1、值班遇到急性胸痛怎么办? 急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的 5%20%,三级医院 约占 20%30%,也是基层医院经常遇到的急症。国外报道急性胸痛 3%急诊诊断为非心 源性胸痛，多数诊断为心源性胸痛的病人会在 30 天内发生恶性心脏事件，而若把预后良好 的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成患者不必要的心理压力和经济损失。 胸痛涉及到多个系统,比如,循环系统疾病可见于冠心病、主动脉夹层等,呼吸系统疾病可见 于肺栓塞、张力性气胸、肺癌等,消化系统疾病可见于胃食道返流、食道炎等,神经系统疾病 可见于肋间神经痛等,骨骼肌肉系统疾病可见于胸外伤等(图 1). 图 1:与
2、胸痛有关的相关病因 下面讲一讲急性胸痛的诊断流程: 一、接诊 急诊医生接诊胸痛患者后,应首先评估患者的生命体征:神志,心率,呼吸,血压(不包括体温,因 为体温测量需要一定时间),这个评估过程应尽可能的短暂.如果发现患者生命体征不平稳( 例 如神志不清)或者有生命体征迅速恶化的趋势 (例如严重低血压状态 ),应立即将患者送入复苏 间,准备或实施心肺脑复苏.这时候,无论是何种病因引起的胸痛,首先应当按照心肺脑复苏 ABCDE 的程序,稳定患者生命体征,处理威胁患者生命的病理状态.如果患者生命体征相对平 稳,可进行下一步诊疗步骤. 二、病史 对生命体征稳定的病人,首先获取病史和体征.急诊诊断实际上是
3、建立在“概率论“ 基础上的诊 断.鉴别不同疾病的发病的“概率 “主要是从一般情况,病史, 体检,辅助检查四方面展开.据美国 MIRNET 的资料,在青壮年人群中 ,神经肌肉源性疼痛( 包括肋软骨炎 )占 36%,胃肠源性疼痛 占 19%,而心源性疼痛仅占 16%.在年轻人和更年期女性出现的胸痛中 ,功能性胸痛占有相当 的比例,常见的有心神经官能症、过度通气综合征等.实际上,女性绝经期前,如无危险因素(如 家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病)很少发生冠心病.但是在 60 岁以上的人群中,心源性胸 痛所占比例大大高于 50%.因此 ,了解患者的年龄,性别,社会心理因素,吸烟、糖尿病、高脂 血症、左室
4、肥厚、高血压等病史和家族史对于评估患者的胸痛病因至关重要.同时,上述一些 基础资料也是评估患者胸痛危险分层的重要依据.一般而言,胸痛的特征主要通过五方面来描 述,即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状,这些特 征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索,因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时 需要重点询问的内容,相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断: 1 部位和放射部位 位于胸骨后的胸痛,常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病 等;以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨 炎、带状疱疹等
5、;胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎; 肝脏 或膈下病变也可以表现为右侧胸痛;局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等 引起的功能性胸痛,也可以是结肠脾曲综合征等. 与胸痛部位一样,放射部位也是提示胸痛病因的重要线索.放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸 痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状,此外也可见于急性心包炎.放射到背部的胸痛可见于主 动脉夹层、急性心肌梗死.放射到右肩的右胸痛常提示可能为肝胆或是膈下的病变. 2 疼痛性质 相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征性,比如心脏缺血性胸痛.当病人将自 己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感“
