1、张怀亮简介张怀亮简介 河南省眩晕病诊疗中心主任 河南中医学院眩晕病研究所所长 河南中医学院一附 院脑病医院副院长、脑 病四区主任 、 教 授 、硕导 国家中管 局第 五批全 国老 中 医药专家经验继承指 导老师 世界中医药联合会内科专业委员会理事 全国中医药优秀临床人才 中华中医药学会脑病分会常委 中国睡眠研究会河南分会副会 长 河 南省中医、中西医结合学会眩晕病专业委员会主任委员 河南省中医脑病专业委员会副主任委员 河 南省保健委员会、省卫生厅保健局特聘干部保健专家 眩 晕 引子引子 眩晕研究历程及困惑 一一 .眩晕病研究经历的三个阶段眩晕病研究经历的三个阶段 1986-1998年主要是中医
2、药治疗假性眩晕的临床研究。 眩晕分类 1.病性分类：真性眩晕、假性眩晕 真性眩晕：具有景物旋转，晃动或自身不稳感的眩晕 假性眩晕：除上述之外的均属假性眩晕。 2.病位分类：前庭周围性眩晕、前庭中枢性眩晕 根据当时医院及自身条件，开展了对假性眩晕的临床研究， 探讨并掌握了对眩晕的中医辨证施治规律。 1999-2006年主要开展中西医及心理治疗失眠、焦 虑、抑郁伴假性眩晕的临床研究。 2007-2010年主 要开展对真性眩晕的临床研究，采 用中西医结合的方法，诊断治疗真性眩晕获得了 显著疗效 。 二二 . 成立了国内第成立了国内第 2家眩晕病研究所家眩晕病研究所 河南中医学院眩晕病研究所河南中医学
3、院眩晕病研究所 2009年我们联合郑大一附院、郑大二附院、省人民医院、 河南中医学院二附院的神经内科、耳鼻喉科、骨科、心理 科及影像专业，成立了眩晕病研究所，并划分了五个研究 室： 脑源性眩晕研究室 耳源性眩晕研究室 颈源性眩晕研究室 功能性眩晕研究室 影像学研究室 从不同的专业研究眩晕病，以期达到殊途同归的目的。 三三 .河南中医学院一附院脑病专业河南中医学院一附院脑病专业 国家中医药管理局重点专 科、学科 卫生部重点专科建设单位 四四 .河南中医学院一附院河南中医学院一附院 国家中医药管理局重点病种 -眩晕病协作组组长单位 牵头制定了眩晕病中医诊疗方案及临床路径 五五 . 建立国内第建立国
4、内第 1家省级眩晕病诊疗中心家省级眩晕病诊疗中心 河南省眩晕病诊疗中心河南省眩晕病诊疗中心 2011年 6月在河南中医学院研究所及河南中医学院一附院 脑病医院的基础上建立了河南省眩晕病诊疗中心，从不同 的专业共同研究眩晕病。 六六 .中国眩晕网建立中国眩晕网建立 2011年 10月建立了中国眩晕网 七七 .眩晕病检查室和治疗室建立眩晕病检查室和治疗室建立 在 医院具备螺旋 CT、双源 CT、核磁共振、大型 C型臂等 设备的基础上，建立了眩晕病检查 室， 拥有视频眼震图、前 庭肌源性诱发电位仪、听诱发、动静态平衡 台等国际先进设 备，即将招标购 买前庭功能自动旋转检测仪 等设 备 。 建立具有中
5、医特色的眩晕治疗室及康复室。 八、八、 成立了国内第成立了国内第 1个个 眩晕学术组织眩晕学术组织 2013年 6月，成立河南省中医、中西医结合 学会眩晕病专业委员会 九九 .努力方向努力方向 拟办国内第拟办国内第 1份眩晕杂志份眩晕杂志 眩晕及相关疾病杂志 （内部刊物），已 经相关部门批准并召开了编委会会议，即将 试刊。 十十 .近期成立眩晕病会诊中心近期成立眩晕病会诊中心 在河南中医学院 一附 院的平台上，联合省会各 大医院神经内科、耳鼻喉科、骨科、心理科等相 关科室专家，依托河南中医、中西医结合学会眩 晕病专业委员会，成立 眩晕病会诊中心。 十十 .困惑困惑 1.部分假性眩晕的患者诊断不
