1、 ICU患者镇静镇痛的评估 四川大学华西医院重症医学科 张中伟 相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对 ICU 患者的镇静镇痛治疗更加强调 “适度 ”的概念 ， “过度 ”与 “不足 ”都可能给患者带来损害； 为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及 镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程 度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基 础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证 镇静镇痛评价方法 主观方法（ subjective） 客观方法（ objective ） Validated tools that are easy to use, precise, accurate, and sufficiently rob
2、ust 方便、精确 、稳定 In addition to promoting a consistent, goal- directed approach to management, the systematic use of these tools enhances communication among care providers. 现状 35%-55%的 ICU护士不能准确评估患者的疼痛 , 64%的患者在出现疼痛之前 和过程中没有接受任何药物的干预。在 SUPPORT (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcome
3、s and Risks of Treatment) 研究中，有近 50%的病人主诉过疼痛， 15%的患者称一半的时间 感受过中度和严重的疼痛，近 15%的患者不满意对疼痛的处理。 不准确 的疼痛评估和随之不充分的治疗会明显影响患者的生理状态，如增加心 肌氧耗，肺不张等等。 1. Hamill-Ruth RJ, Marohn ML. Evaluation of pain in the critically ill patient. Crit Care Clin. 1999;15:35 54. 2 . Puntillo KA. Pain experiences of intensive care
4、unit patients. Heart Lung. 1990;19:526533. 3 . Desbiens NA, Wu AW. Pain and satisfaction with pain control in seriously ill hospitalized adults: findings from the SUPPORT research investigations. For the SUPPORT investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of T
5、reatment. Crit Care Med. 1996;24:19531961 Gelinas and coworkers found that of 183 documented pain episodes in intubated patients, use of a pain scale was mentioned in only 1.6% of cases. Although assessment of patient pain behaviors was common (73% of episodes), these assessments were observed and d
6、ocumented without the use of a valid and reliable pain tool. In a recent description of 1,360 mechanically ventilated, critically ill patients, Payen and coworkers found that pain was not assessed in 53% of patients who were receiving analgesia, and when pain was assessed specific pain tools were us
7、ed only 28% of the time. Inadequate pain control is largely due to inconsistent use of standardized tools 1.Gelinas C, Fortier M, Viens C, Fillion L, Puntillo K. Pain assessment and management in critically ill intubated patients: a retrospective study. Am J Crit Care. 2004;13:126135 2.Payen JF, Cha
8、nques G, Mantz J, Hercule C, Auriant I, Leguillou JL, Binhas M, Genty C, Rolland C, Bosson JL. Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology. 2007;106:687695. 不理想的镇痛镇静很大程度是由于没有统 一的评价工具进行连
9、续评估，系统一致的 疼痛镇静评估对于疼痛治疗至关重要 There is a direct relationship between the ability to assess and document a patients pain and the ability to manage pain. 1 Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, Lavagne P, Jacquot C. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behav
