胃肠外营养疗法.doc

1、胃肠外营养疗法 关键内容 * 消化系疾病患者易发生蛋白质-热卡性营养不良。经胃肠道外途径补充各种营养成分的强化性营养支持 疗法可改善其营养状态，使胃肠休息，有利病变康复。 * 进行胃肠外营养疗法前，应从病史、体检、人体测量和实验室检查四方面对患者营养与代谢状态作出 全面、客观的评估，以利制订合适的营养治疗方案。 * 营养治疗的目标是提供、补充并满足患者的营养需要，达到正氮平衡。应分别计算出热卡、液体、蛋 白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质与微量元素的需要量。 * 完全性经胃肠外营养疗法（TPN）包括周围静脉 TPN 疗法和中心静脉 TPN 疗法。家庭 TPN（HPN） 可为某些严重及长期胃

2、肠功能不全的营养不良患者提供长期营养支持。 * 部分性经胃肠外营养疗法（PPN）适用于 2 周内短期治疗者，是一种过渡性或配合性疗法，可与经口 摄食或管饲等配合进行。 * 氨基酸溶液为最常用的氨源供应品，碳水化合物和脂肪乳是主要的供能物质；安达美、维他利匹特、 水乐维他能提供多种微量元素和维生素；格里福斯含有无水甘油磷酸钠，可预防静脉营养时发生的低磷 血症。 * 有证据表明，营养疗法对改善炎症性肠病、短肠综合征、非 IBD 性肠皮肤瘘管、重症胰腺炎、肝硬化、 新生儿胃肠病、胃肠恶性肿瘤等患者的营养状态，促进病变的消退。 许多胃肠病患者存在蛋白质-热卡性营养不良及重要营养素缺乏（1） 。一方面，

3、胃肠疾病本身的许 多症状，诸如恶心、呕吐、腹泻及腹痛等可导致厌食或摄食不足，另一方面，胃肠疾病所致的消化及吸 收功能障碍也可造成营养成分的丢失。通过胃肠外途径（静脉）补充机体所需全部各种营养成份 是为 强化性营养支持疗法，在胃肠疾病患者治疗中具有下列意义：使不能通过膳食获取营养的患者恢复或 维持机体良好的营养构成，达到接近基本正常营养状态的目标；使肠道休息，减少食物对肠道黏膜的 刺激或致敏，促进疾病痊愈（2） 。使胃肠道及胰腺分泌减少，降低胃肠动力，减少胃肠道细菌过度生 长，减少病变胃肠道的代谢需要等。停止经口摄食可改善患者的腹痛、腹泻等症状，在有肠-腹壁瘘管 者，可减少引流量。 适应证 完全

4、性胃肠外营养疗法(total parenteral nutrition,TPN)适用于：经口摄食不足所致的严重营养不良 者；为达到肠道休息期的目的，必须禁食者；作为术前辅助性营养支持治疗。.临床上常需要进行短 期或较长时间的营养支持的消化系疾患有：炎症性肠病，尤其是 Crohn 病、严重放射性肠炎、假性肠梗 阻、难治性斯泼卢、急性出血性胰腺炎、肠-皮肤瘘以及短肠综合症等（1） 营养状态的评估 进行 TPN 治疗前，应首先对患者的营养与代谢状态作一正确评估。评估的内容包括如下四个方面：病 史、体格检查、人体测量及实验室检查等（表 8.3-1） 。 表 8.3-1 营养状态评估内容（ 1） - 项

5、 目 内 容 - 病史 着重了解患者的膳食史及病前体重状况 体格检查 检查有无体重下降、肌肉消耗、面色苍白、维生素或微量元素缺乏 （如皮疹、唇干裂、龋齿、舌炎） 、电解质缺乏的体征（如手足搐搦） 人体测量 对成人应测定脂肪贮备以及与瘦体组织丢失相关的指标；对儿童则应测 定其生长发育相关性指标 实验室检查 包括血红细胞、白细胞、淋巴细胞计数，血清蛋白质、维生素、 矿物质,及微量元素含量等 - 制订营养治疗的目标 营养治疗的目标是在对胃肠道基础病变治疗的基础上，提供、补充并满足患者的营养需要。一般在作出 营养状态评估并制订治疗目标后，即可决定采用何种方式给予营养支持治疗（图 8.3-1） 。 根据

