵引可使患者血压升高,四、四肢关节牵引,1、生理效应,软组织急弹性延长缓弹性延长塑性延长：是关节活动度恢复的基础,适应证,适用于四肢关节由于骨科疾患引起的关节活动范围减少特别是存在挛缩及粘连的关节。,禁忌证,骨性关节强直新近骨折后关节内及其周围的炎症或感染关节运动或肌肉拉长时疼痛剧烈有血肿或其它组织损伤征兆时挛缩或缩短的软组织正替代正常结构的稳定性或对关节起日益增强的稳定作用时当挛缩或缩短的软组织有增大功能能力作用
24、时,牵引仪器,各关节专用的支架或特制的牵引器，以及多关节的牵引装置。,牵引方法,在牵引器上将所需牵引的关节近端肢体固定于适当位置，于关节的远端肢体施加牵引力量，使牵引力作用点准确落在被牵拉组织的张力最大点上。,牵引力量,施加于关节的力量应平稳，患者感觉到局部肌肉有一定的紧张或轻度疼痛，但不引起反射性肌痉挛。,牵引时间,每次牵引1020min每日12次牵引后如果功能有改善，可以继续牵引，直至功能完全恢复或不再改善。,注意事项,牵引力量不能过大，以不引起明显疼痛为度。虽然牵引力越大，塑性变形量越大，但生理状态下牵引力过大使被牵引部位明显疼痛，会引起反射性痉挛，反而降低牵引效果。牵引时受力部位应衬垫保护牵引前进行热疗，可提高牵引效果,小结,定义牵引机理颈椎牵引的作用和方法、适应证、禁忌证腰椎牵引的作用和方法、适应证、禁忌证注意事项,
