1、2014 IDSA 实践指南：皮肤和软组织感染的诊断与管( 转载) 发表者：潘荣峰 188 人已访问 美国感染病学会（IDSA）发布了 2014 年皮肤和软组织感染的诊断与管理指南，对 2005 年皮肤和软组织感染治疗指南进行了更新。更新指南旨在为不同种类的皮肤和软组织感染（SSTI）（包括从表浅感染至危及生命的感染，如坏死性筋膜炎）的临床诊断和合理治疗提供可行的建议，并强调了临床技能在促进 SST 的诊断、鉴别病原体和及时给予有效治疗方案等方面的重要性。相关内容于 2014 年 7 月发表在临床传染病（Clin Infect Dis）上。目前，SSTI 的发 生率和严重程度呈逐年上升 趋势。
2、若干研究显示，在 过去的治疗中，SSTI 对多种抗生素产生了耐药。这些感染的病因学不同，导致出现了不同的流行病学特征。IDSA 召集 10 位专家组成指南制定小组，旨在更新 2005 年皮肤和软组织感染指南，专家组采用建议的评定、制定和评估分级（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation,GRADE）方法制定了皮肤和软组织感染的诊断与管理新指南。更新指南主要就 SSTI 诊断和管理的 24 个重要问题，提出了基于循证医学证据的建议。皮肤脓疱病和臁疮的合理评估和治疗.取脓疱病和臁疮皮肤病损处的脓液或渗出液进行
3、革兰氏染色和培养，以帮助鉴别金黄色葡萄球菌和（或）-溶血性链球菌是否为感染的病原体，但是针对典型病例的治疗并没有合理的研究来支持（强建议，中证据质量）。.对于大疱或非大疱脓疱病，可以采用口服或局部用抗生素治疗，但是口服疗法推荐用于有大量皮肤病损或暴发流行而对其他人造成影响的患者，以减少感染传播。对于臁疮，需用口服抗生素治疗。.对于大疱或非大疱脓疱病，需用莫匹罗星或瑞他莫林治疗，用法为：2 次/d ，连用 5 d（强建议，高证据质量）。脓疱病和脓疮的口服疗法疗程为 7 d，使用活性药物（常推荐口服青霉素）来 对抗金黄色葡萄球菌，除非培养基中只有链球菌（强建议，高证据质量）。因为导致脓疱病和臁疮的
4、金黄色葡萄球菌菌群对甲氧西林敏感，因此常推荐采用双氯西林或头孢氨苄治疗。当怀疑或已确诊为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）时，则推荐使用多西环 素、克林霉素或磺胺甲恶唑- 甲氧 苄啶（SMX-TMP ）（强建议，中证据质量）。全身用抗生素需用于链球菌感染后肾小球肾炎的暴发流行的治疗，以消除导致肾炎的化脓性链球菌（强建议，中证据质量）。化脓性 SSTI（皮肤 脓肿、疖、痈 和炎性表皮样囊肿）的合理评估和治 疗3. 推荐取痈和脓肿的脓液进行革 兰氏染色和培养，但是针对典型病例的治疗并没有合理的研究支持（强建议，中证据质量）。4. 不推荐取炎性表皮样囊肿的脓 液进行革兰氏染色和培养（强建议，中证据
5、质量）。5. 针对炎性表皮样囊肿、痈、脓肿 、大面积的疖和轻度化脓性 SSTI，推荐切开引流（强建议，高证据质量）。6. 给予抗生素直接对抗金黄色葡萄球菌来作 为切开引流的辅助措施，需根据是否存在全身炎症反应综合征（SIRS），如体温38或36、呼吸频率24 次/min 、心率90 次/min、白细胞计数12000/L 或 400/L（见图 ）（强建议，低证据质量）。推荐 对下列患者使用抗生素对抗MRSA，包括初始使用抗生素治疗 失败的患痈或脓肿患者、宿主防御能力 严重受损的患者或存在 SIRS 和低血压的患者（见图和表）（强建议，低证据质量）。复发性皮肤脓肿的评估和治疗7. 针对继发于先前感
