1、糖尿病患者的体重管理,官莉莉2018年5月19日,2型糖尿病与肥胖的相互影响2型糖尿病合并肥胖的诊断2型糖尿病患者的体重管理 药物治疗 手术治疗 随访,主要内容,2型糖尿病与肥胖的相互影响2型糖尿病合并肥胖的诊断2型糖尿病患者的体重管理 药物治疗 手术治疗 随访,主要内容,4,1. Yang W,et al. N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101. 2. Hou X, Lu J, Weng J,et al. PLoS One.2013;8(3):e57319.,2007-2008年中国糖尿病和代谢病研究,BMI 28 kg/m2 24 BMI 28
2、 kg/m2,n=4464/46,024,24.3%,41.0%,患者比例,45.4%,腹型肥胖标准： 男性腰围 90cm 女性腰围 85cm,45.4%,54.6%,n=4464/46,024,中国T2DM患者约2/3合并超重/肥胖，其中腹型肥胖约占一半,Boden G.Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37(3):635-46.,肥胖,胰岛素抵抗,炎症,T2DM,高血压,血脂异常,凝血/纤维蛋白,ASVD,胰岛素抵抗,炎症,ASVD,FFA,FTF/凝血酶,MMPs,肥胖脂肪摄入脂质/肝素,DAG/PKC,NFB/JNK,细胞因子,细胞因子,细胞因子
3、,细胞因子,高胰岛素血症,ASVD：动脉粥样硬化性血管病；DAG：甘油二酯；JNK：c-Jun氨基末端激酶；MMP：基质金属蛋白酶；PKC：蛋白激酶C；TF：组织因子,5,胰岛素抵抗：T2DM与肥胖共同的发病“土壤”,6,T2DM与肥胖互为因果，相互影响,肥胖导致血糖控制的难度加大,1. 杨文英, 等. 中国糖尿病杂志, 2001; 9(5): 275-278. 2. Kim MK, Jang EH, Son JW, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2011;93(2):174-8.,7,从未使用过胰岛素的T2DM患者起始基础胰岛素（n=50）2,21,21,2
4、3,25,27,30,BMI(kg/m2),FPG,2hPG,P0.05,血浆葡萄糖水平(mg/dL),中国25岁以上糖耐量正常及异常人群（n=15618）1,T2DM合并肥胖越来越受关注,2016AACE新增生活方式干预章节,2016ADA新增肥胖管理章节,共识推荐：T2DM合并肥胖患者应兼顾降糖、减重,中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识,中华内分泌代谢杂志,2016,32(08):623-627.,中国2型糖尿病防治指南（2017年版）,中华糖尿病杂志,2018,10(1) :4-67.,2型糖尿病与肥胖的相互影响2型糖尿病合并肥胖的诊断2型糖尿病患者的体重管理 药物治疗 手术治疗 随
5、访,主要内容,肥胖程度的界定与分类,根据脂肪积聚部位的不同可将肥胖的形态分为均匀性肥胖(全身性肥胖)和腹型肥胖(向心性肥胖)。根据代谢状态分为健康性肥胖：尽管体脂增加但代谢特征相对正常的肥胖症非健康性肥胖：合并有糖尿病、代谢综合征等病态肥胖：BMI40kg/m2,中国CDS指南推荐肥胖诊断标准,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).,代谢健康性肥胖特点,Kramer CK, et al. Ann Intern Med. 2013 Dec 3;159(11):758-69.Samocha-Bonet D, et al. Obes Rev. 2014 Sep;15(9):697-708.,体脂过
6、多内脏和异位脂肪更少，尤其肝脏脂肪变性更少胰岛素敏感性较高无高血压血脂，炎症，激素，肝酶和免疫等显示更有利的特征,MH的定义尚未统一：一种根据胰岛素敏感性或代谢综合征（MS）命名，MH即表现为少有或无MS，但因MS的定义并不统一，故MH的比例也不一致，占肥胖人群的1050%。 一种是根据代谢特征和全因死亡率命名，MH并不代表可完全免于发生代谢疾病，只是比MA的发生风险更低。,1. Desprs JP, Lemieux I, Prudhomme D. BMJ. 2001;322(7288):716-20. 2. 2015中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.,腰围是评估内脏脂肪堆积程度的最常用
7、的传统指标,r=0.80,内脏脂肪含量(cm2),腰围（cm）,14,腰围是最常用的评估内脏脂肪的“替代”手段，它与成人心血管风险有很强的相关性1,肥胖T2DM患者腰围控制目标2,T2DM合并肥胖患者内脏脂肪的其他传统评估指标,1. Desprs JP, Lemieux I, Prudhomme D. BMJ. 2001;322(7288):716-20. 2. Xiao X, Liu Y, Sun C, et al. J Diabetes. 2015;7(3):386-92. 3. Bao Y, Lu J, Wang C,et al. Atherosclerosis. 2008;201(2)