6、明确。 2.部分假性眩晕的患 者治疗缺 乏疗效。 依 据我们的经验， 80%-90%的病人都能获得疗效 ，有 10%-20%的病人即使综合治疗，中西医并举，针灸和药物 共用， 也获效不易。 3.有部分真性眩晕患者诊断不明确。 后循环缺血与眩晕 河南中医学院眩晕研究所 河南省眩晕病诊疗中心 河南中医学院一附院脑病四区 张怀亮 眩晕、头晕与头昏有何不同？ 眩晕 指的是自身或环境的旋转、摆动感， 是一种运动幻觉； 头晕 指的是自身不稳感； 头昏 指的是头脑不清晰感； 眩晕诊治专家共识 后循环 又称椎基底动脉 系统， 由椎动脉、基底 动脉和大脑后动脉组成 ，主要供血给脑干、小 脑、丘脑、枕叶、部分 颞
7、叶及上段脊髓。 椎动脉直径 3-5mm, 15%人群一支直径小于 2mm。 不对称常见， 50% 左侧为主， 25%右侧为主 ， 25%双侧对称。 一、后循环缺血的认识、定义 后循环缺血（ PCI）定义 是由椎基底动脉供血不足 (VBI)而来 ,并正取 代原来的 VBI概念。 后循环缺血占缺血性卒中的 20%。 后循环血供特点： 变异较多 ,侧枝循环较少； 供应的神经结构极其重要。 内耳的血液供应内耳的血液供应 基底动脉 小脑前下动脉 内听动脉 ( 迷路动脉 ) 内听道 耳蜗动脉 前庭动脉 小脑前下动脉 内听动脉 耳蜗动脉 前庭动脉 后循环缺血的发病机制 u 动脉粥样硬化是 PCI最常见的血管
8、病理表现。导致 PCI的机制包括：血栓形成 , 动脉源性栓塞 ; 大动脉 狭窄和闭塞引起低灌注较少。 u 栓塞是 PCI的最常见发病机制，约占 40%，栓子主要 来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部 位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。 u 穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动 脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘 脑。 二、后循环缺血的发病机制和危险因素 美国新英格兰医学中心后循环登记 (NEMC-PCR) Caplan等 (stroke 2000)1986-1997年 ,407例患者 ,其中 80% 接受 MRI检查 ; 全部接受 MRA或 TCD或其他血管造影检查 结
9、果 : u347例 (85.3%) 的梗死部位可以确定 ,余下为 TIA或临床 /影 像皆不能确定者 ; u梗死最常见部位在远端 ; u梗死最常见原因是栓塞 , 小脑后下动脉和大脑后动脉梗 死最重要病因是心源性栓塞。 椎基底动脉系统不 同部位卒中的发病 机制 : A 动脉粥样硬化 D 动脉夹层 E 栓塞 后循环缺血的危险因素 PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似 : v 年龄、性别、种族、遗传背景、家族 /个人史 v 饮食、吸烟、活动缺乏、肥胖 v 血管危险因素 : 高血压、糖尿病、高脂血症、 心脏病、卒中 /TIA病史、颈动脉病及周围血管 病等 综上所述，可得出综上所述，可得出 PCI的几项