6、营养治疗目标，确定部分性或完全性胃肠外（静脉）营养治疗的需要量。 热卡 当患者热卡缺乏时，无论其机体本身的内源性或外源性蛋白质，均将被利用作为热卡的来源。及时给予 足够的非蛋白质性热卡（nonprotein calories ） ，特别是同时补充葡萄糖与脂肪（而不是单独补充葡萄糖） ， 将会减少患者的机体蛋白质消耗，有助于将外源性氨基酸与氮质合成蛋白质。 为了维持一般体重或理想体重（usual or ideal body weight, IBW） ，每日需要的热卡量约为 3035 kcal/（kgIBW ） ，而使体重轻度增加的热卡需要量为 40 Kcal/（kgIBW） 。如果存在额外丢失（

7、如瘘管引 流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时） ，每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷，也可导 致诸多代谢并发症（6,8） 。 目前仍普遍应用沿用 70 年之久的 Harris-Benedict 公式（HBE） ，根据身高、体重、年龄与性别计算基础 能量消耗（basal energy expenditure, BEE） 。在卧床、无损伤与发热因素的男性患者中，根据 HBE 计算 的 BEE= 66.5 + 13.8体重（kg）+ 5.0身高(cm)- 6.8年龄（周岁） ；女性 BEE = 65.5 + 9.5体重（kg）+ 1.8身高(cm)- 4.7年龄（周岁） 。根据此公式计算所

8、得数据，比用间接能量测定仪（代谢车）所测得的 静息能量消耗（rest energy expenditure, REE）值约高 10.8%（无应激状态患者）或低 19.9%（应激状态 患者） 。 液体 一 70 千克体重的成人每日正常约需水分 30ml/kg，或按每补充 100kcal 热量约消耗 100ml 水（1ml/kcal） 的标准补充液体量。 蛋白质 一般胃肠道疾病患者每日摄取蛋白质 1.01.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮平衡，少数可能需每日 2.0g/kg。输注的氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸的需要量及总氮平衡，并取决于输注的非蛋白质热 卡数量(9-11) 。非蛋白质热卡

9、（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以 150:1 为宜（表 8.3-2，3） 。 表 8.3-2 机体对热卡及蛋白质的需要量（每日） - 热卡需要量（kcal/kg） 蛋白质需要量（g/kg） - 休息状态（内科患者） 2030 0.81.1 儿童生长期 3040 1.62.0 轻度分解代谢状态 3040 1.11.6 极度分解代谢状态 4580 1.63.0 - 表 8.3-3 非蛋白质热卡与氮质或蛋白质的最适比值 - 非蛋白质热卡与 非蛋白质热卡与 氮质(g)之比 蛋白质 (g)之比 儿科患者 230300:1 230300:6.25 一般内科患者 150160:1 173

10、:6.25 轻度分解代谢状态 180:1 180:6.25 极度分解代谢状态 185250:1 185250:6.25 无肾功能时 250400:1 250400:6.25 - 注：g 蛋白质产热 4kcal;g 脂肪产热 9kcal;g 葡萄糖产热 3.4kcal g 氮质6.25g 蛋白质 1kcal4.18 KJ(千焦) 氮平衡计算可按下列公式计算： 氮平衡氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g）/6.25g -（尿中尿素氮+） 例如，某患者尿中尿素氮为 1 428.6mmol/L,24 小时尿量为 1.5，则尿中尿素氮(g)142.861.50.028(换 算系数)6.0g。每

11、日从溶液中接受蛋白质为 60g,其氮摄入即为 60/6.259.6g。该患者的总氮平衡 即为 9.6-(6+3) +0.6g/d。 碳水化合物 主要采用葡萄糖作为胃肠道外输注的碳水化合物，可提供热卡量为 3.4 kcal/g。 脂肪 脂肪乳剂不但提供能量（9 kcal/g） ，而且可提供必需脂肪酸, TPN 疗法中应用脂肪乳比单用无脂肪溶液输 注更能改善机体营养状态，并可减少与应用 TPN 有关的一些并发症（如肝脂肪变性、必需脂肪酸缺乏 症等）的发生。 维生素、矿物质与微量元素 经胃肠外营养治疗时，尚需补充各种维生素、矿物质及一些微量元素，这对于以胃肠外营养作为唯一营 养来源的患者尤为重要。成