8、:378-84.,内脏脂肪传统评估指标,腰围臀围比值=腰围/臀围；腰围身高比值=腰围/身高；内脏脂肪面积：通过腰椎L4L5的MRI扫描结果计算得出,腰围的测量方法：被测量者需身体直立，双臂自然下垂，平稳呼吸，两脚分开约25-30厘米，保持与肩同宽，腹部放松，用一根没有弹性、最小刻度为1毫米的软尺放在髂前上棘与第十二肋骨下缘连线的中点（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼气末测量腰围的长度，读数准确至1毫米。臀围的测量方法：自然站立，测量胯部与臀部之间的最宽处。内脏脂肪面积测量方法：CT成像技术,Visceral Adiposity Index：为区别于
9、皮下脂肪，引进内脏脂肪功能的测量指标，基于腰围、BMI、甘油三酯、高密度脂蛋白的值计算，公式如下：,内脏脂肪指数（visceral Adiposity Index，VAI）,VAI与中国成人的糖尿病前期及糖尿病均显著相关,女性,男性,Ann Nutr Metab 2016;68:235243,基于B超技术的内脏脂肪的新评估指标,Jakobsen MU, Berentzen T, Srensen TI, et al. Epidemiol Rev. 2007;29 77-87.,肝脏脂肪含量：肝脏脂肪与腹部脂肪之间具有直接相关性,心外膜脂肪组织厚度：反映内脏肥胖的程度,EAT可以通过标准二维超声心
10、动图测定，具有费用低、易测量、适用性好、重复性高等多项益处EAT厚度已作为减重治疗中评估方案疗效的标志物,T2DM合并肥胖患者内脏脂肪评估指标体系,内脏脂肪评估指标,传统指标,新指标,腰围waistcircumference（WC）,腰围臀围比waist-to-hip ratio(WHR),腰围身高比waist-to-height ratio（WHtR）,内脏脂肪指数visceral adiposity index（VAI）,肝脏脂肪liver fat,心外膜脂肪组织epicardial adipose tissue（EAT）,内脏脂肪面积visceral fat area（VFA）,T2DM
11、合并肥胖的临床诊断流程,2型糖尿病患者#,病史询问包括患者的家族史、饮食习惯、体力活动强度和频率、饮食方式和是否存在饮食失调症 (暴食症、夜间进食综合征)、并发症和伴随疾病、先前治疗情况等,体格检查身高、体重，计算BMI 腰围血压和足背动脉搏动其他阳性体征,血糖检查空腹血糖 *餐后2 h血糖*HbA1c（过去23个月未检查） OGTT,并发症/伴发疾病相关检查眼底检查、心电图和神经病变相关检查尿蛋白/肌酐24h尿蛋白定量心脏超声等T2DM合并肥胖可伴发心脑血管疾病、视网膜病变、肾脏疾病、高脂血症、脂肪肝、胆结石、以及阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)等，应注意筛查。,其他检查-过去一年未检查
12、 血脂 肝肾功能及尿常规腹部B超胸片,中国2型糖尿病防治指南(基层版) .中华全科医学杂志,2013,12(8):675-696.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.,糖尿病的诊断标准,肥胖的诊断标准,T2DM合并肥胖的鉴别诊断：应注意排除药物相关性肥胖及库欣综合征、甲状腺功能减退症等继发性肥胖。,T2DM合并肥胖的诊断,2015中国2型糖尿病合并肥综合胖管理专家共识,2型糖尿病与肥胖的相互影响2型糖尿病合并肥胖的诊断2型糖尿病患者的体重管理 药物治疗 手术治疗 随访,主要内容,T2DM合并超重或肥胖血糖和体重管理流程图,减重,如上
13、述处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段,评估HbA1c，BMI，腰围,HbA1c7%,HbA1c7%,24BMI28,腰围达标,腰围超标,至少减重3%5%调整降糖方案,推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持至体重不增加，调整降糖方案,BMI28,至少减重3%5%；维持目前降糖方案,推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持至体重不增加，维持目前降糖方案,24BMI28,腰围达标,腰围超标,BMI28,生活方式干预，控制心血管危险因素,2015中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识,生活方式干预-医学营养治疗,肥胖患者每公斤标准体重所需热量表,中华医学会糖尿病学分会,等.中华糖尿