10、重要认识的几项重要认识 1.PCI定义 :指后循环的 TIA和脑梗死； 2. PCI的常见病因 -动脉粥样硬化； 3. PCI的主要机制：栓塞 (40%) ； 4.虽然 头晕和眩晕 是 PCI的常见表现， 但 头 晕和眩晕的 常见病因 却并不是 PCI; 5.单纯头晕或眩晕者较少数是 PCI。 三、后循环缺血的病因三、后循环缺血的病因 PCI的常见病因 -动脉粥样硬化 颈椎骨质增生 不是 后循环缺血的主要原因 颈椎病与 VBI(PCI)的关系：不大 1.颈椎段并非动脉粥样硬化的主要部位 ; 2.骨赘增生不易压迫到椎动脉 ; 3. 有 /无 PCI者颈椎骨质增生程度无差别 4.许多报道 PCI者
11、有颈椎病，但更多的是 有动脉硬化 ; 5.转颈后头晕 /眩晕并非 PCI; 绝大多数头晕 /眩晕是非血管性的 ; 6.头位变化出现的眩晕 /头晕最多为良性 位置性眩晕 (BPPV) 。 PCI的少见病因的少见病因 1.动脉夹层：颅外椎动脉起始和入颅段。动脉夹层：颅外椎动脉起始和入颅段。 2.偏头痛（等位症） 3.血管肌纤维发育不良 (FMD) 4.动脉瘤 5.锁骨下动脉盗血 6.基底动脉迂曲、扩张、过长 7. 其他 :巨细胞动脉炎 ,遗传性疾病 ,自身免疫性疾病 , 转颈或外伤 ,颅内感染。 椎动脉夹层椎动脉夹层 1.疼痛：后颈部或枕部 ,可波及肩部 ;也可发生弥漫性 头痛 ,多为枕部头痛。
12、2.夹层蔓延至颅内椎动脉时，出现眩晕、复视和外 侧延髓或小脑梗死的体征。 3.也可导致蛛网膜下腔出血。 椎基底动脉延长迂曲椎基底动脉延长迂曲 Smoker的诊断标准： BA高度分级：分叉低于或平鞍背水平为 0级，低 于或平鞍上池为 1级，位于鞍上池和第三脑室之间 为 2级，达到或高于第三脑室为 3级 BA偏移分级：位于鞍背和斜坡正中为 0级，位于 旁正中之间为 1级，位于旁正中和边缘之间为 2级 ，位于边缘以外或桥小脑脚为 3级 如果高度 2级或位置偏移度 2级且直径 4.5mm可 诊断为 VBD 基底动脉位于鞍背或 斜坡正中 分叉上缘平鞍上池 基底动脉位于旁正中 之间 分叉上缘平鞍上池 基底
13、动脉分叉位于 鞍上池 基底动脉位于旁正中 与边缘之间，管径明 显增粗达 8mm 基底动脉分叉达三脑 室 基底动脉瘤？ Ubogu和 Zaidat的 MRA诊断标准： 基底动脉长度 29.5mm，横向偏离超过基底动脉 起始点到分叉之间垂直连线 10mm 椎动脉颅内段长度 23.5mm即为延长，而椎动脉 任意一支偏离椎动脉颅内入口到基底动脉起始点 之间连线超过 10mm即为异常。 随旋转角度不同，测量数值误差较大； 个体变异较大，双侧椎动脉可高位或低位 汇合； 目前尚没有适合国人的诊断标准。 简单适用的诊断标准： 基底动脉直径 4.5mm 基底动脉上段超过鞍上池或位于床突平面 6mm以上 位置在鞍
14、背或斜坡的旁正中至边缘间以外 四、临床常见的其他头晕四、临床常见的其他头晕 /眩晕眩晕 u中枢性疾病 u外周性疾病 u功能性疾病 u其它 中枢性疾病 1、小脑出血、小脑出血 小脑出血，一部分病人仅表现眩晕，恶心 呕吐，行走偏斜，易误诊为 PCI。 例：急诊科见闻 一位突然眩晕的晨练患者 2、脑干出血、脑干出血 脑干出血，发病突然，症状轻，体征少者 需与 PCI相鉴别 孤立性眩晕 3、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血 SAH三大主症： 头痛、脑膜刺激征、血性脑脊液。 据荷兰学者研究，不少病人，尤其老年患 者并未出现典型爆炸性头痛而突然出现失 去知觉（ 30%40% ），意识障碍（ 25% ）。因为