10、ioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29:22582263 2 Mularski RA. Pain management in the intensive care unit. Crit Care Clin. 2004;20:381401 Pain scales 推 荐 v 选择一种疼痛评估方法，规律地对疼痛程度和治疗效果进行评 估并记录 (C级 ) v 患者主诉是评价疼痛程度和治疗效果的可靠标准。可交流病人 推荐 NRS法评估疼痛 (B级 ) v 不能交流的病人应观察与疼痛有关的行为和生理指标，并监测 镇痛治疗后这些参数的变化 (B级 ) Jacobi
11、 J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 最可靠和有效的疼痛 指标是病人自述。 疼痛评估应包括疼痛 部位、特点、加重及 减轻的因素和强度。 数字 评 分法 (Numeric rating scale, NRS) 一条从 0 10的点状标尺， 0代表不疼， 10 代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数 字描述疼痛 从疼痛最轻到最强的
12、顺序设定 0分（不痛） 至 10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼 痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不 同分值来量化疼痛程度。有赖于医、护人员 与患者的良好沟通 语 言 评 分法 (Verbal rating scale, VRS) 视觉 模 拟 (Visual analog scale, VAS) 用一条 100 mm的水平直线，两端分别定为 不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛 程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强 度。 面部表情 评 分法 （ Faces Pain Scale, FPS） 由六种面部表情及 0- 10分（或 0-5分）构 成，程度从不痛到 疼痛难忍。 由患者选择图
13、像或数 字来反映最接近其 疼痛的程度 术 后疼痛 评 分法 (Prince - Henry 评 分法 ) 用于胸腹部手术后疼痛评估，从 0-4分共分为 5级。 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练其用 5个手指来表达自己从 04的 选择。 评 分 描述 0 咳嗽 时 无疼痛 1 咳嗽 时 有疼痛 2 安静 时 无疼痛，深度呼吸 时 有疼痛 3 安静状 态 下有 较轻 疼痛，可以忍受 4 安静状 态 下有 剧 烈疼痛， 难 以忍受 其他 1.PAULA 疼痛量尺 PAULA 疼痛量尺由 MACHATA等研制 ,将 5个面部表情符 号涂上不同的颜色 ,并且将其长度加长为标准
14、 VAS量尺的两倍 ,同时增加了 游标。 2. 疼痛图 疼痛图利用不同的符号来表示不同性质的疼痛 ,并由患者在人 体图上相应位置标出确切的疼痛部位和性质。 3.面部表情疼痛量表 面部表情疼痛量表 ( faces painscale, FPS)为 6 个水平 排列的面部表情 , 相比较于 WongBacker面部表情疼痛评定量表更接近正常 人的表情 ,便于患者选择。 单维度评估在危重症患者中应用的特点 单维度评估量表 ( unidimensional scales)是基于患者的自我疼 痛感觉来测量患者疼痛的典型方法。优点是简单易用和直观 , 医护工作者稍加培训即可正确应用。在 ICU的实际临床工
15、作 中 ,上述的患者自测疼痛评估方法常常被放置于患者的床边 由床边监护护士来实施对患者疼痛的评估。对于语言表达能 力和运动能力未受影响的患者来说 ,接受上述的疼痛评估较为 容易。但是对于接受气管插管或阅读和运动能力受到严重影 响的患者来说 ,上述方法可能是很困难的。 ICU患者使用 NRS时应注意的事情和一些技巧 放大评估工具上的字体号码 给需要的患者提供阅读用的眼镜和听力帮助。 对于无力指示量尺上数字的患者 ,可利用其眨眼的动作 来帮助评估疼痛 利用患者拇指和食指之间张开的角度来表示自身的疼 痛 ,两个手指张开角度越大 ,表示痛觉强度越高。 多维度评估量表 (multi-dimensiona
16、l scales) NRS、 VRS和 VAS等评估方法仅仅属于单因素 测 量范畴 ,很容易受到患者自身情绪、文化差异 和理解能力等人文因素的影响 ,同时由于疼痛 的多重性的特征 ,使得单一评估方法难以对疼 痛强度进行精确评估。因此 ,需要多维度评 估量表 (multi-dimensional scales)来对疼痛体验 的若干组成部分进行评估。 简明疼痛目录式调查表 简明疼痛目录式调查表 ( the brief pain inventory,BP I)是一种能够快速完成 的多维度评估量表 ,包括了疼痛的原因、性质、对生活的影响和部位等方 面的描述词语 ,使用 NRS来描述各个项目的程度 。
17、McGill疼痛情况调查表 疼痛的行为评估 米林行为医学诊断表 Noncommunicative patients ICU病房中交流障碍患者并非少见 ,很难判断其 是否存在疼痛及疼痛强度。这些人虽然可能 失去了对疼痛的认知 ,但其机体仍存在对于伤 害性刺激所作出的反射 ,我们可以利用其生理 反射来进行疼痛的评估。 在儿童中使用的两个评分 系统 (COMFORT scale and the Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Observational Tool FLACC scale) 在成人危重患者中也有应用。尽管和 新生儿、婴儿相似，不能交流的
18、 ICU患者不 能表述疼痛，但这些儿童评价工具中的一 些行为内容如哭闹和安慰等内容并不适用 于成人，特别是气管插管的病人，因此这 些工具在 ICU成人中的可靠性有限。 FLACC scale The COMFORT scale contains behavioral and physiologic factors (eight items, each scored from 1 to 5) to evaluate pain and was originally designed to assess distress in pediatric ICU patients .it exhibits