14、病杂志,2015,7(2):73-88.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.,运动遵循的原则： 循序渐进：从轻微、短时间开始，逐渐增加运动量，延长运动时间； 合适的心率：不超过(170年龄)次/分钟; 达到微微出汗的程度; 第二天起床后不感觉疲劳; 运动时能说话，但不能唱歌。运动方式及强度,生活方式干预-运动治疗,中国2型糖尿病防治指南(基层版) .中华全科医学杂志,2013,12(8):675-696.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.,3. 中国医学会糖尿病学分会.
15、中国糖尿病运动治疗指南.北京：中华医学电子音像出版社，2012.,糖尿病患者运动处方（适用于2型糖尿病）,运动处方目的： 改善糖和脂肪代谢，提高肌肉对葡萄糖的利用率，降低血脂，减少血糖和尿糖 改善病人对胰岛素受体的敏感性，逐渐减少口服降糖药和胰岛素的需要量 增强机体的免疫力、抵抗力、增强体质 运动种类：低强度周期性有氧运动，如步行、慢跑、游泳、功率自行车 全身肌肉都参加的伸展、柔韧、灵活性的运动，如医疗体操、健身操、健身舞、太极拳、太极剑、保健养身气功 娱乐类球类运动，如保龄球、门球、网球等 运动强度：运动心率控制：170（180）-年龄，例如您的年龄是40岁，你的运动心率需要控制在170（1
16、80）-40=130（140）次/min 运动时间：每次15-60min，其中适宜心率应保持15-30min 运动频率：每天1次或数次，但每日总运动时间不宜超过2h，每周至少3次 注意事项：糖尿病人运动时间带在：餐后30-60min为宜 。 运动量要适当，过度疲劳会引起酮症，使病情加重，尤其要避免短时间较剧烈的运动或能引起明显兴奋的运动 。 运动中易发生低血糖者，可将运动前的胰岛素剂量适当减少，或者在运动前适当增加食物摄入，在运动中宜随身携带饼干和糖果，以防低血糖的发生 。避免在将要进行运动的肢体上注射胰岛素。,2型糖尿病与肥胖的相互影响2型糖尿病合并肥胖的诊断2型糖尿病患者的体重管理 药物治
17、疗 手术治疗 随访,主要内容,T2DM的体重管理药物治疗篇,2015中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识,总体治疗原则在选择降糖药物时，无论单药还是联合治疗，应根据不同降糖药物的作用机制进行选择，有利于减轻体重或对体重影响中性的药物应优先考虑需要胰岛素治疗的肥胖T2DM患者，建议联合使用至少一种其他降糖药物，从而减轻由于胰岛素剂量过大引起的体重增加体重控制仍不理想者，可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用的安全性良好的减肥药 ，如奥利司他等,常用2型糖尿病合并肥胖药物,常用降糖药物的特性-胃肠道反应及低血糖的处理,胃肠道反应的处理二甲双胍、-糖苷酶抑制剂等，建议从小剂量开始，逐渐加量是减少不
18、良反应的有效方法；GLP-1受体激动剂引起的胃肠道反应始见于治疗初期，随着治疗时间的延长逐渐减轻。低血糖的处理胰岛素或胰岛素促泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量；严重低血糖或反复发生低血糖：应调整糖尿病的治疗方案，并适当调整血糖控制目标。,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.Diabetes Care, 2016, 39(Suppl 1): S1S108.,单药治疗,降糖药对体重的影响(降低到增加),HbA1c7%, 二甲双胍,2型糖尿病患者血糖达标情况,HbA1c 7%, GLP-1受体激动剂, -糖苷酶抑制剂,
19、DPP-4抑制剂, 胰岛素促泌剂, TZDs,两药联合, GLP-1受体激动剂, -糖苷酶抑制剂, DPP-4抑制剂, 胰岛素促泌剂, TZDs, 胰岛素,三药联合, GLP-1受体激动剂, -糖苷酶抑制剂, DPP-4抑制剂, 胰岛素促泌剂, TZDs, 胰岛素,如治疗3个月后HbA1c不达标，改为两药联合； 关注体重、腰围变化,说明： 优先选择-减轻体重的降糖药 可选择-对体重影响中性的降糖药 谨慎选择-增加体重的降糖药物,二甲双胍或其他一线降糖药,如两药联合治疗3个月后HbA1c不达标，改为三药物联合；关注体重、腰围变化,二甲双胍或其他一线降糖药+二线降糖药,加药或联合注射治疗,如果三药
20、联合治疗3个月后糖化血红蛋白不达标，（1)单纯口服三药联合，则开始胰岛素治疗；（2）包括GLP-1受体激动剂的三药联合治疗，则增加胰岛素治疗；（3）包括基础胰岛素的三药联合治疗，则增加GLP-1受体激动剂或餐时胰岛素；关注体重、腰围变化,T2DM合并超重或肥胖患者的降糖治疗流程,2015中国利拉鲁肽治疗最新数据,一项多中心、开放标签，自我对照研究328名患者在既往降糖治疗基础上追加利拉鲁肽QD皮下注射，治疗24周评价利拉鲁肽对中国超重或肥胖T2DM患者患者体重和腰围的效果,32,Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2
