1、颅内感染的诊治,王红梅,颅内感染的分类,按解剖部位分类：脑膜炎、脑炎、硬膜下/外脓肿按病原学分类：细菌、病毒、真菌、寄生虫等按起病方式分类：急性、亚急性、慢性,感染多因抵抗力低下、外伤或手术有关系颅内感染金标准为病原菌检查血脑屏障存在致治疗难以达到抗菌浓度鞘内注射是有效的治疗方法病情危重及费用高，治疗难以达疗程,颅内感染的特点,概念：各种嗜神经病毒侵犯脑实质为主的炎症性脑病。常见病毒：单纯疱疹性病毒、肠道病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒等。病理改变：脑实质广泛性炎症性损害，部分同时伴有脑膜炎的受损神经元及胶质细胞内可见Cowdry A型包涵体。,1、病毒性脑炎,临床表现：起病特点：急性、亚急性一
2、般无季节性，无年龄、性别差异前驱症状：脑部症状出现前1-2周内可先有上呼吸道感染或消化感染的前驱症状神经系统表现：精神异常：最常见，情感异常、视听幻觉、定向、人格、智能障碍意识障碍：嗜睡到昏迷均可发生颅内压力：可正常或改变痫性发作：各种类型均可发作,1、病毒性脑炎,临床表现：5.神经系统表现：脑膜刺激征：脑膜炎表现小脑症状：共济失调脑干症状：脑干脑炎,1、病毒性脑炎,辅助检查：1.脑电图：90以上有脑电图广泛异常，主要呈弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常明显，有的可出现颞区尖波与棘波。2.影像学：CT或MRI检查可能正常，典型表现为一侧和（或）双侧颞部、岛叶、扣带回片状炎症性改变，典型
3、的可有点状出血性改变。3.脑脊液常规检查：颅内压正常或轻中度增高，白细胞在50-100106/L淋巴细胞为主，多形核粒细胞占优势。蛋白正常或轻中度增高，糖和氯化物多数正常。4.脑脊液病原学检查：HSV特异性抗体IgG或IgM抗体增高，或HSV-DNA快速确诊，甚至活检发现HSV病毒颗粒。,1、病毒性脑炎,诊断依据：1.有上呼吸道感染病史或疱疹病史 2.起病急，病情重3.明显的精神行为异常、认知功能下降、癫痫、意识障碍4.脑电图为颞、额叶弥漫性异常或癫痫样放电5.影像学额叶、颞叶及边缘叶炎性异常信号及灶性出血混杂影6.脑脊液白细胞及蛋白含量正常或轻度增高，糖或氯化物正常,1、病毒性脑炎,治疗：一
4、般处理（降温、抗癫痫、脱水、维持内环境稳定） 抗病毒阿昔洛韦首选，15-30mg/kg.d，14-24天为一疗程，病情重者可重复一个疗程。,1、病毒性脑炎,概念：各种细菌侵犯神经系统所致的炎症性脑病。 细菌可侵犯中枢神经系统软脑膜、脑实质、脊髓或感染其他邻近组织如静脉窦、周围神经等，如化脓性脑膜炎及结核性脑膜炎等。,2、细菌感染,概念：中枢神经系统常见的化脓性细菌感染引起的急性脑和脊髓的软脑膜、软脊膜、蛛网膜机脑脊液的炎症，常常合并化脓性脑炎或脑脓肿。,2、细菌感染（化脓性脑膜炎）,化脓性脑膜炎最常见为脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌B型，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。 感染途
5、径：1、血行感染：菌血症、败血症及脓毒血症2、邻近直接侵入：鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、开放性颅内脑外伤3、颅内病灶直接蔓延：如脑脓肿破入蛛网膜下腔或脑室4、医院性感染：脑室引流、腰穿及脑外科手术,2、细菌感染（化脓性脑膜炎）,病理改变：各种致病菌引起的化脓性脑膜炎是软脑膜炎、脑膜血管充血及炎性细胞浸润。后期部分可发生蛛网膜纤维化，粘连致交通性脑积水等。,2、细菌感染（化脓性脑膜炎）,临床表现：1、急性或暴发性起病2、感染中毒表：发热、寒战或上呼吸道感染3、脑膜刺激征：颈阻、克氏征、布鲁斯征4、颅内高压：头痛、恶心呕吐、视乳头水肿5、脑实质受损：意识障碍、精神症状、抽搐及瘫痪6、流脑感染：散在红色
6、斑丘疹,2、细菌感染（化脓性脑膜炎）,辅助检查：1、血常规：血白细胞及中性粒细胞增高2、脑电图：弥漫性慢波3、影像学：部分头CT或MRI可能正常，特征性改变MRI增强可见蛛网膜或软脑膜弥漫性增强，强化的脑膜可见增厚，可伸入脑沟内呈条索状或线状。4、脑脊液检查：压力增高，外观浑浊或呈脓性，细胞总数1000-10000106/L，中性粒多数。糖和氯化物下降明显，蛋白增高。脑脊液可检出病原菌。,2、细菌感染（化脓性脑膜炎）,诊断：1、急性起病，病情危重2、高热、恶心呕吐、头痛、抽搐及意识障碍，脑膜刺激征3、影像学：特征性改变MRI增强可见蛛网膜或软脑膜弥漫性增强，强化的脑膜可见增厚，可伸入脑沟内呈条