19、good inter- rater reliability . 1. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. J Pediatr Psychol. 1992;17:95109. 2. De Jonghe B, Cook D, Appere-De-Vecchi C, Guyatt G, Meade M, Outin H. Using and understanding sedation scor
20、ing systems: a systematic review. Intensive Care Med. 2000;26:275285. Adult-specific pain tools 疼痛行为评分 疼痛行为评分 ( behavioral pain scale, BPS) 3 个疼痛行为领域的评估 , 总分在 3 12 分之 间。 Weinert C, McFarland L. The state of intubated ICU patients: development of a two-dimensional sedation rating scale for critically
21、 ill adults. Chest. 2004;126:18831890 The Behavior Pain Scale (BPS) 研究表明疼痛刺激组患者比非疼痛刺激组 有更高的 BPS分值 (4.9 versus 3.5; P 0.01)。 优异的评价者间信度 inter-rater reliability was also found during multiple testing (r2 = 0.50 to 0.71). Young and coworkers 在危重病 人的 BPS可靠性方面进行了更多的评价， 疼 痛刺激后 BPS评分明显的增加 (P 0.003) 。 BPS的局限
22、性在于镇静较深时敏感性会明显 下降。 Chanques and coworkers 在 230 位 ICU患者中联合使 用 BPS (for noncommunicative patients)和 NPS(for communicative patients)评分进行疼痛评价。 The periods considered were a 21-week control phase with usual care as regards pain evaluation, and a subsequent 29-week intervention phase, during which nurses
23、 assessed pain levels using the two tools and notified physicians of high pain levels. The incidence of pain as well as the rate of severe pain events decreased significantly during the intervention phase. A significant decrease in the duration of mechanical ventilation was also noted. 1 Chanques G,
24、 Jaber S, Barbotte E, Violet S, Sebbane M, Perrigault PF, Mann C, Lefrant JY, Eledjam JJ. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med. 2006;34:16911699 2Payen JF, Chanques G, Mantz J, Hercule C, Auriant I, Leguillou JL, Binhas M, Genty C, Rolland C,
25、 Bosson JL. Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology. 2007;106:687695. 重症监护疼痛观察工具 critical - care pain observation tool, CPOT 重症监护疼痛观察工具 重症监护疼痛观察工具 ( critical - care pain observation
26、 tool, CPOT)专 为 ICU内的机械通气患者设计。同 BPS的观察指标相似 , CPOT 同样使用疼痛相关的行为指标。总分在 0 8分之间。相对于患者 在基础状态时的较低的分数值 , 在损伤性操作过程中的 CPOT分数显 著增高 ,显示其具有较高的效度。 CPOT同样有令人满意的评价者间 可信度、特异度以及敏感度。与 BPS相比较 , CPOT的描述词具 有可操作性 ,其评分系统更具逻辑性。而使用 BPS时可能存在外部设 备阻碍患者上肢运动的情况 ,从而影响其评分。此外 , BPS评价指标 有些无法进行测量 ,这同样影响到其可靠性。因此 ,对于机械通气患 者疼痛的评估 ,似乎 CPO
27、T比 BPS更有优势。 1.Sessler CN. Sedation scales in the ICU. Chest. 2004;126:17271730 2. Magarey JM. Sedation of adult critically ill ventilated patients in intensive care units: a national survey. Aust Crit Care. 1997;10:9093. The Adult Nonverbal Pain Scale is a modification of the FLACC scale and was dev
28、eloped for use in adult, non-communicative patients. It evaluates five parameters: face, activity, guarding, physiologic I (vital signs), and physiologic II (skin and pupils). It has been pilot tested in a burn- trauma unit during all three patient care shifts in 200 paired assessments with the FLAC