6、 、“带子捆紧感“时,强烈 支持是心肌缺血性胸痛,最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感.而刀割 样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞.主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛, 具有较强的特征性.表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、 带状疱疹、食管裂孔疝.胸壁的疼痛往往定位明确,而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚 定位. 3 疼痛时限 疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值,特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血 性胸痛的鉴别.只是一瞬间或不超过 15 秒的胸痛,不支持心肌缺血性胸痛,而更可能为肌肉骨 骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛
7、.持续 2 至 10 分钟的胸痛,多为稳定性胸 痛,而持续 10 到 30 分钟的则多为不稳定心绞痛.持续 30 分钟以上甚至数小时的胸痛可以是 急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛,这些疾病的疼痛持续时间长,不 易在短时间内缓解. 4 诱发和缓解因素 心肌缺血性胸痛,特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发,而休息或含服硝酸甘油后,由 于心脏氧耗需求的减少,胸痛即可缓解.大多数心绞痛在含服硝酸甘油后 3 到 5 分钟内即可以 明显缓解,15 分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛.食管痉挛的胸痛多 在进食冷液体时诱发,有时也可以自行发作,含服硝酸甘油后可以部分缓
8、解,但起效较心绞痛 要慢.除食管痉挛所致的胸痛外,其他非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解.急性胸膜炎 引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关,深呼吸可以诱发其加重,屏气时可以减轻.肌肉骨骼和 神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重.而功能性胸痛多与情绪低落有关,过度通气性胸痛 则由呼吸过快诱发.Mallory-Weiss 综合征则往往在剧烈呕吐后发生.由此可见,了解胸痛的诱 因和缓解因素有助于分析可能的病因. 5 伴随症状 不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状.胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急 性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞.胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、 支气管肺癌等呼
9、吸系统疾病.胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等 急性感染性疾病.当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能,如急性 心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况.伴有吞咽困难的胸痛 则提示食管疾病的存在.而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心 神经官能症等功能性胸痛的可能. 在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者,包括急性冠脉综合征、主动脉 夹层、肺栓塞和张力性气胸等患者.以下是针对几种常见的危急重症胸痛应采取的基本诊疗 措施: 一、急性冠脉综合征 20 分钟确诊步骤 急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样
10、硬化斑块不稳定为基本病理生理特点,以急性心肌 缺血为共同特征的一组综合征,包括不稳定心绞痛(UA)、非 ST 段抬高心肌梗死(NSTEMI) 和 ST 段抬高心肌梗死(STEMI).对于怀疑 ACS 患者,应该在患者到达急诊室 10 分钟内完成 初步评价.20 分钟确立诊断:首先获取病史、体格检查、 12 导联心电图和初次心脏标记物检 测,将这些结果结合起来,判断患者是否确定有 ACS.对于怀疑 ACS,而其最初 12 导致心电图 和心脏标记物水平正常的患者,15 分钟复查 ECG,症状发作后 6 小时,可再次做心脏标记物检 查. 诊断 ST 段抬高心肌梗死应满足下列标准中的两项或两项以上:
