1、 以往在概念上常常把“慢-快综合征”与 “快-慢综合征”混为一滩，在治疗上均 是植入永久性心脏起搏器，并同时应用 抗心律失常药物。近年来，随着心脏电 生理的研究进展，对病窦综合征有了更 深人的认识。发现病窦综合征中“慢-快 综合征”与“快-慢综合征”有着质的不同， 现分述如下。 1 慢-快综合征 慢-快综合征系病态窦房结综合征的慢-快型， 病变不仅发生于窦房结本身，而且波及窦房结周区、 心房肌或心房内传导系统，故也称病态窦房结综合征 的窦-房型。主要病因有冠心病、传导系统的非特异 性退行性病变以及各种原因导致的心脏炎症性疾病。 病变性质多为组织变性、萎缩、功能低下，造成生物 电紊乱，形成折返。
2、 1.1 慢-快综合征的心电图及临床表现：主要 表现是症状性窦性心动过缓、窦性停搏和窦房阻滞。 在此基础上，伴有各种房性快速性心律失常如房早、 房速、房扑和阵发性房颤。这些房性快速性心律失常 均发生在缓慢性心律失常（窦缓，窦停或窦房阻滞） 的基础上，当快速心律失常终止时又发生缓慢性心律 失常（较长时间的窦停或严重的窦缓），即慢快 慢综合征。慢-快综合征可以定义为原发性窦房结功 能障碍伴继发性房性快速性心律失常，即慢频率依赖 性房性快速性心律失常或慢频率诱导的房性快速性心 律失常。但也有部分患者缓慢性心律失常与房性快速 心律失常无直接关系，而是二者并存。 1.2 慢-快综合征的治疗：治疗原发疾病
3、，如冠 心病，应改善心肌缺血；如系心肌炎则应用心肌代谢 剂。治疗原发疾病虽然重要，但常不能奏效。针对心 律失常进行对症治疗才是有效的方法，包括起搏器治 疗，抗心律失常药物或导管射频消融治疗。针对缓慢 性心律失常，植入以心房为基础的永久心脏起搏器， 如 AAI，也可植入 DDD 起搏器。对于伴有变时功能不 良者，应植入 AAIR 或 DDDR 起搏器。植入 DDD 或 DDDR 起搏器患者，如果无房室结功能障碍，应将起 搏器 A-V 间期延长，以减少不必要的心室起搏。并将 模式转换功能开启，以免房性快速性心律失常发生时 出现跟踪性心动过速。也可将 DDD 或 DDDR 模式程控 为 AAI 或
4、AAIR 或 DDI 模式。心房起搏除能控制缓慢 性心律失常外，还可使慢频率诱导房性心律失常发作 有所减少。植入具有抗房颤功能的起搏器疗效会更好。 尽管起搏能减少快速性房性心律失常，但不能很好控 制快速性房性心律失常。因此，在植入起搏器后仍反 复发生阵发性房扑、房颤、房速的病窦患者，应同时 应用抗心律失常药物控制快速性心律失常。仍不能控 制或出现副作用或不愿长期用药者，可对快速性房性 心律失常（如阵发性房扑或房颤）进行导管射频消融 治疗，能使其发作消失或明显减少。本作者对 3 例慢 -快综合征起搏器植入后仍频繁发作房扑、房颤，药 物控制不满意或甲状腺功能明显异常的患者进行导管 射频消融，2 例
5、不再发作，1 例发作明显减少。值得 注意的是，不应植入 VVI 起搏器，因 VVI 起搏增加房 颤发生率，还常出现起搏器与自身心律形成的心律不 齐。 2 快-慢综合征 快-慢综合征的患者平时心电图正常，但常伴有 频发房性期前收缩、短阵房速或房扑及阵发性房颤等 快速性房性心律失常。发作终止后出现较长时间的窦 性停搏或明显的窦性心动过缓，从而可出现一过性头 昏、胸闷、黑朦，甚至出现晕厥等症状。既往认为这 类患者存在病态窦房结综合征，有一定风险，应用抗 心律失常药物的顾虑更多，均植入起搏器后应用抗心 律失常药。 2.1 快-慢综合征的研究进展：近年来，随着临 床心电生理理论和实践研究的进展，尤其是对