7、索状或线状4、脑脊液检查：压力增高，外观浑浊或呈脓性，细胞总数及蛋白增高，糖或氯化物减低。脑脊液可能有病原菌,2、细菌感染（化脓性脑膜炎）,治疗原则：足量敏感抗生素，防止感染性休克及脑疝形成。1、抗菌治疗：未确定的病原菌第三代头孢未首选，肺炎球菌选青霉素或头孢曲松，流感嗜血杆菌选氨苄西林或头孢三代，脑膜炎双球菌首选青霉素、氨苄西林或头孢三代。金黄色葡萄糖球菌可用甲氧西林，耐甲氧西林及表皮葡萄球菌可用万古霉素。2、糖皮质激素：地塞米松10mg/天，3-5天。3、对症治疗：甘露醇或速尿降颅压，高热物理降温，保持呼吸道通畅，惊厥患者予镇静处理。,2、细菌感染（化脓性脑膜炎）,概念：是一种由结核杆菌引
8、起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。肺外结核中大约5-15累及神经系统，结脑最多见，占神经系统结核70左右。,2、细菌感染（结核性脑膜炎）,感染途径：1、血行播散：全身粟粒性肺结核最常见2、脑实质或脑膜的结核性破溃进入蛛网膜下腔内3、脊椎、颅骨、中耳或乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜。,2、细菌感染（结核性脑膜炎）,病因及发病机制,结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，行成结核结节，结节破溃后大量结核杆菌进入蛛网膜下腔引起TBM,病理,脑梗塞,脑积水,渗出物感染血管,淋巴细胞为主,渗出物阻塞,结核性脑膜炎分期： 1期：无特异性症状和体征，无意识模糊、无神经系统功能损害 2期：脑膜刺激征、轻度神经系统
9、功能受损（如颅神经损害）、运动功能障碍 3期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损,2、细菌感染（结核性脑膜炎）,临床表现：,2、细菌感染（结核性脑膜炎）,多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：1、结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。2、脑膜刺激症状和颅内压增高： （1）早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。,临床表现：,2、细菌感染（结核性脑膜炎）,2）晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完
10、全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。3、脑实质损害： 如早期未能及时治疗，发病4-8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。,临床表现：,2、细菌感染（结核性脑膜炎）,4、脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。5、老年人TBM的特点：头疼、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患
11、者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。,结核性脑膜炎并发症,脑积水（最常见）脑梗塞脑结核瘤低钠血症,辅助检查：,2、细菌感染（结核性脑膜炎）,1、外周血白细胞计数大多数正常或轻度增高、血沉增快、电解质低钠低氯。2、皮肤结核菌素试验阳性3、胸部X片或CT可见活动性或陈旧性结核感染证据4、头颅CT或MRI主要表现为可发现脑水肿、脑室扩张、脑梗塞或脑基底池渗出物或脑实质结核灶。CTA或MRA可有血管狭窄。在无禁忌症时，应行增强扫描，有助于发现脑实质结核灶及脑膜强化。5、CSF压力增高可达400mmH2O或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；未治疗的中
12、性粒细胞为主，恢复期以淋巴细胞显著增多，常为50-500106/L；蛋白增高，通常为12g/L，糖（正常人脑脊液中的糖量约为空腹血糖的一半）及氯化物下降，脑脊液涂片抗酸染色可见结核菌。,诊断依据：,2、细菌感染（结核性脑膜炎）,1、急性或亚急性起病2、患者有其他部位结核病史，如肺结核病史3、临床表现：发热、头痛、呕吐、全身乏力、食欲不振、精神差、脑膜刺激征阳性，病程后期可出现脑神经、脑实质受累表现，如复视、肢体瘫、昏迷、癫痫发作、脑疝等4、辅助检查：血常规，血沉、PPD试验、胸片或胸部CT、头颅CT或MRI、脑脊液检查。,诊断标准,有上述临床表现的情况下(1)确定诊断：脑脊液中发现结核分枝杆菌