21、):200-8.,利拉鲁肽明显改善肥胖/超重T2DM患者的血糖水平,中国进行的多中心、开放标签、自身对照研究，评价利拉鲁肽对于肥胖/超重的T2DM患者的疗效,n=328,*P0.01 vs 基线,8.66%,6.92%*,周,33,HbA1c(%),HbA1c,患者比例,降低1.74%,Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2):200-8.,2015中国最新数据：利拉鲁肽治疗24周显著降低肥胖/超重患者体重和腰围,一项多中心、开放标签、自我对照的研究，共328名超重或肥胖的T2DM患者，在既往降糖治疗基础上追加利拉鲁
22、肽QD皮下注射，治疗24周,*P0.01, 治疗24周后患者体重及腰围和基线相比有统计学差异,7.52cm*,n=328,n=328,34,0 2 4 6 8 12 16 20 24,50-5-10-15,0 2 4 6 8 12 16 20 24,50-5-10-15,7.51kg*,体重降低(kg),腰围减少(cm),Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2):200-8.,2015中国最新数据：利拉鲁肽治疗24周，约8成患者体重降幅超5%,BMI2824BMI28BMI24,周,患者比例（%）,P0.01,体重降
23、幅,n=328,n=328,约80%(体重降幅5%),35,Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2):200-8.,2015中国最新数据：基线BMI/腰围越大，则利拉鲁肽减重效果越明显,N=328,体重变化,体重变化,基线BMI(kg/m2),基线腰围(cm),n=328,n=328,36,20 30 40 50,50-5-10-15-20-25,50 100 150 200 250,50-5-10-15-20-25,kg,kg,Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol
24、 Sin.2015;36(2):200-8.,=0.523，P0.01,=0.212，P0.01,2型糖尿病与肥胖的相互影响2型糖尿病合并肥胖的诊断2型糖尿病患者的体重管理 药物治疗 手术治疗 随访,主要内容,T2DM的体重管理手术治疗篇,2009年，ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将代谢手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年，国际糖尿病联盟也发表立场声明，正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年，CDS和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识，认可代谢手术是治疗伴有肥胖2型糖尿病的手段之一，并鼓励内外科合作共同管理接受代谢手术的2型糖尿病患
25、者。2016年，国际糖尿病组织发布联合声明，代谢手术首次被纳入2型糖尿病的临床治疗路径。,减重手术在各大指南中的地位,2009年ADA：正式将减重手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一2011年 IDF：正式承认减重手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法2011年 CDS和中华医学会外科学分会：认可减重手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一2013年AHA/ACC/TOS成人超重及肥胖指南2014年中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南,各指南推荐的减重手术适应症,ACC/AHA/TOS：美国心脏病学会/美国心脏协会/肥胖学会CSMBS：中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会,减重手
26、术,根据患者一般情况，同时结合BMI和临床情况来判断是否行手术治疗,. 2015 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识；,中国2型糖尿病防治指南（2017年版）推荐,中华糖尿病杂志,2018,10(1) :4-67.,中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南,减重手术治疗的禁忌证,Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, et al. Diabetes Care, 2004, 27(1): 155-161.,减重手术VS强化内科疗法治疗,N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):2002-13,HbA1C的改变,N Engl J Med.