12、人胃肠道疾病患者接受 TPN 时的营养需要量见表 8.3-4。 表 8.3-4 TPN 时微量营养素的需要量(10) - 营养素 每日需要量 脂溶性维生素 A 1 000 (g (3 300 iu) D 5 (g(200iu) E 10 mg K 150 (g 水溶性维生素 B1 30 mg B2 3.6 mg B6 4.0 mg B12 5.0 mg C 100 mg PP 40 mg 泛酸 15 mg 生物素 60 (g 叶酸 400 (g 铁（Fe） 20 (mol(1.1mg) 锌(Zn) 30100 (mol(2.56.4 mg) 铜(Cu) 824 (mol(0.51.5 mg)

13、碘(I) 1.0 (mol(0.17 mg) 锰（Mn） 315 (mol(0.150.8 mg) 氟（F） 50 (mol(0.95 mg) 铬（Cr） 0.20.3 (mol(0.010.015 mg) 硒（Se） 0.4 (mol(0.03 mg) 钼（Mo） 0.2 (mol(0.02 mg) - 营养性液体输注方式和途径 TPN 疗法通过输注各种营养性液体，可补充人体在不能经口摄食状态下，用以维持基础或应激状态 下所需各种营养素，达到维持患者健康和挽救生命的目的，从而在一定意义上部分地或基本上代替了小 肠的消化与吸收功能，以至被喻之为“人工肠” (9)。此外，特殊配制的 TPN 溶液

14、还可能具有一定的治疗 作用，可用于消化系统及其他疾病状态（如心、肝与肾功能衰谒，以及高脂血症等）的治疗。 与 TPN 疗法相对而言的是仅输注部分营养性液体，即部分性胃肠外营养疗法(partial parenteral nutrition ，PPN)或维持性经胃肠外营养疗法（maintenance parenteral nutrition, MPN） 。PPN 对许多胃肠 道疾病患者，特别是仅需进行短期（2 周）治疗者尤为适用。 静脉营养疗法时溶液的输注方式如下： 周围静脉氨基酸溶液输注疗法（peripheral vein amino acid therapy） 又称蛋白质节省营养疗法（prot

15、ein-sparing nutrition）,是指主要以等张氨基酸浓度（3%或 5%）与其他一 些无碳水化合物液体、维生素、矿物质及微量元素等混合后,经周围静脉输注的治疗方法，一般可提供热 卡 400600 kcal/d，及一些微量营养素。这一疗法虽可使某些患者保留瘦体组织（lean body mass,或称 无脂肉质） ，但并不能满足其能量需要。 周围静脉 TPN 疗法（peripheral vein TPN） 系将氨基酸溶液、5%7.5%葡萄糖、电解质、维生素与脂肪乳混合后 ,经周围静脉输注，可提供热卡 1 4002 000 kcal/d，其主要热卡来源为脂肪。适用于对轻度营养缺乏患者进行

16、短期 (12 周)治疗。本法 要求患者必须有良好的周围静脉，能耐受输注一定容量和渗透压的液体。周围静脉可以耐受 600700 mOsm/L 的溶液。高于此渗透压的溶液可刺激并损伤周围静脉，引起静脉硬化与静脉炎。一般的 TPN 溶 液渗透压介于 1 20012 200 mOsm/L 之间，为了达到既有最佳的非蛋白质热卡与氮质的比值，又能使输 注液的渗透压低于 700 mOsm/L，必须同时使用葡萄糖溶液与脂肪乳剂。10%脂肪乳剂（280 mOsm/L） 或 20% Intralipid （350 mOsm/L）可稀释高渗葡萄糖溶液，并可能在静脉内形成保护膜。通过传统使用 的“Y”管输注各溶液，或