6、房颤发 生机制认识的深入以及导管消融治疗房颤技术的逐渐 成熟，对快-慢综合征有了更进一步的认识，现认为 快-慢综合征患者缺乏病态窦房结综合征的基本诊断 依据，即不伴有症状性窦性心动过缓、窦性停搏和窦 房阻滞。快速性房性心律失常是在正常窦律基础上发 生，而且终止后出现的窦房结功能抑制仅为一过性。 因此，快-慢综合征被认为是原发性房性快速性心律 失常和继发性窦房结功能障碍，有人称其为“假性病 态窦房结综合征”。近几年关于快-慢综合征的研究 报告有数篇，现简介如下。2003 年法国的 Hocini M 等报道了 20 例阵发房颤伴有房颤终止后出现窦性停 搏的病例，病史 10080 月，房颤终止后的窦
7、性停搏 时间为 310 秒。行肺静脉电隔离和线性左房消融术 后评价窦房结功能，结果 18 例（85%）消融后无房颤 复发，动态心电监测显示心动过缓或窦性停搏及相应 的症状消失，同时反映窦房结功能的各项指标显著改 善，未植入起搏器。仅 2 例偶有房颤发作，其中 1 例 仍有房颤发作后窦性停搏而植入起搏器。2004 年美 国的 Khaykin Y 等报道了 31 例症状性窦性心动过缓 或窦性停搏的阵发性房颤患者肺静脉隔离后随访 (63 年)结果。19 例消融前已植入起搏器，其中 14 例术后心房起搏频度从消融前的 64%下降到 5%，减少 13 倍，基本不需起搏器。仅 3 例于消融后仍需要起 搏。
8、未植入起搏器的 12 例患者房颤消融成功后晕厥 症状消失，随访中动态心电图监测未再发现窦性停搏。 2007 年杨延宗等对 18 例诊断为病态窦房结综合征伴 阵发性房颤患者进行了消融治疗。房颤终止时有3 秒的窦性停搏，平均时间 6.8 秒士 2.7 秒。消融结果 显示 2 例房颤触发灶起源于上腔静脉，并成功电隔离， 16 例肺静脉电隔离，其中 10 例发现触发灶，6 例进 行经验性电隔离。随访 21.2 月士 14.8 月，无房颤发 作 15 例(83%)，患者症状消失，动态心电图复查无窦 性停搏发生，24 小时总心率均在正常范围。3 例仍有 房颤，其中 2 例置人心脏起搏器，1 例患者拒绝起搏
9、 治疗，术后无明显长间歇及心动过缓相关症状，仍在 密切随访中。2006 年 5 月至 2011 年 5 月作者对 8 例 阵发性房颤伴终止后窦性停搏患者进行了射频消融， 停搏时间 39 秒。其中 4 例已植入了双腔起搏器， 术后将起搏频率程控为 35 次/分。4 例术后均无房颤 发作，动态心电图及起搏器遥测无窦性心动过缓、窦 性停搏、窦房阻滞及起搏搏动，无需再更换起搏器， 起搏器已成为“旁观者”。另 4 例未植入起搏器患者， 射频消融术后动态心电图无窦房结功能障碍证据，未 植入起搏器。 2.2 快-慢综合征心电图与临床特征：平时为 正常窦性心律，可有无症状性间歇性的窦性心动过缓,但 均无原发性
10、窦性停搏和窦房阻滞证据。在稳定窦律期 间显示窦房结变时功能正常，即运动后心率可100 次分。阵发性房速、房扑或房颤等快速心律失常 均发生在正常心律基础上。早期多为频发房性早搏、 短阵性房速或房扑，以后出现阵发性房颤，持续时间 长短不一。阵发性房颤发作终止后出现一过性窦房 结抑制的表现，具体表现可有以下几种：较长时间 的窦性停搏：阵发性房颤终止后出现窦性停搏，随之 恢复稳定窦性心律。窦性停搏的时间长短不等，一般 大于 3 秒，有达 14.5 秒者。窦性停搏时间的长短与 房颤的持续时间无明确关系，但夜间出现的窦性停搏 时间显著大于白天清醒状态。较长时间的窦性停搏后 没有逸搏心律出现者，可以推测房室
11、结甚至心室的低 位起搏点的自律细胞也受到了明显抑制；一过性窦 性停搏伴逸搏或逸搏心律：表现为房颤终止后在窦性 停搏基础上出现交界性逸搏心律，频率多在 2030 次/分，持续数秒至数分钟不等；一过性的严重窦 性心动过缓：有些在阵发性房扑或房颤终止后未出现 严重的窦性停搏，而出现一过性的严重窦性心动过缓， 心率低于 40 次/分，持续数秒至数分钟后即恢复稳定 正常的窦性心律； 房颤或房扑复发：表现为窦性 停搏恢复仅一个或数个窦性搏动（或逸搏）后房颤或 房扑立即再发；混合表现：可为严重窦性停搏、交 界性逸搏或逸搏心律以及复发性房颤同时存在。对 抗心律失常药物敏感：部分患者应用低剂量抗心律失 常药物即
