1、2018/10/1,1,慢性肾衰竭Chronic Renal Failure（CRF）,2018/10/1,2,概述病因发病机制临床表现实验室和特殊检查诊断与鉴别诊断预防与治疗,2018/10/1,3,美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导（K/DOQI）临床实践指南CKD分期,2018/10/1,4,【定义、病因及病机】,（一）定义 1、慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调及其引起的全身各系统症状。,2018/10/1,5,当血液流经肾小球毛
2、细血管时，除蛋白质分子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而形成超滤液。单位时间内两肾生成 的超滤液量称为GFR。正常成人的GFR 平均值为125ml/mim。,2018/10/1,6,清除率（clearance,C）是指两肾在1分钟内能将多少毫升血浆中的某一物质完全清除，这个被完成清除了该物质的血浆的毫升素，就是该物质的清除率。内生肌酐清除率的值很接近GFR，临床常又能够Ccr来推测GFR。,2018/10/1,7,公式计算GFRCockcraft-Gault公式： (140-年龄)体重(kg) 72(血肌酐)0.85（女性）血肌酐换算公式:1mg/dL = 88.4umol/L,2018/10/
3、1,8,胱抑素C（cystatinC）由机体有核细胞以恒定的速率产生，可以自由通过肾小球，肾小管不分泌胱抑素C，与理想的内源性GFR指标要求的特性很接近。血浆胱抑素C的含量较稳定，不易受其他因素的影响，它的浓度不受年龄、性别、肌肉量等因素的影响，而且也不受大多数药物以及炎症的影响，其诊断准确性明显优于Scr。参考值：0.6-1.03,2018/10/1,9,2、也是肾功能严重受损阶段的功能诊断。按肾功能损害的程度可分为：代偿期 失代偿期（氮质血症期）Azotemia肾衰竭期（尿毒症前期）尿毒症期 Uremia,2018/10/1,10,2018/10/1,11,2018/10/1,12,GFR
4、降至正常的 50-80% (代偿期),肌酐轻度升高，无症状( K/DOQI第2期) GFR降至正常的20-50% ,氮质血症期(失代偿期)，Scr707umol/L,尿毒症期( K/DOQI第5期),2018/10/1,13,2018/10/1,14,（二）CKD与慢性肾衰的患病率与病因1、常见病，发病率高 50/100万/年100/100万/年；随着病因谱增多，将进一步增多。2、多器官衰竭的重要一环,2018/10/1,15,CKD是世界性公共健康问题,* USRDS 1998，*JSDT，2000* 中华肾脏病学会透析、肾移植登记 1999,2018/10/1,16,1、原发肾脏病： 慢性
5、肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾间质小管病；2、继发性肾脏病： SLE、DN、高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病等泌尿外科肾脏病；3、遗传性肾脏病： 遗传性肾炎、多囊肾。,2018/10/1,17,国内：原发性慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾 梗阻性肾病狼疮性肾炎西方国家：糖尿病肾病高血压肾病原发性慢性肾炎多囊肾,2018/10/1,18,（三）慢性肾衰进展的危险因素 1、慢性肾衰渐进性发展的危险因素高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟；贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积等,2018/10/1,19,2、慢性肾衰急性加重的危险因素累及肾脏的疾病复发或加重；血容量不足
6、；肾脏局部血供急剧减少；严重高血压；肾毒性药物；泌尿道梗阻；严重感染；其他：高钙血症、严重肝功能不全等。,2018/10/1,20,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,健存肾单位学说,（四）发病机制,2018/10/1,21,（四）发病机制,一、CRF进展的发生机制新认识1、肾单位高滤过2、肾单位高代谢3、肾组织上皮细胞表型转化的作用4、某些细胞-生长因子的作用5、其他：细胞凋亡、醛国酮过多,2018/10/1,22,二、尿毒症症状的发生机制 1、尿毒症毒素的作用：残余肾功能不能充分排泄代谢废物和不能降解某些内分泌激素，体内积蓄中毒。（1）小分子毒物（MW500
7、0)：如核糖核酸、微球蛋白、VitA等。,2018/10/1,23,2、体液因子的缺乏：EPO，骨化三醇 等 肾脏是一个内分泌器官，合成和释放肾素，参与动脉血压的调节合成和释放促红细胞生成素（EPO），调节骨髓红细胞的生产；肾脏的1羟化酶可使25羟维生素D3转化为1，25二羟胆骨化醇，调节钙的吸收和血钙水平。,2018/10/1,24,3、营养素的缺乏或不能有效利用蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素、微量元素；缺铁和蛋白质的缺乏；L-肉碱缺乏。,2018/10/1,25,肾衰的早期，除Scr升高外，无临床症状，仅表现为基础疾病的症状；当残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰症状才逐渐表