13、。(2) 结核性脑膜炎可能性大：满足下列3条中的1条或以上：脑脊液以外的标本发现结核分枝杆菌；X线发现活动性肺结核；其他肺外结核的临床证据。(3)结核性脑膜炎可疑：满足下列7条中的4条或以上：有结核病史；脑脊液中以淋巴细胞为主；病史超过5 天；脑脊液与血浆葡萄糖比值低于0.5；神志改变；脑脊液黄色外观；有神经系统定位体征,治疗,症状治疗：高颅压者颅压大于200mmH2O以上可给予20%甘露醇125ml，每6或8小时快速静点，必要时可配合使用甘油果糖降颅压治疗。可同时给予醋氮酰胺0.25-0.5g，3次/日，以减少脑脊液生成。持续高颅压不能缓解者，除口服泼尼松30-40mg/d外，可静注地塞米松
14、10mg，1次/日（5-7天）和/或者、每周2-3次椎管给药治疗（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1g，地塞米松3-5mg）,治疗：,全身治疗:初治者：给予强化期个月HREZ，继续期9个月HRE化疗(停用吡嗪酰胺)，异烟肼可增加到0.5-0.6g，1次/日，泼尼松30-40mg，1次/日（病情稳定后可减量，总疗程以3个月为宜）。若利福平不耐药者抗结核9月可足疗程，一般抗结核治疗总疗程12-18个月。复治、复发病人：根据既往用药史和药敏试验，选择敏感药物。估计利福平耐药者，一般可选择异烟肼、丙硫异烟胺、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠或吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素（静点3个月）方案，必要时加鞘内注药
15、。总疗程18个月以上。,治疗：,鞘内注药：（1）指征: 1）顽固性高颅压者。 2）脑脊液蛋白定量明显增高者。 3）脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者。 4）较重病例，伴昏迷者。 5）肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者。 6）慢性、复发或有耐药者。,治疗：,（2）药物及疗程：一般椎管注入异烟肼0.1g加地塞米松3-5mg混合鞘内缓慢注入（注射过程中，病人有不良反应时应停止注射），每周2-3次。症状消失后减为每周2次，体征消失后再减为每1-2周1次；直至脑脊液检查正常后停用,治疗,脑积水治疗: （1）颅压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术。 （2）慢性脑积水经长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。诊
16、断性治疗:当病人病情较重，伴有意识障碍，未确诊为结脑，但根据临床经验及病人症状及体征，怀疑有结脑的可能性时，可尽早给予抗结核试验性治疗，同时进行检查。,糖皮质激素联合抗结核药物应用,作用机制：糖皮质激素具有抑制炎症反应、减轻渗出和水肿的作用。在结核性脑膜炎中，糖皮质激素能减少炎性渗出，降低颅神经受损及梗阻性脑积水的发生率，减轻继发性脑血管炎及脑水肿，防止纤维组织增生和粘连，并能缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障。但应用糖皮质激素也可能引起药物穿过血脑屏障的能力下降、胃肠出血、或结核扩散可能等副作用。,糖皮质激素联合抗结核药物应用,国内专家多支持对具有以下指征的结核性脑膜炎患者给予糖皮质激素治疗，
17、即：颅内压明显增高；合并脑积水、血管炎或蛛网膜炎；脑脊液中蛋白浓度极高，有形成凝块阻塞椎管可能者。国内成人一般用地塞米松5-10mg/d，或氢化可的松100mg/d，静脉滴注，或使用强的松40-60mg/d口服。待症状及脑脊液检查开始好转后逐渐减量至停用。,不良反应管理,抗结核治疗可一起的不良反应主要包括：结核瘤扩大、药物所致的毒、副作用等。结核瘤扩大：几乎所有的结核性脑膜炎患者在治疗期间均可出现结核瘤扩大，且多数患者并不因此而出现特殊表现，但少数患者可因结核瘤扩大而出现临床症状的恶化，此种情况也被称为治疗的反常反应，其一旦出现，处理相对困难。糖皮质激素激素可减轻结核瘤周围水肿，并减轻部分患者
18、的症状,不良反应管理,肝功能损害：当患者的转氨酶超过正常值上限的5倍时，应停用吡嗪酰胺，可继续应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇，但应每日监测肝功能，如患者血清白蛋白降低、凝血酶原时间延长、或者转氨酶继续升高，则异烟肼、利福平也应停用。此时可用链霉素、乙胺丁醇、也可考虑添加莫西沙星、或左氧氟沙星，但应注意莫西沙星也可能引起肝损害。所以，治疗期间应注意监测患者的肝功能。如患者肝功能转为正常，可以考虑重新使用异烟肼或利福平，推荐从单药、小剂量开始，于5-7天内逐渐增加至全量；吡嗪酰胺只有在可以安全使用全量的异烟肼和利福平之后，才可以考虑从小剂量开始重新应用。在重新应用上述药物期间，应加强肝功能监测，一般以每周3次为宜。,