29、C scale . It exhibited good correlation with the FLACC scale (r = 0.86, P 10秒，能凝 视 -2 轻 度 镇 静 对 呼 唤 有短 暂 （少于 10秒）清醒，伴眨眼 -3 中度 镇 静 对 呼 唤 有一些活 动 （但无眨眼） -4 深度 镇 静 对 呼 唤 无反 应 但 对 躯体刺激有一些活 动 -5 不易 觉 醒 对 呼 唤 或躯体刺激无反 应 RASS实施方法 观察病人，是否警觉但安静（评分为零） 是否病人符合持续躁动或兴奋 （使用上表中描述的标准评分 +1 +4）？ 如果病人不警觉，大声呼唤病人名字和命令病人睁眼看
30、讲话者，必要 时重复一次可促使病人继续看讲话者 患者有睁眼和目光交流可持续超过十秒（评分 -1） 患者有睁眼和目光交流持续不超过十秒（评分 -2） 患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分 -3） 如果病人对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反 应则按压胸骨 患者对生理刺激有一些活动（评分 -4） 患者对呼唤或生理刺激无反应（评分 -5） RASS 的特点 对镇静状态描述较前三者具体 有规范的操作程序 与其它评分系统一致性好 可靠性、有效性好 共分为 10级 , 复杂 , 难记 其他 the Vancouver Interactive and Calmness Scale
31、 (VICS) the Adaptation to Intensive Care Environment (ATICE) instrument the Minnesota Sedation Assessment Tool (MSAT) 一个好的镇静评分应该有以下的优点 : 使用 方便，便于记忆 ，便于解释 ，不同镇静水 平间容易区分，能对躁动进行评价 ，好的 评价者间可信度，不同人群间的有效性 。 Sessler CN. Sedation scales in the ICU. Chest. 2004;126:17271730 Testing of validity and reliabilit
32、y (Table (Table3).3). Impact of the use of sedation scales 镇静评分工具的应用对镇静治疗的精确性 有积极地影响，能够改善合理镇静的水平 ，降低过度镇静的比例 ，减少镇静镇痛药 物的使用，缩短机械通气的时间，减少血 管活性药物的使用，甚至降低院内感染的 发生率。 Costa J, Cabre L, Molina R, Carrasco G. Cost of ICU sedation: comparison of empirical and controlled sedation methods. Clin Intensive Care.
33、1994;5(Suppl):1721. Botha JA, Mudholkar P. The effect of a sedation scale on ventilation hours, sedative, analgesic and inotropic use in an intensive care unit. Crit Care Resusc. 2004;6:253257. Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Violet S, Sebbane M, Perrigault PF, Mann C, Lefrant JY, Eledjam JJ. Impac
34、t of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med. 2006;34:16911699 现 状 多个研究表明超过一半的 ICU和 ICU病人没有接受镇静评价 。 2004年 44个 ICU中前瞻性的研究表明如 ICU第二天 72% 的 患者接受了镇静治疗 但只有 43% 的患者接受了镇静的评 价。这可能使 57%的患者没有接受有效地镇静药物调整处 于过度镇静状态。 Magarey JM. Sedation of adult critically ill ventila
35、ted patients in intensive care units: a national survey. Aust Crit Care. 1997;10:9093 Soliman HM, Melot C, Vincent JL. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey. Br J Anaesth. 2001;87:186192. Rhoney DH, Murry KR. National survey of the use of sedati
36、ng drugs, neuromuscular blocking agents, and reversal agents in the intensive care unit. J Intensive Care Med. 2003;18:139145 Samuelson KA, Larsson S, Lundberg D, Fridlund B. Intensive care sedation of mechanically ventilated patients: a national Swedish survey. Intensive Crit Care Nurs. 2003;19:350
37、362 客观评估 脑电双频指数（ BIS） 心率变异系数 食道下段收缩力 Cerebral function monitors The brain is the most important organ in the human body, but it is not closely monitored routinely in most ICUs Cerebral function monitors offer a more objective method of monitoring both sedation level and mental well being in the ICU.
