1、组织水肿原因 组织水肿是由组织液中水分增多引起的。在通常情况下，血浆中的蛋白质是不能通过毛细 血管壁的，血浆与组织液之间的渗透压差主要取决于血浆与组织液之间的蛋白质分子的浓 度差，如因某种原因导致血浆中的蛋白质含量减少或组织液中的蛋白质含量增加，就会相 应地造成血浆的渗透压降低，组织液的渗透压增加，这时组织液增加，就会出现组织水肿 的现象。 水肿可发生于局部，称局部水肿，如肺水肿、脑水肿；也可波及全身，称全身性水肿，如 充血性心力衰竭时的心性水肿、肾病或肾炎时的肾性水肿、肝脏疾病时的肝性水肿和营养 不良时的营养不良性水肿等；另外还有的全身性水肿至今原因不明，称“特发性水肿”。 水肿发生的部位虽
2、然各有差别，但其发生机理是基本相同的。正常情况下，组织间隙液体 的量是相对恒定的。这种恒定的维持，是有赖于血管的内外液体和体内外液体交换的平衡。 水肿的发生就是由某些疾病引起的这两方面的平衡障碍所造成。 1、 血管内外液体交换障碍 正常情况下，组织间隙液体与血液之间保持着动态平衡。这种平衡是由两方面的力量所决 定的：一种是促使液体滤出毛细血管的力量，即毛细血管血压和组织液渗透压；另一种是 促使液体回流入毛细血管的力量，即血浆胶体渗透压和组织液静水压。这两种力量对比决 定着液体的滤出和回流时的方向和速度。 当组织液生成超过回流时，就会造成水肿。引起组织液生成大于回流的因素主要有以下几 方面： 毛
3、细血管血压增高 由于毛细血管血压增高，使液体从毛细血管滤出到组织间隙增多，而 又阻碍液体回流入毛细血管，这样就造成组织液积聚过多，当其超过淋巴的代偿回流时， 就出现水肿。如心力衰竭时引起的全身性水肿；肝硬变时引起的腹水，以及局部静脉受阻 时引起的局部水肿等，基本原因之一，就是毛细血管血压增高所致。 血浆胶体渗透压降低 血浆胶体渗透压是使组织液回流到毛细血管的一种力量，因此，当 血浆胶体渗透压降低时，组织液生成增多，回流减少，组织间隙液体积聚过多，形成水肿。 这种水肿常为全身性的。 毛细血管通透性增加 正常毛细血管壁仅允许水分、晶体物质(如 Na+ 、葡萄糖等) 和少 量白蛋白通过。但在病理情况
4、下，通透性增加，会使大量蛋白质漏出到组织液中。结果， 一方面血管内液体渗透压降低，另一方面组织液胶体渗透压升高，发生水肿。炎症引起的 水肿，就是因毛细血管通透性增加所致。 淋巴回流受阻 组织液除了大部分从毛细血管静脉端回流外，少部分还从淋巴管回流入血。 当淋巴管阻塞，淋巴回流受阻时，就可使含蛋白质的淋巴液在组织间隙中积聚而引起水肿， 称为淋巴水肿。如恶性肿瘤细胞侵入并堵塞淋巴管；或临床进行广泛摘除淋巴结；丝虫病 时，主要淋巴管道被成虫阻塞，引起下肢和阴囊的慢性水肿等。 2、 体内外液体交换障碍 正常人体主要通过肾的滤过和重吸收来调节水和钠盐的摄入量与排出量的动态平衡，从而 保证体液总量和组织间
5、隙液量相对恒定。正常情况下，通过肾小球滤过的水、钠，99%以 上被肾小管重吸收，只有约 1%从尿中排出。若肾小球滤过率和肾小管重吸收率保持这个 比例，就不致发生水、钠潴留，称为肾小球-肾小管平衡。但是，任何原因使肾小球滤过率 减少而肾小管重吸收率并未减少，或肾小球滤过率没有明显变化而肾小管重吸收明显增强， 再或肾小球滤过率减少而肾小管重吸收增强同时出现，都会导致肾小球、肾小管平衡失调， 从而引起水、钠排出减少，在体内积留。 肾小球滤过率下降 如急性肾小球肾炎时，引起蛋白尿，使血浆蛋白的含量减少，从而会 导致组织水肿。 肾小管重吸收增强 这是大多数全身性水肿引起水、钠积留的重要环节。造成肾小管重