8、现出来；尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症的各种症状。,【临床表现】,1、胃肠道症状-最早,最早、最常见的症状原因：1】毒素刺激胃肠粘膜， 2】水、电解质、酸碱失衡等有关表现：纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味严重者可有消化道出血,2、心血管系统-最严重,高血压 80的患者（容量负荷、RAS激活等）心力衰竭 常见的死亡原因(容量负荷、高血压、尿毒症心肌病)动脉粥样硬化：冠心病心包炎 发生率50%，仅6-17%有明显症状,3、血液系统,1】贫血、2】出血倾向、3】白细胞异常,2】出血倾向,表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 原因：1】血小
9、板减少或功能减退 2】凝血功能异常 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等,WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染,3】白细胞异常,肾性贫血,肾性贫血所谓肾性贫血，是指由于肾功损害而引起的贫血。肾性贫血是慢性肾衰患者的显著症状，它与肾功能损害的程度呈正相关性。肾性贫血的发生机理是因为红细胞生成减少、破坏增多，且有出血现象等综合因素所致。贫血一般为正常红细胞正常血红蛋白型，严重贫血时血红蛋白可下降至20-30克/升;周围血象白细胞计数一般正常，骨髓象常示增生欠活跃。肾实质损害时，肾脏产生的红细胞生成素减少，同时由于肾衰时毒素
10、对骨髓的影响，均使骨髓生成红细胞这一关键环节受到抑制，因而使红细胞生成减少，这一因素在肾性贫血的形成中是最重要的。红细胞的寿命因受潴留的代谢产物的影响百缩短。肾衰时凝血功能障碍，患者常有出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、胃肠道出血、月经过多等，失血使贫血加重。,病因：1、红细胞生成素减少，红细胞寿命红细胞寿命缩短。常见因素有尿毒症毒素作用、内分泌激素作用、红细胞脆性增加及脾功能亢进等。由于肾脏疾病致肾功能损害，肾脏促红细胞生成因子和红细胞生成素减少，影响了骨髓生成和成熟红细胞发生的环节。这是肾性贫血最重要的原因。2)营养不良。由于肾脏病时需长期控制蛋白质的摄入，加之尿排出蛋白的量增加，使血浆蛋白浓度
11、降低，作为造血原料的蛋白质减少而引起肾性贫血。2、红细胞寿命缩短。常见因素有尿毒症毒素作用、内分泌激素作用、红细胞脆性增加及脾功能亢进等,3、红细胞丢失增加。极大多数肾性贫血病例有肾功能异常，BUN和Scr升高呈氮质血症或尿毒症水平，且贫血与肾功能损害呈平行关系。多有较长的肾脏病史，部分病例贫血为主要症状。肾脏病史缺如或仅夜尿增多为惟一病史，且易被忽视，常被误诊为其他类型的贫血。形态上多呈正色素、正细胞性贫血、小细胞性、低色素贫血，巨幼细胞性贫血和铁粒幼细胞性贫血也可发生，外周血象可见少数形态不规则细胞，如芒刺细胞，其出现的频率大致与尿毒症程度成正相关。骨髓象红细胞系统增生近于正常，网织红细胞
12、指数稍低或正常，表现为非增生性贫血,4、出血。慢性肾脏病时尤其是慢性肾功能衰竭晚期病人常有出血倾向，如有鼻衄、牙龈出血、胃肠道对铁吸收障碍使机体缺铁而导致肾性贫血。5、毒素物质。人体肾脏具有分泌和排泄功能，肾脏可将体内的代谢废物和毒素以尿液形式排出体外，同时也具有分泌促红细胞生成素等激素功能。由于各种病理损伤原因导致肾脏损伤，从而导致肾脏对促红细胞生成素的分泌不足，或者导致体内代谢产生的毒素物质不能正常排出体外，而使得慢性肾病病人体内的毒素物质干扰红细胞的生成和代谢，由此而引发肾性贫血。,肾性贫血的主要表现是原发肾脏疾病及慢性肾功能不全的表现。各种肾脏疾病常见的表现主要有蛋白尿、血尿、水肿和高
13、血压等。蛋白尿和血尿需要经过化验检查来证实。不同的肾脏疾病又有不同的表现，泌尿系感染性疾病，如肾盂肾炎可有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，会发生恶心、呕吐、纳差、腹胀、腹泻等症状，并发生乏力、贫血的表现，渐进性夜尿增多、少尿、无尿抽搐、关节痛等症状，重时可发生肺水肿、心力衰竭、心包炎、意识障碍、脑病、癫痫等。,化验检查可以辅助诊断肾功能衰竭的程度，最常用的肾功能试验是肌酐和尿素氮。肌酐是肌肉蛋白代谢产生的小分子物质，由肾脏滤过清除。正常血肌酐(Scr)浓度133mol/L(1.5mg/dL)，肾功能衰竭时尿中清除的减少，血肌酐浓度升高。血尿素氮(BUN)是蛋白质代谢的主要终末产物之一，从肾脏排
14、泄，BUN正常值20ml/min，加5g/d；GFR5ml/min，20g/d ）,2018/10/1,96,高热量摄入 摄入足够的碳水化合物和脂肪，保证热量，维持营养需要，减少自体蛋白分解每日摄入热量约30 35kcal/kg/d多食用植物油和食糖补充维生素（B、C、叶酸、及1,25(OH)2VitD3）,2018/10/1,97,其它 低磷 每日600mg-800mg/d 限钠（水肿、高容量、高血压、心衰） 限钾（高钾倾向） 限水（尿少、水肿、心衰等）,2018/10/1,98,（2）必需氨基酸（ EAA）的应用： 预防蛋白质营养不良症。 临床一般用EAA及其酮酸混合制剂。 酮酸在体内与氨