11、典型胸痛( 心绞痛)持续时间 20 分钟以上;心电图两个或两个以上相连导联 ST 弓背向上抬高并且有动态变化 ;心肌坏死的 生化标记物(CK、CK-MB 、肌钙蛋白等)升高伴动态演变.诊断一旦确诊,早期再灌注治疗是 改善心室功能和提高生存率的关键.治疗的目标是在数小时内开通闭塞的冠状动脉,实现和维 持心肌水平的血流再灌注. 非 ST 段抬高的急性冠脉综合征治疗的目的是在数小时至数日内稳定已破裂的斑块病变,使 破裂的斑块逐渐愈合,变成稳定病变,处理危险因素(如高血压、高血脂、吸烟和糖尿病), 防止 进一步发生斑块破裂.根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变(新发或一过 性 ST 段压低
12、0.1mV,或 T 波倒置0.2mV)以及心肌损伤标记物(cTnT、cTnl 或 CK-MB)测定,可 以作为诊断不稳定心绞痛与非 ST 段抬高心肌梗死的重要参考依据. 对于强化治疗基础上仍缺血发作、肌钙蛋白升高、ST 段压低、胸痛时伴有心功能不全症状 或体征、负荷试验阳性、心脏超声心动图显示左室射血分数(LVEF)0.40、血流动力学不稳 定、持续性室性心动过速、6 个月内心脏介入手术(PCI) 和心脏搭桥手术(CABG) 术后等高危 患者应该采用早期介入干预策略.同时,对不稳定心绞痛与非 ST 段抬高心肌梗死也应该早期 给予强化的他汀类治疗,并进行冠心病的二级预防,急性冠脉综合征确诊流程可
13、参照图 2. 图 2:急性冠脉综合征确诊流程 二、主动脉夹层借助 CT 扫描可确诊 主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂,血液经撕裂口进入主动脉壁,使中层从外膜剥离,死亡率很 高.临床上常表现为撕裂样疼痛,且有血管迷走样反应,如休克.有时夹层撕裂的症状与急性闭 塞的动脉相关,如脑卒中、心肌梗死或小肠梗死,到脊髓的血供受影响可引起下肢轻瘫或截瘫,肢 体缺血,这些表现类似动脉栓塞.主动脉 CT 扫描等影像学检查可以确立诊断. 主动脉夹层诊断一旦确立,应尽早开始药物治疗:积极给予镇静和镇痛治疗; 迅速控制血压,通 常联合应用硝普钠和 -受体阻滞剂 ,目标是将血压降到能维持足够的脑、心、肾的血流灌注 的最低血
14、压水平;控制心率和减慢左室收缩的速率 ,通常使用 -受体阻滞剂.此外,所有主动脉 近端的急性夹层撕裂均有手术指证,应该尽早执行手术. 三、肺栓塞特异性心电图表现有助于诊断 急性肺动脉血栓栓塞(PE)首发表现为低氧血症 .较大面积肺栓塞常见的临床表现有严重的呼 吸困难,呼吸增快,胸痛,发绀,低氧血症甚至出现昏厥.肺栓塞急性期发病率、误诊率及病死率 均较高,发病 1 小时内猝死 11%,总死亡率为 32%.当怀疑急性肺栓塞时要及时做心电图 ,典型 表现为 SQ T(发生率为 25.9%37.1%),在临床上呈现的多是 S、SQ、QT、Q、T及 SQT中的 1 种或几种表现,多伴有动态改变.但 更常
15、见的是常常不被发现的右心室劳损的征象,如 V1V4 导联 T 波倒置、新出现的不完全 性或完全性右束支传导阻滞,连同 SQT及各组合表现是提示肺栓塞存在的有意义心电 图指标.同时应抽血查 D-二聚体 ,做二维超声心动图和肺增强螺旋 CT 等检查.应注意,心电图 是一把“双刃剑 “,运用的恰当有助于诊断 ,运用不恰当反而成为误诊的工具 .本文开头介绍以 胸痛为首要表现的病例即具有 PE 典型的心电图表现 S QT,两次被误诊为冠心病,应吸 取经验教训. 大块肺栓塞,有血流动力学不稳定可以考虑溶栓、外科手术取栓或者介入导管碎栓.对于经过 抗凝治疗仍反复出现栓塞或者有抗凝禁忌,并明确存在下肢深静脉血
16、栓(DVT)的患者,可以考 虑安装下腔静脉滤器. 常规的 PE 诊断及处理步骤可参照图 3. 图 3:对怀疑高风险 PE(如伴有休克或低血压 )的患者的建议诊断规则,如果患者病危只能做床 旁诊断检查,可考虑不立即进行 CT 检查,#经食道超声心动图可在大部分有右室超负荷和 PE 的患者中检出肺动脉血栓,并最终在螺旋 CT 检查中得到证实;DVT 证实和床旁心脏超声也 有助于诊断. 四、张力性气胸临床症状较典型 张力性气胸又称高压性气胸,通常见于锐器伤或既往有严重的肺病(如肺气肿) 等原因引起肺 大泡破裂后可形成活瓣的患者,空气“只进不出“, 可严重危及心肺功能 .临床上患者通常首先 出现突发而剧烈的胸痛,呼吸困难,偶尔有干咳.疼痛可放射至同侧肩部、对侧胸或腹部,可类 似于急性冠脉综合征或急腹症.体征可以出现叩诊胸部鼓音,触觉语颤减弱或消失,患侧呼吸 运动减弱.纵膈移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧,呼吸音明显减低或消失.胸部 X 线显示肺外周部分空气、无肺纹理则可以确诊. 核心提示: 1、如病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指证,不论其为何种病因,均属危重 状态,需立即给氧、心电监护、建立静脉输液通道,开通医院绿色通道. 2、只要遇到胸痛患者,首先想到需要排除这些危急重症情况:急性冠脉综合征、肺栓塞、主 动脉夹层、张力性气胸等. 3、心电图是胸痛病人的常规检查.