6、吸 收增强的因素是多方面的。如醛固酮和抗利尿素增多，醛固酮由肾上腺皮质分泌，它能促 进肾小管和集合管对钠的重吸收，因此，当醛固酮增多时，就能引起钠积留。钠积留又使 血液中晶体渗透压增高，反射性地刺激垂体后叶，增加抗利尿激素的分泌。抗利尿激素有 促进肾小管和集合管对水份的重吸收，这样过多的水积留于体内。 另外，其他原因也可能引起组织水肿，如： 1、过敏性物质引起过敏性水肿 过敏反应时组织释放组织胺使毛细血管通透性加大，血浆中的蛋白质渗出毛细血管进入组 织液，结果增加了组织液中蛋白质的浓度而降低了血浆中蛋白质的浓度，从而使组织液渗 透压升高而吸水。 2、营养不良引起 营养不良时，血浆蛋白合成量减少
7、，血浆渗透压降低，使水分进入组织液，引起组织水肿。 也就是说当摄入的蛋白质较低时，人体缺少必需氨基酸，体内的蛋白质减少，细胞中的水 渗出、积累在组织液中，而血浆的吸水能力下降，组织液中的水不能及时被运输走，从而 引起组织水肿。 机体组织间隙有过多的液体积聚，引起组织肿胀称为水肿。水分积聚于皮下，称皮下水肿即浮肿。 通常所说的水肿，就是指皮下水肿。浮肿又根据发生部位不同，分为全身性和局限性浮肿两种。 （ 1）全身性浮肿：是中老年人尤其老年人较为常见的症状之一，更年期女性也较为突出。主要是 由心脏病、肾脏病、肝脏病、严重的贫血、脚气病和营养不良所引起的。根据浮肿的病因不同又可分为不 同种类。 心源
8、性浮肿。心源性浮肿具有以下特点：a 浮肿由踝部开始，逐渐向上蔓延至全身；b 好发于低 垂部位；c 浮肿可随体位变动而改变其部位，如站立活动时下肢浮肿明显，半卧时腰骶部浮肿明显。心源 性浮肿常见于右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等疾病。 肾原性浮肿。肾原性浮肿具有以下特点：a 浮肿首先出现在眼睑及颜面部；b 早晨起床时常比较 严重。肾原性浮肿常见于急慢性肾炎、肾病综合征等疾病。 肝性浮肿。肝性浮肿具有以下特点：a、浮肿首先出现于双下肢；b、程度较轻但往往伴有腹水。 肝性浮肿常见于肝硬化、肝炎等疾病。 内分泌性功能紊乱。甲状腺功能减退的患者，可出现颜面及下肢浮肿（用手指按压，没有凹痕）； 部分女性
9、有随月经周期出现的周期性浮肿，或在服用避孕药、注射排卵药后可引起浮肿。 营养不良性浮肿。营养不良性浮肿具有以下特点：a 常常从双下肢开始，并逐渐蔓延至全身；b 同时伴有机体各个体腔的积液。营养不良性浮肿常见于摄食不足、肠道吸收障碍、慢性消耗性疾病等。 药物性浮肿。某些降压药、消炎止痛药，如硝苯地平、吲哚美辛可引起浮肿。若长期服用含利尿 剂的减肥药，一旦停用，会导致暂时性的水肿。 特发性浮肿。女性和老年人居多。特点是早上起床时好好的，一到下午或晚上，下肢便浮肿，早 晚体重可相差 1 千克以上，但各项检查均正常，身体也无异常症状。 （ 2）局限性浮肿：常见于局部静脉回流受阻，如血栓性静脉炎；淋巴回