27、2014 May 22;370(21):2002-13,HbA1C、空腹血糖及体重的改变,N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):2002-13,治疗3年后BMI变化,N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):2002-13,减重手术的减重效果维持长达20年,JAMA.2012;307(1):56-65,代谢手术在中国,年份,手术数（例）,常用的减重手术,2.胃束带术 (GB, Gastric Banding),1.胃旁路术 （胃转流术）(RYGB, Roex-en-Y Gastric Bypass),Rabl C. et al. Semi
28、n Liver Dis. 2012, 32(1): 80-91,FDA已批准可调式GB用于BMI30的肥胖患者,3.胃袖状切除 (SG, Sleeve Gastrectomy),4.胆胰转流术 (BPD, Biliopancreatic Diversion),RYGB是肥胖手术治疗的金标准技术,RYGB可用于治疗T2DM,Pournaras DJ. et al. Ann Surg. 2010, 252(6): 966-971,体重降低%,糖尿病患病%,RYGB和GB均可降低体重，在3年中的任何时点无明显差异,与RYGB相比，GB并不能有效缓解糖尿病,RYGB显著改善糖尿病状况,Cohen RV
29、. et al. Diabetes Care. 2012, 35(7): 1420-1428,HbA1c和FPG显著改善达6年,88%的患者糖尿病缓解,血糖降低，餐后C-肽明显升高,*0.004,RYGB改善T2DM的B细胞葡萄糖敏感性,Jorgensen NB. et al. AJP Endo Metab. 2012, 303(1): E122-E131,(min),RYGB后T2DM患者的B细胞葡萄糖敏感性是否与GLP-1有关？GLP-1与RYGB后糖耐量的关系如何？,但是，代谢手术发展现状令人堪忧,广泛开展，但没有形成规模综合性教学医院参与不多没有建立理想的工作模式手术指征掌握不严格（低
30、体重、胰岛功能不良）手术技术不规范（开腹、手术不规范、腔镜技术不过关）围手术期管理存在问题（术前评估、术后监护、并发症处理不当、存在死亡病例）长期随访缺乏（行为指导）缺乏相关临床研究,应建立多学科协作诊治流程,门诊,术前,手术,术后,随访,内分泌科、普通外科、精神科、妇产科,内分泌科、营养科、呼吸科、ICU、麻醉科、精神科,普通外科、麻醉科,普通外科、ICU,内分泌科、普通外科、营养科、精神科,2型糖尿病与肥胖的相互影响2型糖尿病合并肥胖的诊断2型糖尿病患者的体重管理 药物治疗 手术治疗 随访,主要内容,T2DM合并肥胖患者的随诊,随诊原则血糖、体重是否达标？,是,维持原治疗方案定期随访、监测
31、控制目标和并发症,治疗3个月仍进展，调整治疗方案单药增加剂量单药改联合胰岛素联合口服降糖药物如上述处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段减肥药物手术治疗,否,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.2015中国2型糖尿病合并肥胖管理专家共识,原则上一个月随诊一次以下情况需要3-7天随诊一次血糖高出现低血糖症状发烧、感冒血压不稳定出现主观的不适感体重显著变化,T2DM合并肥胖患者的随诊,随诊频率,检查频率,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.,2型糖尿病与肥胖的相互影响2型糖尿病合并肥胖的诊断2型糖尿病患者的体重管理 药物治疗 手术治疗 随访,主要内容,谢 谢！,