6、染部位的复 发性脓肿，推荐探查局部因素如藏毛囊肿、化脓性汗腺炎或异物（强建议，中证据质量）。8. 对于复发性脓肿，应在感染早期 进行排脓和培养（强建议，中证据质量）。9. 得到复发性脓肿的培养结果后，采用 为期 510d 的抗生素疗 法对抗病原体（弱建议，低证据质量）。10. 针对 金黄色葡萄球菌感染，可采取以下措施：采用莫匹罗星进 行为期 5 d 的细菌去定植（2 次/d ）、每日使用氯己定擦浴、对个人用品（如毛巾、床单、衣服）每日去污（弱建议，低证据质量）。11. 若复 发性脓肿始于幼童时期，需评估成人患者是否存在嗜中性粒 细胞障碍（强建议，中证据质量）。皮肤丹毒和蜂窝织炎的合理评估和治疗
7、12. 不推荐常 规进行血培养、皮肤穿刺、活组织检查或拭子采集（ 强建议，中证据质量）。13. 针对 以下住院患者，包括正在接受化疗的恶性肿瘤患者、患嗜中性粒 细胞减少症的患者、细胞介导的重度免疫缺陷患者、浸泡损伤的患者和动物咬伤的患者，推荐进行血培养（强建议，中证据质量）和对皮肤穿刺物、活组织、拭子进行培养及显微镜检查（弱建议，中证据质量）。14. 针对 未合并全身感染症状的典型蜂窝织炎患者（见图），推荐使用 对抗链球菌的抗生素进行治疗（强建议，中证据质量）。针对合并全身感染症状的蜂窝织炎患者，推荐使用全身性抗生素进行治疗。许多临床医师认为，全身用抗生素也可以用于对抗甲氧西林敏感金黄色葡萄球
8、菌（MSSA）（弱建议，低证据质量）。针对与穿透性创伤、其他部位 MRSA 感染的证据、注射用 药或 SIRS 有关的蜂窝织炎，推荐使用万古霉素或其他有效抗生素来对抗 MRSA 和链球菌（强建议 ，中证据质量）。针对重度免疫缺陷患者，推荐使用广谱抗生素（弱建议，中证据质量）。针对重度感染患者，推荐在万古霉素的基础上添加哌拉西林-三唑巴坦或 亚胺培南或美 罗培南作为经验用药（强建议，中 证据质量）。15. 推荐抗菌 疗法的时间为 5 d，若在此疗法下感染没有好转，需延长治疗时间（强建议，高证据质量）。16. 抬高受累皮肤和治疗诱发因素，如水肿或潜在的皮肤疾病（强 建议，中证据质量）。17. 针对
9、 下肢蜂窝织炎，临床医师需详细检查足趾间隙。因为腔隙注 药、刮治或浸离法可以消除病原体的定植、减少复发性感染事件的发生（强建议，中证据质量）。18. 针对 未合并 SIRS、精神状态 改变或血流动力学不稳定的患者，推荐使用 门诊患者疗法（强建议，中证据质量）。但是，若出现以下情况，如尿生殖膈上下筋膜或化脓性感染、或者患者不能坚持治疗、重度免疫缺陷患者的感染或门诊治疗失败，则推荐住院治疗（强建议，中证据质量）。抗炎药是否应辅助用于蜂窝织炎的抗菌治疗19. 针对 非糖尿病成人患者，推荐使用全身性皮质类固醇（如泼尼松 40 mg/d，持续 7 d）（弱建议，中证据质量）。复发性蜂窝织炎患者的首选评估
10、和治疗20. 鉴别 和治疗易感因素，如水肿、肥胖、湿疹、静脉功能不全和趾 间异常（强建议，中证据质量）。上述措施应作为患者常规管理的一部分，并在蜂窝织炎的急性期实施（强建议，中证据质量）。21. 针对 尽管尝试治疗或控制易感因素的情况下，蜂窝织炎仍然 1 年发作 34 次的患者，推荐预防性给予抗生素，如口服青霉素或红霉素（2 次/d，持续 452 周）、或肌肉注射苄星青霉素（1 次/24周）（弱建议，中证据质量）。只要存在易感因素，即推荐持续使用上述方案（强建议，中证据质量）。手术部位感染的首选管理方案22. 针对 手术部位感染（SSI），推荐拆除缝线并切开引流（强建议，低证据质量）。23.