38、 The available cortical activity monitors record the cortical EEG signals and use the frequency, power, or disorder of these signals to determine the patients status This approach relies on the concept that consciousness lies at a cortical level, which perhaps is an over-simplification of a very com
39、plex process. Cortical electrical activity may only be an expression of consciousness. BIS（ 脑电 双 频 指数） Bispectral Index 是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号 的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关 系等指标，通过计算机技术转化为一个量 化指标。 BIS值是一个无单位数值，范围从 0100。 0表示完全无脑电活动 ; 100表示清醒状态。 6585，睡眠状态； 4065，全麻状态；小于 40 ，大脑皮层处于抑制状态。 1997年美国 FDA批准 BIS可作为麻醉中镇静 深度监测指
40、标。 BIS 清醒 轻 /中度镇静状态 深度镇静状态 常规麻醉 深度催眠状态 无脑电信号 中度催眠状态 100 70 60 40 0 BIS 应用范围 : 评判麻醉深度和意识状态。 指导 ICU镇静评分及用药。 控制镇静深度，避免镇静不足或过量。 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。 BIS（ 脑电 双 频 指数） （ Bispectral Index， BIS) one patients response to a sedation agent may be dependent on many factors, so whether a BIS number can correlate unif
41、ormly with depth of sedation remains controversial The effect of the electromyogram (EMG) signal may artificially increase the BIS number. the EMG signal may be used as a guide to the elimination of muscle relaxant drugs and the return of muscle activity another type of twitch monitor. BIS监测 BIS监测对
42、ICU机械通气患者镇静 深度评估的研究 华西医院 ICU内进行机械通气的病人 30例， 排除肝肾功能不全、头部外伤、昏迷、滥 用酒精等情况。 根据计算机产生的随机数字表，随机分为 研究组和对照组。 镇静方法：两组病人均以咪唑安定 25mg 每 515分钟间断推注，达到 Ramsay评分 4 5分后静脉持续泵入咪唑安定维持镇静状态 。（初速： 0.1mg/Kg/hr） 四川大学华西医院四川大学华西医院 ICU, 2004.10 干预组：使用 BIS模块和电极（美国 ASPECT 公司生产） ，持续监测镇静深度，维持 65BIS 85。辅用芬太尼或肌松剂，维持良 好人机协调。 对照组：维持 Ram
43、say评分 4 5分。必要时使 用肌松剂。 BIS监测对 ICU机械通气患者镇静深度 评估的研究 四川大学华西医院四川大学华西医院 ICU, 2004.10 记录两组病人镇静前、镇静达标时、 达标后 6小时、 12小时及 18小时的指标 。 生理指标：心率、血压、呼吸频率、 SPO2、血气分析及计算氧合指数。 镇静指标： Ramsay评分、 SAS评分及 BIS值。 四川大学华西医院四川大学华西医院 ICU, 2004.10 BIS监测对 ICU机械通气患者镇静 深度评估的研究 恰当的镇静治疗不会对机械通气病人基本生 理指标造成异常影响。 利用 BIS监测意识状态和镇静深度与 Ramsay 评
44、分、 SAS评分比较，具有较好的一致性。 BIS与 Ramsay评分、 SAS评分之间存在较好 的相关性。 BIS=80时，诊断的敏感性和特异性适当，准 确率较高。保持 BIS80，能够得到一个比较 适度的镇静水平。 四川大学华西医院四川大学华西医院 ICU, 2004.10 结论 Patient State Index The PSI, displayed on the Sedline Monitor (Hospira, Lake Forest, IL, USA), is another approach to quantifying cerebral cortical activity.
45、scale from 0 to 100 that reflects the depth of sedation of the patient. The scale is updated every 1.2 seconds, which makes this monitor quick to respond to changes in cerebral cortical activity. It was validated in a large database of patients and volunteers . The Cerebral State Index (CSI) In a co
46、mparative study, both the BIS and the CSI had a predictive probability statistic for depth of anesthesia of 0.87, which demonstrates good performance. The CSI performed better for deeper levels of anesthesia than the BIS, which was better at lighter levels. This Entropy Monitor This Auditory Evoked
47、Potential monitor -the Alaris Auditory Response Index (AAI) 推 荐 镇静的客观评价方法例如 BIS在 ICU的临 床资料有限，作为 C级推荐。 Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 危重病人的谵妄 v 80%的 ICU病人会出现谵妄症状 v 谵妄的特点
48、 精神状态突然改变或波动 注意力不集中 思维紊乱 意识状态改变 伴有或不伴有躁动 谵妄病人的临床表现 v 白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚 睡眠周期颠倒 v 情绪过于低沉，或过于兴奋，或两者兼有 情绪低沉型谵妄：表情安静、呆滞，注意力不集 中，活动减少。往往预后差 情绪活跃型谵妄：言语激动、攻击行为、定向力 差，给予镇静剂后出现精神错乱 Trzepacz PT. Psychiatr Clin North Am. 1996;19:429-49. Meagher DJ, et al. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5:75-85. vCAM-ICU的敏
49、感性为 93-100%，特异性 98- 100%，具有高度可靠性 (k=0.96)， 平均实 施时间 2+/-1min 推 荐 ICU应常规进行谵妄评估。 CAM-ICU是对 ICU病人进行谵妄评估的可靠方法 (B级 ) Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 危重病人的睡眠 v 大多数 ICU病人都存在严重的睡眠剥夺 v ICU病人睡眠的特点是很少有完整的睡眠周期，多 数醒觉与少