10、流受阻，如丝虫病；毛细 血管通透性增加，如血管神经性浮肿、局部炎症、过敏等。 总之，无论哪种形式的浮肿，都预示着机体存在着某种或轻或重的疾病，所以，中老年人一旦发现 浮肿，就应提高警惕。 当循流于脑室的脑脊髓液因通路被出血阻碍无法顺流,以至液压使得脑于膨胀,压迫到脑部,而引起脑部功能 障碍（结果亦即智能不足）,即称为脑水肿. 缺血性脑水肿的发生机理是什么? 脑组织的液体含量较多,引起脑容积增大称为脑水肿.脑梗塞后脑水肿有二类：细胞毒性脑水肿和血管源性 脑水肿.前者发生于缺血后 13 天;后者发生于 16 天,第 34 天为高峰.脑细胞毒性脑水肿特点：水肿液 主要分布于细胞内.包括神经细胞,神经
11、胶质细胞和血管内皮细胞等.细胞外间隙不但不扩大,反而缩小,灰质 虽有弥漫性病变分布,但主要变化见于白质.此种脑水肿主要见于多种原因引起的急性缺氧如心跳骤停,窒息, 脑循环中断. (1)血管源性脑水肿 为最常见的一种,见于脑外伤,肿瘤,出血,梗塞等,主要发病机制为毛细血管通透性增高. 特点是白质的细胞间隙有大量液体积聚(细胞外间隙扩大) 且富含蛋白质 .灰质无此变化.灰质主要出现血管 和神经元周围胶质成分肿胀(胶质细胞水肿 ). 血管源性脑水肿的基本发病机制是微血管通透性增强.血脑屏障(毛细血管紧密联结,外周胶质细胞包围) 正 常时,组织液几乎不含蛋白,水肿液含较多蛋白质,表明微血管通透性增高.
12、用铁蛋白作示踪剂发现,水肿液是 径内皮细胞和细胞之间的通道渗出并扩展的.通透性增高的机制可能与 5HT及自由基损伤了内皮细胞有 关. (2)细胞毒性脑水肿,此类脑水肿,微血管通透性不增高,目前认为是脑细胞摄水增多而致肿胀 .急性缺氧时, ATP 生成减少,依赖 ATP 供能的钠泵活动减弱,Na不能向细胞外主动转运,水分进入细胞内以恢复平衡,造 成过量的 Na和水在细胞内积聚而致脑水肿.有资料表明自由基使脑细胞膜多价的不饱和脂肪酸过氧化 ,从 而损伤膜的结构和功能,在细胞中毒性脑水肿发生上起重要作用. 由于脑水肿和脑细胞坏死是脑功能障碍的主要原因,脑细胞坏死是不可逆的,因而防治脑水肿则是临床上治
13、 疗的重点. 脑水肿 脑组织中由于液体过多贮积而形成脑水肿（brain edema）,这是颅内压升高的一个重要原因.许多病理过程 如缺氧,创伤,梗死,炎症,肿瘤,中毒等均可伴发脑水肿. 脑组织易发生水肿与下列解剖生理特点有关：血脑屏障的存在限制了血浆蛋白通过脑毛细血管的渗透性 运动;脑组织无淋巴管以运走过多的液体.常见脑水肿的类型为： 1.血管源性脑水肿 最为常见,是血管通透性增加的结果,当毛细血管内皮细胞受损,血脑屏障发生障碍时,或 新生毛细血管尚未建立血脑屏障时（如转移性肿瘤及脑脓肿周围有大量的新生毛细血管）,血液中的液体 大量渗入细胞外间隙,引起脑水肿.白质水肿较灰质更为明显.此型水肿常
14、见于脑肿瘤,出血,创伤或炎症时.水 肿液较富于蛋白质. 2.细胞毒性脑水肿 多见于缺血或中毒引起的细胞损害.由于细胞膜的钠钾依赖性 ATP 酶失活,细胞内水, 钠潴留,引起细胞（神经细胞,胶质细胞,内皮细胞）肿胀,细胞外间隙减小.此型水肿可同样累及灰质和白质. 上述两型水肿常同时存在,尤其在缺血性脑病时更为显著. 脑水肿的肉眼形态为脑体积和重量增加,脑回宽而扁平,脑沟狭窄,白质水肿明显,脑室缩小,严重的脑水肿常 同时有脑疝形成.镜下,脑组织疏松,细胞和血管周围空隙变大,白质中的变化较灰质更加明显.电镜下,细胞外 间隙增宽,星形胶质细胞足突肿胀（血管源性水肿）,或无间隙增宽仅有细胞肿胀（细胞毒性