15、这类病人常未伴发其他症状和体 征，若为中老年人发病，也易误诊为 VBI。 个别病例以眩晕为首发症状 发病机制为神经脱髓鞘 病变部位颅神经 影像学和 CSF 异常 4、多发性硬化、多发性硬化 无耳蜗症状 （听神经瘤除外） 眩晕时轻时重、无明确间歇期、有步态不稳 中枢神经系统具有相应症征 影像学表现为占位病变 5、颅内占位病变、颅内占位病变 6、眩晕性癫痫、眩晕性癫痫 眩晕反复发作，持续时间较短，无眼震 与体位无关 发作时意识清楚，但瞬间出现言语及运动 受限 EEG异常 7、中枢神经系统感染性疾病、中枢神经系统感染性疾病 脑干脑炎 常有前驱感染史 急性或亚急性起病 主要表现为多颅神经损害、共济失调
16、、长 束征、意识障碍 小脑脑炎 常有前驱感染史 急性或亚急性起病 小脑症状群突出的特征为肌张力减退、运 动失调及震颤 外周性疾病 发病年龄性别和诱因 好发生于 2060 岁，以中、青年为多见， 亦有儿童期发病的报道，男女发病比例无 明显差别，大多数病例找不到发病诱因， 有人认为劳累和精神紧张可能诱发。 1、良性阵发性位置性眩晕、良性阵发性位置性眩晕 (BPPV) 起病形式和姿势 BPPV为突然发病，呈阵发性发作，常在头 处于某种姿势，患耳位于最低点时发作， 潜伏期后，突然出现中度或强烈的短暂性 眩晕眼震等症状，变换头位的速度是关键 ，若缓慢变化时症状不明显或不发生 发病表现 患者自觉视物旋转呈
17、真性头晕，即眩晕， 少数病人伴面色苍白、出汗、恶心、呕吐 等植物神经症状，本病不伴有听力减退， 少数有同侧耳鸣，无其他神经阳性体征， 每次头晕时间很少超过 30秒钟。 临床检查 于眩晕发作头位时，经数秒种潜伏期方出 现眩晕，水平性或水平旋转性眼震，重复 试验时，反应减弱以至不再重复出现称 “疲 劳现象 ”隔一段时间后，再检查又可发生。 前庭功能检查 约半数以上者有异常，无自发性眼震。部 分患者行冷热试验。 Romberg试验、原地 踏步试验可见轻度功能异常。 诊断依据 无明显原因，突然发生位置性眩晕。 位置性试验表现为典型前庭周转性位置性 眼震。 无其他神经系统的阳性症状和体征。 眩晕时间长
18、不伴随听力症状 临床特点感冒后发病 少复发 前庭诱发反应明显异常 2、前庭神经元炎、前庭神经元炎 3、颈性眩晕、颈性眩晕 此病特点： 多不伴耳蜗症状 眩晕常与头部位置改变相关 常伴枕、颈部痛或头痛 TCD检查转颈试验阳性 血管影像学检查 (CTA/DSA)改变头位常 有血管受压的表现，并能诱发眩晕出现 4、颈枕部畸形、颈枕部畸形 常有平衡失调 眼震为自发性垂直型 影像学表现为颈、枕部发育畸形 5、迟发性膜迷路积水、迟发性膜迷路积水 此病特点： 眩晕发作迟缓 可双耳罹病 发症前往往有头部外伤、迷路震荡、 中耳 或迷路感染史 6、偏头痛性眩晕、偏头痛性眩晕 此病特点： 约 10偏头痛患者出现眩晕