11、辅助性全身抗菌疗法不是常规方案，但是与切开引流法联合应 用有利于治疗与显著全身反应有关的SSI。上述全身反应包括伤口切缘处 范围5 cm 的红斑和硬结、体温38.5、心率110 次/min 或白细胞计数12000/L （弱建议，低证据质量）。24. 对于行躯干、头颈部或四肢清洁手术后发生 SSI 且伴全身感染症状的患者，推荐使用短期全身抗菌疗法（强建议，低证据质量）。25. 若发 生 MRSA 感染的危险因素较多，如鼻部细菌定植、先前有 MRSA 感染、近期住院治疗、近期使用抗生素，推荐使用第 1 代头孢菌素或抗葡萄球菌的青霉素来对抗 MSSA，或应用万古霉素、利奈唑胺、替拉凡星、头孢罗膦来对
12、抗 MRSA（强建议，低证据质量）。26. 针对 行腋窝手术、胃肠道手术、会阴部手术或女性生殖道手术 后发生感染的患者，推荐使用对抗革兰氏阴性菌和厌氧菌的药物，如头孢菌素或氟喹诺酮与甲硝唑联合应用（强建议，低证据质量）。坏死性筋膜炎（包括坏疽）的首选评估和治疗27. 针对 与全身中毒症状、疑似坏死性筋膜炎或气性坏疽有关的侵入性感染，推荐实施外科会诊方案（强建议，低证据质量）。28. 由于病因可以是多细菌（需氧菌和厌氧菌混合感染）或单细菌（ A 组链球菌、社区获得性 MRSA 感染），因此推荐经验性使用抗生素治疗，如在万古霉素或利奈唑胺的基础上添加哌拉西林-三唑巴坦或碳青霉烯、或添加头孢曲松和甲
13、硝唑（强建议，低证据质量）。29. 针对 A 组链球菌引起的坏死性筋膜炎，推荐在青霉素的基础上添加克林霉素（强建议，低证据质量）。化脓性肌炎的合理管理方案30. 为确 诊化脓性肌炎，推荐使用磁共振成像（MRI）。计计算机体层摄影（CT）和超声检查也有助于确诊（强建议，中证据质量）。31. 推荐 进行血培养和脓液培养（强建议，中证据质量）。32. 针对 免疫缺陷患者的感染或肌肉开放性创伤引起的感染，推荐万古霉素作 为初始经验治疗，并添加对抗肠道革兰氏阴性菌活性的药物（强建议，中证据质量）。33. 针对 MSSA 引起的化脓性肌炎，推荐使用头孢唑林或抗葡萄球菌的青霉素（如 萘夫西林、苯唑西林）进行
14、治疗（强建议，中证据质量）。34. 推荐早期排脓（强建议，高证据质量）。35. 针对 存在持续性菌血症的患者，为鉴别未引流的感染病灶，推荐重复 进行影像学检查（强建议，低证据质量）。36. 对于菌血症得到快速消除且未合并心内膜炎或转移性脓肿的患者，建 议最初静脉给予抗生素治疗，但是一旦患者临床症状得到改善，则建议口服抗生素治疗。推荐使用口服抗生素 23 周（强建议，低证据质量）。梭状芽胞杆菌所致气性坏疽或肌坏死的合理评估和治疗37. 推荐 对可疑的气性坏疽部位进行手术探查，并对受累组织行外科清 创术（重度非化脓性）（强建议，中证据质量）。38. 如果缺乏确切的病原学诊断，推荐使用广谱抗生素治疗
15、：在万古霉素的基 础上，添加哌拉西林（或三唑巴坦）、氨苄西林（或苏巴克坦）或碳青霉烯（强建议）。治疗气性坏疽确定的抗菌疗法为青霉素联合克林霉素（强建议，低证据质量）。39. 由于没有 证据证明高压氧（HBO ）疗法对患者有利，反而有可能会延迟复苏和外科清创术的进行。因此不推荐使用 HBO 疗法（强建议，低证据质量）。初始抗菌疗法对预防狗或猫咬伤的作用40. 针对 以下患者：免疫缺陷、脾脏缺失、晚期肝病、感染部位水 肿、中重度损伤（特别是手部或面部）、累及骨膜或关节囊的损伤，推荐采用为期 35 d 的早期预防性抗菌疗法（强建议，低证据质量）。41. 针对 狂犬病的暴露后预防措施，推荐向当地卫生部
16、门咨询何时 开始注射疫苗（强建议，低证据质量）。动物咬伤伤口感染的治疗42. 针对 需氧菌和厌氧菌引起的感染，推荐使用抗生素如阿莫西林 -克拉维酸盐（强建议，中证据质量）。破伤风类毒素是否可用于治疗动物咬伤感染？43. 对于近 10 年内没有接种过类毒素疫苗的患者，给予破伤风类毒素。若患者没有接种过白百破疫苗（白喉、百日咳、破伤风联合疫苗），则推荐首选接种白百破疫苗（相比于破伤风和白喉联合疫苗）（强建议，低证据质量）。哪些动物咬伤伤口需要一期缝合？44. 推荐 对面部伤口进行一期缝合。针对其他伤口，应充分灌洗、仔 细清创和预防性应用抗生素（强建议，低证据质量）。其他部位伤口的处理方案类似（弱建