15、结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白质的过程中，可以利用一部分尿素，从而减少血中尿素氮的水平。而且酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物的增多。纠正钙磷代谢紊乱、减轻甲旁亢。,2018/10/1,99,（三）药物治疗1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱（1）纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片（宁少、宁慢）静脉补碱（HCO3 13.5mmol/L或有症状）静脉注射10%葡萄糖酸钙防止纠酸时的低血钙,2018/10/1,100,（2）水钠紊乱的防治限制钠摄入量；应用袢利尿剂。,2018/10/1,101,（3）高钾血症的防治判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、ACEI等）、钾摄入过多 中度升高：治疗原
16、因、限制从饮食中摄入钾血钾6.5mmol/L，紧急处理 利尿剂 10%葡萄糖酸钙 5%碳酸氢钠 50葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U 血液透析,2018/10/1,102,2、高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）首选 贝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd 钙离子阻滞剂 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（络活喜）5mg qd 受体阻滞剂（一般不单独使用） 倍他洛克 12.5mg bid 利尿剂 呋塞米（速尿）20mg tid,2018/10/1,103,3、贫血的治疗：小量多次输血rHuEPO（红细胞生成
17、素） EPO副作用：高血压 头痛 癫痫补充铁剂和叶酸,2018/10/1,104,4、低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗 限磷饮食磷结合剂如碳酸钙、葡萄糖酸钙（磷 2.26，停止口服钙剂）活性维生素D3、甲状旁腺次全切除,2018/10/1,105,5、防治感染 选用肾毒性最小的抗感染药物 调整剂量,2018/10/1,106,6、高脂血症的治疗：他汀类 积极 血透患者标准稍低,2018/10/1,107,7、口服吸附疗法和导泻疗法促进毒物排泄 吸附剂治疗：孢醛氧淀粉、爱西特 肠道清除治疗：大黄制剂,2018/10/1,108,8、其他：调整胰岛素用量；高尿酸血症皮肤瘙痒,2018/10/1,10
18、9,（四）尿毒症的替代治疗1、透析原理 透析是指根据弥散的原理（所谓弥散就是溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧运动的过程），病人体内的尿素、肌酐、电解质等和透析液通过透析器（或腹膜）进行逆流等渗等离子交换运动，从而达到清除血液中代谢废物或毒物，纠正电解质和酸碱失衡，并排出体内多余的水分。,2018/10/1,110,2、透析指征,（1）BUN28.6mmol/L(80mg/dl)（2）Scr707.2mol/L(8mg/dl)（3）Ccr6.5mmol/L（5）严重水钠潴留、心衰、酸中毒，非透析治疗无效时。,2018/10/1,111,3、方法与选择 （1）血液透析（Hemodialysis)
19、（2）腹膜透析（Peritoneal Dialysis) CAPD（持续性不卧床腹膜透析）特别适用于老年人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、小儿患者或作动静脉内瘘有困难者。,开始透析时机（适时透析 ）,GFR707mol/L)并有明显 尿毒症临床表现：用常规方法难以控制的水钠潴留、高钾血症、心力衰竭及酸中毒尿毒症性脑病及尿毒症心包炎严重消化道症状及顽固性高血压等,1、血液透析,方法：一般每周血透2-3次，每次4小时效果：对水平衡及中、小分子毒素清除快速有利适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者缺点：对血流动力学影响较大（低血压、心绞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血风险，肌肉痉挛及恶心、呕吐等,2、腹膜透析（Peritoneal Dailysis）,原理：利用腹膜生物半透膜的特性进行毒素和水的交换特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于家庭进行方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，停留约6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。,