15、水肿）. 血管源性脑水肿的基本发病机制是微血管通透性增高。正常血脑屏障只容许一 些小分子溶质通过，因脑毛细血管通透性很低，基外周几乎被星形胶质细胞终 足所包围，后者被视为血脑屏障的组成部分(第二道屏障)。故平时组织间液几 乎不含蛋白，但血管源性脑水肿时的水肿液含较多蛋白质表明微血管通透性已 增高。实验观察发现水肿中心区毛细血管内皮细胞的大小吞饮泡囊增多;用铁蛋 白作示踪剂，发现该颗粒出现于吞饮泡囊中，游离于胞浆和基底膜内，停留于 细胞间隙中，和出现于水肿组织中，从而判定水肿液是经内皮细胞内和细胞之 间的通道渗出并扩展的。通透性增高的机制尚不详知，可能与一些化学介质的 作用有关。有人发现水肿白质
16、中 5-羟色胺明显增多，后者经脑脊髓液引入脑实 质，可致微血管通透性增高;近期资料表明，自由基损伤内皮细胞的可能性很大， 肌肉内注射自由基清除剂对苯二胺(DPPD)，可减轻实验性冻伤性脑水肿。在细 胞中毒性脑水肿的发展中，微血管通透性不增高。目前认为这类水肿是脑细胞 摄水增多而致肿胀。 细胞中毒性脑水肿的发病机制主要与钠泵功能减退有关。前文所述的各种 代谢抑制物及急性缺氧可能都使 ATP 生成减少，致依赖于 ATP 提供能量的钠泵 活动衰减，Na+不能向细胞外主动运转，水分乃进入细胞内以恢复平衡，故造成 过量 Na+和水在脑细胞内积聚。至于急性低钠血症时，则是因细胞外低渗，故 水分转移到细胞内
17、。新的资料表明，脑细胞膜含较多的多价不饱和脂肪酸，其 不饱和双键易受自由基的影响而发生脂质过氧化反应，从而损伤膜结构和功能。 此因素在细胞中中毒性脑水肿的发病机制中可能起重要作用。自由基损伤线粒 体膜，后者功能受损又导致 ATP 生成减少。 间质性脑水肿液来自脑脊髓液，当脑脊髓液生成和回流的通路受阻(如导水 管被肿瘤，或炎性增生所堵塞)时，它就在脑室中积聚，过多积聚使室内压上升， 以致脑室管膜通透性增高甚至破裂，而溢入附近间质引起周围白质的间质性脑 水肿。 （4）氢氯噻嗪（双氢氯噻嗪，hydrochlorothiazide）口服后 2h 起效，4 6h 达高峰，作用持续 612h。 用法：口服
18、，一日 2575mg，分 12 次服，隔日或每周服 12 次。 本品有明显排钾作用，肝功能减退及痛风、糖尿病者慎用。 （5）氨苯喋啶（ triamterene）具有排钠留钾的利尿作用。口服后 l2 h 起效， 46h 达高峰，可持续 16h 以上。 用法：口服，一次 50100mg，一日 34 次，饭后服。 副作用是偶有恶心、皮疹及高氯血症和高血钾，服药后多出现淡蓝荧光尿。严 重肝肾功能不全及有高血钾倾向者忌用。 （6）乙酰唑胺（醋唑磺胺，acetazolamide，diamox）本品为碳酸酐酶抑制剂， 其利尿作用不强。因其能抑制脑脉络丛的碳酸酐酶，当该酶活性受抑时，氢离 子和碳酸氢根离子生成