19、详细的病史采集可为诊断提供重要线索 很多患者也描述头痛与眩晕无明显关联， 此时诊断困难 7、梅尼埃病、梅尼埃病 定义 梅尼埃病（ Menieres disease,MD）是一种特发性 膜迷路积水的内耳病，表现为 反复发作的旋转性 眩晕 ， 波动性感音神经性听力损失 ， 耳鸣和（或 ）耳胀满感 。 诊断依据 1、发作性旋转性眩晕 2次或 2次以上，每次持续 20min至数小时。 常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。 2、波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损 失逐渐加重。至少 1次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听 觉重振现象。 3、伴有耳鸣和（或）耳胀满感。 4、排
20、除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎 、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血 不足和颅内占位性病变等。 功能性疾病 焦虑症 抑郁症 广场恐怖症 癔病 临床特点：临床特点： 持续时间长 伴随症状多（躯体化症状） 受外界及情绪变化影响大 患者愿意找到客观原因：颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估 例如： 一位地产商的父亲患 “头晕 ”的故事 其他其他 直立性低血压 晕厥 直立性低血压 是内环境稳定受损的常见临床表现。其患病率随年 龄、患心血管病和基础血压的增高而增多。许多老 年人其体位变化时血压有大范围的变化，并与其基 础卧位收缩期血压的高低
21、密切相关。 直立性低血压是 老年人 晕厥和昏倒的重要危险因素 。 应与多系统萎缩相鉴别 个别病例也有直立后出现高血压者 例如：柘城一老太起床后入厕时头晕发作 晕厥 植物神经发作，表现为头晕、视物模糊、耳鸣、面 色苍白和恶心，甚至意识丧失。 例：某女性患者， 56岁，既往有高血压病史。在农 村观看办丧礼时突然头晕，继之视物模糊，意识丧 失。查头颅 MRI+MRA未见异常，血压 160/102mmhg,倾斜试验（ +）。 眩晕 52-75% 复视 20-30% 构音障碍 20% 吞咽障碍 5% 共济失调 11-26% 跌倒发作 20-33% 五、 PCI的症状与体征 (6Ds)Dizziness
22、(眩晕 ) Diplopia (复视 ) Dysarthria (构音障碍 ) Dyphagia (吞咽困难 ) Dystaxia (共济失调 ) Drop attack (跌倒发作 ) 枕部头痛 60% 下肢 (四肢 )无力 25% 口周麻木 10% 眼震 20% 头晕不稳感 25% 肢体麻木 10% 听力下降 14% 耳鸣 10% 神志模糊 17% 眼运动障碍 4% 五、 PCI的症状与体征 六、后循环缺血六、后循环缺血 (PCI)的诊断的诊断 1.对头晕或眩晕为主诉 ,要 Dix-Hallpick检查 ; 2.对疑为 PCI患者应行头 MRI,特别 DWI 检查 , 3.颈椎有关影像检查
23、不是诊断 PCI的首选或重 要检查 ,主要用于鉴别诊断 . 4.CTAMRA或 DSA对颈部及颅内血管病变更 有价值 ,是判断 PCI的重要检查 . 常见的常见的 PCI类型类型 后循环 TIA：即经典的 VBI； 小脑梗死 延髓外侧综合征 基底动脉尖综合征 Weber综合征 闭锁综合征 大脑后动脉梗死 后循环腔隙梗死 DWIDWIDWIDWI T2 T2 T2 T2 小脑梗死 关键部位 -中小血管性 丘脑性梗死 闭锁综合征 基底动 脉缺失 皮层性 -大脑后动脉 腔隙性脑梗死 迷路卒中与迷路缺血迷路卒中与迷路缺血 迷路卒中 症状：眩晕，耳聋 迷路缺血 症状：眩晕，耳鸣 小脑前下动脉 迷路动脉