17、议，低证据质量）。皮肤炭疽的合理治疗45. 针对 先天获得性皮肤炭疽，推荐口服青霉素 V500 mg，4 次/d，为期 710 d（强建议，高证据质量）。46. 对于气溶胶暴露而引发生物恐怖事件，推荐口服环丙沙星 500 mg，2 次/d 或者静脉注射或口服左氧氟沙星 500 mg，1 次/24 h，持续 60 d（强建议，低证据质量）。杆菌性血管瘤病和猫抓病的合理评估和治疗47. 对于猫抓病，推荐采用阿奇霉素（强建议，中证据质量），剂 量方案如下： 若患者体重45 kg：第 1 天剂量 为 500 mg，接下来 4 d 的剂量为 250 mg（强建议，中证据质量）； 患者体重45 kg：第
18、1 天剂量为 10 mg/kg，接下来 4 d 的剂量为 5 mg/kg（强建议，中证据质量）。48. 对于杆菌性血管瘤病，推荐采用红霉素 500mg，4 次/d；或多西环素 100 mg，2 次/d，均维持 2 周至 2 个月（ 强建议，中证 据质量）。类丹毒的首选治疗49. 推荐使用青霉素 500 mg，4 次/d ；或阿莫西林 500 mg，3 次/d，均维持 710 d（强建议，高证据质量）。马鼻疽的合理治疗50.根据体外易感性研究结果，推荐使用头孢他啶、庆大霉素、亚 胺培南、多西环素或环丙沙星（强建议，低证据质量）。腹股沟淋巴结鼠疫的合理诊断和治疗51. 推荐从化 脓性淋巴结采集样本
19、进行革兰氏染色和培养，诊断腹股沟淋巴 结鼠疫（强建议，中证据质量）。推荐使用链霉素（15 mg/kg，肌注，1 次/12 h）或多西环素（100 mg，口服，2 次/d ）（强建议，低证据质量）。庆大霉素可以替代链霉素（弱建议，低证据质量）。土拉菌病的合理诊断和治疗52. 推荐使用血清学试验作为诊断土拉菌病的首选方案（弱建议，低 证据质量）。53. 针对 重度土拉菌病，推荐使用链霉素（15mg/kg，1 次/12 h，肌注）或庆大霉素（1.5 mg/kg，1 次/8 h，静脉注射）（强建议，低证据质量）。54. 针对轻 度土拉菌病，建议应用四环素（500mg，4 次/d）或多西环素（100 m
20、g,2 次/d ，口服）（强建议，低证据质量）。55. 若怀 疑土拉菌病，则告知微生物实验室（强建议，高证据质量）。免疫缺陷患者 SSTI 的合理评估方法56. 除感染外，还需对皮损进行鉴别诊断，包括药疹、侵犯皮肤的潜在 恶性肿瘤、化疗或放疗引起的皮肤反应、斯威特综合征、多形红斑、白细胞破碎性脉管炎、同种异体移植后移植物抗宿主病（强建议、高证据质量）。57. 皮损 感染的鉴别诊断包括细菌性、真菌性、病毒性和寄生物感染（ 强建议，高证据质量）。58. 在疾病的早期诊断阶段，推荐取活组织或穿刺物进行组织学和微生物学 检查（强建议，高证据质量）。合并发热和嗜中性粒细胞减少 SSTI 患者的合理评估5
21、9. 确定患者目前存在的发热和嗜中性粒细胞减少是初次发作、初始 发作后（47 d）不能解释的持续发作或是复发发作（强建议，低证据质量）。60. 通过 皮肤或软组织损伤处的穿刺或活组织检查，以及细胞学或 组织学评估、微生物染色和培养确定病因（强建议，低证据质量）。61. 根据 对感染的易感性，对合并发热和嗜中性粒细胞减少的患者的 严重程度进行分级：高危患者符合以下标准：病情预期延长（7 d）、重度嗜中性粒细胞减少（绝对嗜中性粒细胞计数100/L ）或多国支持治疗学会（MASCC）评分21。低危患者符合以下标准：病情预期较短（7 d）、轻度嗜中性粒细胞减少、并发症较少（强建议，低证据质量）或 MASCC 评分21（强建议，中证据质量）。62. 通过 全面的体格检查、血培养、胸部 X 线摄影检查和其他的影像学检查（包括胸部 CT），确定感染的范围和严重程度（强建议，低证据质量）。SSTI 患者首次出 现发热和嗜中性粒 细胞减少的合理抗菌疗法