19、减少，使需要大量及连续供应氢离子和碳酸氢根离子的 机体机能均受影响，其中也抑制脑脊液的生成率而达到降低颅内压的目的。适 用于脑脊液分泌过多的慢性颅内压增高者。口服后 30min 起效，2h 达作用高峰， 可持续 12h。 用法：口服，一次 0.250.5g，一日 23 次。 久用可引起代谢性及低血钾症，需及时纠正酸中毒及加服钾盐。 以上是问题要求的口服药物，但事实上降低颅内压的药物大多是静点和静脉注 射的：常用脱水药物有渗透性脱水药和利尿药两大类，激素也用于治疗脑水肿。 （一）渗透性脱水药物 1、药理作用 本类高渗药物进入机体后一般不被机体代谢，又不易从毛细血管 进入组织，可使血浆渗透压迅速提
20、高。由于血脑屏障作用，药物在血液中不能 迅速转入脑及脑脊液中，在血液与脑组织内形成渗透压梯度，使水肿脑组织的 水分移向血浆，再经肾脏排出体外而产生脱水作用。另外，因血浆渗透压增高 还能增加血容量，同时增加肾血流量，导致肾小球滤过率增加。因药物在肾小 管中几乎不被重吸收，因而增加肾小管内渗透压，从而抑制水分及部分电解质 的回收产生利尿作用，故可减轻脑水肿，降低颅内压。 2、常用药物 （1）甘露醇（ mannitol）口服不吸收，静注后 20min 起效，23h 达作用高峰， 可降低颅内压 40%60%，作用维持 68h 时，在体内不被代谢，以原形经肾排 出。本品用后无明显“反跳现象”，为治疗脑水
21、肿的首选药。 用法：静滴，每次按 12gkg 体重计，一般用 20%甘露醇 250500ml，于 0.51h 内滴完，每 46h 可重复给药。使用过程中应使血清渗透压控制在 310320 mosm/L 以内。 主要副作用：一过性头痛、眩晕、视力模糊等，大量久用可引起肾小管损害。 肾功能严重受损、活动性脑出血、肺水肿及脱水或有明显心力衰竭者忌用。 （2）山梨醇（ sorbitol）为甘露醇的同分异构体，作用、用途及副作用等均与 甘露醇相似。但因本品在体内部分转化为糖元而失去高渗作用，因此脱水作用 较甘露醇弱，可降低颅内压 30%40%。因其溶解度较大，可制成较高浓度的 溶液，且价廉，因此临床上可
22、作为甘露醇的代用品应用。 用法：静滴，1 次用 25%溶液 250500ml，在 0.51h 内滴完，可每隔 612h 重复 1 次。 （3）甘油（ glycerin）本品具脱水作用，用于治疗脑水肿，降低颅内压作用较 好。其优点是：不引起水和电解质紊乱；降颅内压作用迅速而持久，无“反跳现 象”；能供给热量，1g 甘油可产生 4.312Kcal 热量；能改善脑血流量和脑代谢； 无毒性和严重的副作用。 用法： 静滴，按每日 0.71.2g/kg 体重计，以 10%甘油葡萄糖液或 10%甘油 盐水液静滴，可用 56 日。口服，按每日 12g/kg 体重给予 50%甘油盐水溶 液，每隔 68h 服一次
23、。 副作用：有轻度头痛、眩晕、恶心、血压升高等，高浓度（30%以上）静滴， 可产生静脉炎或引起溶血、血红蛋白尿等，注意注射速度不宜太快。 （4）葡萄糖（ glucose）高渗葡萄糖有脱水和利尿作用。因葡萄糖易弥散到组 织中，且在体内易被氧化代谢，使血浆渗透压增高不多，故脱水作用较弱，降 颅内压30%。但因高渗葡萄糖作用快，注射后 15min 起效，维持时间约 1h， 在体内还可提供热量且具有解毒作用，又无明显副作用，因此临床上也用于脑 水肿等以降低颅内压。但葡萄糖可透过血脑屏障，有“反跳现象”。 用法：静注，50%葡萄糖溶液 4060ml ，46h 静注一次。宜与甘露醇或山梨 醇交替使用，以提