24、前庭动脉 耳蜗动脉 一女性患者，因晨练至 11点回家后自觉心 慌、饥饿难忍，立即做饭，在进食时突然 出现头晕、天旋地转、恶心呕吐，无耳鸣 、视觉异常、躯体及四肢麻木无力。入院 后头晕缓解，血压正常，神经系统（） ，头颅 MRI+MRA 、颈动脉彩超及 TCD无 异常发现。 既往无眩晕发作病史。 诊断：？ 前庭核缺血前庭核缺血 症状：眩晕、视物旋转、行走不稳、或伴恶心呕吐 例： 一女， 40多岁，无高血压病史，有精神 刺激史，情绪波动不稳。突然眩晕，恶心呕吐，行 走不稳，入住省内某医院，查头颅 MRI+MRA、颈动 脉 MRA、 TCD未见异常，无高血压、高血脂及糖尿 病史。入院后按缺血性脑血管
25、病治疗，病情无明显 变化，后转至我院，查双源 CT前庭核功能成像示右 侧缺血病灶。经中西医结合治疗，两周后缓解。 七、七、 PCI的急性期治疗的急性期治疗 起病 3小时内的合适患者可行静脉 rt-PA溶栓 治疗，有条件者可行动脉溶栓，治疗时间 窗可适当放宽。 对所有不适合溶栓治疗，无抗凝禁忌者， 可予以阿司匹林 100300mg/d. 血细胞 凝血瀑布激活 血栓 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白交联 纤维蛋白降解 纤溶酶 纤溶 抗凝 抗血小板 动脉粥样硬化斑块破裂 血小板黏附激 活、聚集 抗血小板是缺血性脑卒中的重要的手段抗血小板是缺血性脑卒中的重要的手段 CAST（中国急性脑梗死研究）： La
26、ncet. 1997;349:1641-49 n=21106 均 48小时内起病 ASA 160mg/d vs. 对照 4Ws 治疗 4周死亡率 % 降低 14 P=0.04 阿司匹林组 对照组 阿司匹林降低脑卒中急性期死亡率阿司匹林降低脑卒中急性期死亡率 14% 中国 413家医院、 21106例患者参加，发病后 48小时内开始服用阿司匹林（ 160mg/d），并维持至少 4周 3.00 3.25 3.50 3.75 4.00 3.9% 3.3% 特殊情况后循环缺血扩血管药宜慎用特殊情况后循环缺血扩血管药宜慎用 血压不高或偏低时； 血容量不足时； 缺血早期； 后循环血管条件较差时； 有后循环
27、血管发育障碍； 可能存在颈内系统盗血时。 1.抗血小板药物： 阿司匹林： 75150mg/d、 氯吡格雷，阿司 +双密哒莫。 2.抗凝治疗：严重狭窄或动脉夹层者。华法 令可用 ,疗效优于阿司匹林 . 3.降脂药：他汀类； 4.血管内治疗：血管成形、支架置入术 5.椎动脉内膜剥脱术。 八、八、 PCI的预防的预防 小结小结 :眩晕的错误诊断及认识眩晕的错误诊断及认识 大多数眩晕最爱诊断为 椎基底动脉供血不足 颈性眩晕：盲目重视 “颈椎病 ”的病因 存在问题： 对良性位置性眩晕不太熟悉 错误认识： TCD血流速度减慢就认为供血不足； 对眩晕患者不进行细致检查，如 Dix-Hallpick 检 查， DWI-MRI。 1.应理解 “后循环缺血 ”（ PCI）的概念 2.虽然头晕和眩晕是 PCI的常见表现 ,但头晕和 眩晕的常见病因却并不是 PCI; 3.单纯头晕或眩晕不轻易诊断 PCI; 4.对 PCI的处理应更加积极和慎重 ; 5.对 PCI的患者应积极进行像血栓患者一样的 干预治疗 ;对于溶栓的治疗时间窗可以适度 延长。 小结小结 :PCI的认识的认识