12、可出现严重窦性心动过缓和使房颤发作后的 窦性停波时间延长，从而使治疗选择更加困难。心 电生理标测证实房颤等房性心律失常多与起源于肺静 脉或上腔静脉内肌袖的电活动驱动和触发心房所引起。 导管消融对触发灶起源的大静脉电隔离后使大静脉 与心房间的电连接消除，房颤能得到有效控制，窦性 停搏现象可随之消失。 2.3 快-慢综合征中房颤终止出现长间歇的发生 机制：尚不清楚，与多种因素有关。可能是房颤发作 时快速的心房率引起心房肌局部释放乙酰胆碱并在局 部蓄积，增加窦房结起搏细胞的 K+外流，使细胞外 K+浓度增加，舒张期电位负值增大，动作电位 4 相坡 度降低，窦房结细胞自律性下降。同时快速的心房率 对窦
13、房结细胞的自律性有直接的抑制作用。另外，房 颤中快速的心室率会导致窦房结动脉的供血不足，也 会影响窦房结的自律性。然而，这些可能的机制似乎 并不能完全解释阵发性房颤终止后的长间歇，如虽然 有房颤终止后的长间歇，但窦房结恢复时间检查可以 显示正常，长间歇的严重程度与房颤的持续时间并不 总是相关。所以，房颤终止后的长间歇还可能与触发 灶起源部位的特殊性有关，如迷走神经的介导相关， 电重构相关等。快-慢综合征是可逆性的，当房颤被 完全控制或根治后一过性的窦房结功能障碍会随之立 刻消失，长期随访不再有窦性停搏发生，也不再出现 其他病态窦房结综合征的心电图表现，提示这些窦性 停搏可能是频繁、长期的快速紊
14、乱心房电活动介导的 窦房结重构的表现，而这种重构是可逆的。 2.4 快-慢综合征的治疗：由于快速房颤是原发 性或主动性的，而窦房结功能障碍是被动性、继发性 和一过性、可逆性的。因此治疗原则应该针对房颤而 不是病窦，即应该选择导管消融而不是永久性心脏起 搏器的置入。因此，首先应该针对阵发性房颤行导管 射频消融治疗。阵发性房颤得到有效控制或根治的总 成功率可达 90%以上，已成为主要治疗手段。术后根 据无房颤发作时真实的动态心电图表现和有无相关临 床症状来进一步做出是否再置入永久性心脏起搏器的 治疗选择。消融成功后大多数不需植入起搏器。在快 速心律失常被完全控制或根治后，一过性的缓慢性心 律失常会
15、随之消失，长期随访不再有窦性停搏发生， 也不再出现其他类型病窦的心电图表现。对于极少数 房颤消融后仍然有症状性缓慢性心律失常、房颤复发 不愿接受再次消融或存在导管消融禁忌症者也可植入 起搏器并应用抗心律失常药物。 3 小结 “慢-快综合征” 是病态窦房结综合征的一种临床类 型，是在严重和持续性窦心动过缓、窦性停搏或窦房 阻滞的基础上，同时还存在房性快速性心律失常，如 阵发性房扑或房颤。治疗方案应植入以心房起搏 （AAI 或 AAIR）为基础的永久心脏起搏器，结合抗心 律失常药物治疗。对于药物疗效不佳或出现明显副作 用或不愿长期服药者，也可以选择置入起搏器后进行 房性快速性心律失常的导管消融治疗。 “快-慢综合征”缺乏病态窦房结综合征的基本诊断 标准，但有房性快速性心律失常发作，在房性快速心 律失常终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制， 表现为较长时间的窦性停搏或严重的窦性心动过缓， 属于继发性。治疗应首选导管消融治疗，成功消融房 颤，再进一步评价窦房结功能，大多数不需植入起搏 器。对于极少数房颤消融后仍然有症状性缓慢性心律 失常、房颤复发不愿接受再次消融或存在导管消融禁 忌症者也可植入起搏器并应用抗心律失常药物。