24、高疗效。 （5）尿素（ urea）本品为强效、速效脱水药，用药后 1530min 起效，l2h 时达高峰，可持续 36h。用药后常继发脑体积增大和颅内压反跳性回升，且 毒性较大，临床已很少单独使用，有时在抢救脑疝时仍可使用。 用法：静注或快速静滴，每次 0.5lg/kg 体重，于 2030min 内滴注完毕，12 h 后可重复给药，一般可连用 13 天。 本品毒性较大，如溶血或氮质血症等。肾功能不全、严重休克及明显脱水者忌 用。 （6）人血白蛋白（ human seroalbumin）为胶体性脱水剂。白蛋白具有很强的 亲水活性，血浆中 70%的胶体渗透压由其维持，维持渗透压的功能约相当于全 血
25、浆的 5 倍。此外，还能补充白蛋白的不足。但因价格昂贵，仅适用于脑水肿 伴低蛋白血症者。 用法：静脉注射 25%人血白蛋白溶液 6080ml，亦可用 5%10%葡萄糖溶液 稀释至 5%的溶液缓慢静脉滴注。 （7）冻干人血浆（ human plasma dried）可增加血容量、血浆蛋白和维持血 浆胶体渗透压。主要用于脑水肿合并体液大量丢失伴休克者。 用法：每次给予 1 个剂量（约相当于 400ml 全血），用前以 0.1%拘檬酸溶液、 灭菌注射用水或 5%葡萄糖溶液稀释至 200ml，过滤后静脉滴注。 （二）利尿脱水药物 1、药理作用 本类药物能抑制肾小管对氯和钠离子的再吸收，随着这些离子和
26、水分的大量排出体外而产生利尿作用，导致血液浓缩，渗透压增高，从而间接 地使脑组织脱水，颅内压降低。此类利尿剂利尿作用较强，但脱水作用不及甘 露醇。降颅内压作用较弱，且易引起电解质紊乱，一般均与渗透性脱水剂同时 使用，可增加脱水作用并减少脱水剂的用量。 2、常用利尿脱水药 （1）呋喃苯胺酸（速尿，furosemide）本品为速效强效利尿剂。静脉注入后 2 5min 起效，0.51h 发挥最大效力，作用持续 46h。 用法：缓慢静注，每次 2040mg ，无效时每隔 2h 剂量加倍使用，一日量视需 要可增至 120mg。 副作用较少，除有电解质及代谢紊乱外，可产生耳毒变态反应，细胞外液容量 下降可
27、产生高尿酸血症及高血糖。 （2）利尿酸钠（依他尼酸钠，sodium etacrnate）作用特点及电解质丢失情况 等与呋喃苯胺酸类似。静注后 510min 起效，1530min 达作用高峰，持续约 2h。 用法：静注或静滴，每次 2550mg，用葡萄糖或生理盐水 50ml 稀释后缓慢静 注。 （3）丁尿酸（丁苯氧酸，bumetanide）药理作用同速尿，但较速尿强 2060 倍，具有高效、速效、低毒的特点。静注后约 5min 起效，51h 达高峰，作用 持续 23h。临床上主要作为速尿的代用品，使用速尿无效者使用本品仍可能有 效。 用法：静注，每次 0.51mg，亦可口服。 副作用与速尿相同，但低血钾发生率较低。本品不宜加入酸性液体中静滴，以 免发生沉淀