17、通过所谓的 “全合一”（all-in-one）方式配制溶液，可使最后进入静脉的溶液渗 透压接近周围静脉可耐受的范围。 “Y”管方法具有按需调控脂肪乳剂输注速度的优点，这对于某些必须慎 用脂肪乳剂的患者来说，尤为合适。 PPN 是一种配合性或过渡性疗法，可与经口摄食或管饲等疗法同时进行，输注的液体为不太浓缩的溶液， 如 10%葡萄糖与 5.5%氨基酸溶液（每 500ml 约含有 4.63g 氮）混合溶液等（两者混合后的浓度分别为 5%与 2.75%） 。这种混合溶液 1 000 ml 可产生约 170 kcal 非蛋白质热卡及 4.63g 氮，其非蛋白质热卡与氮之比 为 37：1。如果试图提高这

18、一比值，可增加碳水化合物浓度或脂肪乳剂输注量。现知，低热卡性营养即 使在严重手术创伤患者也不会明显影响其肌肉组织内游离氨基酸的构成比例。PPN 使用的氨基酸-葡萄 糖溶液比单独使用葡萄糖溶液更能改善氮平衡。这种复合性溶液虽然不能引起正氮平衡，但比等热卡的 单纯葡萄糖溶液输注可节约机体更多的氮。有证据表明，输注这种低热卡性氨基酸溶液，即使不同时输 注脂肪乳，其促进机体合成清蛋白的作用与脂肪乳同时输注时几乎相同，说明这种蛋白质节省作用仅与 输入的氨基酸量有关，而与内源性脂肪动员无关。 中心静脉 TPN 疗法（centeal vein TPN） 系指经中心静脉（一般为锁骨下静脉）插管输注高张葡萄糖、

19、氨基酸、脂肪乳和其他营养素的治疗，可 提供热卡高达 3 0004 000 kcal/d。输注的碳水化合物为 10%25%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供总热卡 的 25%，甚至高达 50%。以一 70 千克体重的患者为例，经中心静脉输注如表 8.3-5 所列的基本配方的溶 液，一般即可满足其一日的生理需要。 表 8.3-5 中心静脉 TPN 基本配方举例（10） - 溶液* 液体量(ml) 总热量(Kcal) 非蛋白质热卡(Kcal) 氮质(g) 糖(g) 脂肪(g) 20%脂肪乳 500 1 000 1 000 100 7%氨基酸 1 000 250 9.4 25%葡萄糖 1 000 1 000 1

20、 000 250 总计 2 500 2 250 2 000 9.4 250 100 - *上述溶液中尚须加入安达美 1 瓶，及维他利匹特、水乐维他与格里福斯各 1 支。 在胃肠道术后或进行放疗、化疗的患者，应提高上述配方中氨基酸溶液浓度。如合并有心肺功能不全， 应限制液体总输入量，但仍要求能满足其营养需要量，可在上述配方中将 25%葡萄糖溶液 1 000 ml 更改 为 50%葡萄糖溶液 250 ml，保持其他溶液量与浓度不变，如此可将液体总量减少为 1 750 ml，非蛋白质 热卡减为 1500 kcal（总热卡为 1 750 kcal）,糖总量减为 125g，非蛋白质热卡与氮质（g）之比为

21、 160：1。 家庭 TPN（home TPN,或称 home parenteral nutrition, HPN）(1,12) 在有经验的 TPN 治疗小组指导与监护下，TPN 疗法现已安全地应用于家庭，为患者提供长期的营养支 持。TPN 溶液通过一插入大静脉的可供长期使用的导管在夜间输注。导管带有肝素活塞，以便经常输注 肝素，保持导管畅通。许多短肠综合征、广泛性 Crohn 病患者，经家庭 TPN 治疗后，可维持较好疗效 长达数年或更长。据美国 1992 年统计，接受 TPN 治疗的患者数高达 4 万,年平均为 120/百万。目前，美 国的私人医疗保险公司及州医疗资助项目均已接受 HPN

22、作为一种可借款支付的疗法（a fundable therapy）(1)。 溶液的选择与配合 提供氮源（蛋白质）的溶液 可有多种。其一为血液制品，但并非是良好的氮源提供品。除了可能的生物性感染因素外，红细胞输注 后，与内源性红细胞一样，在体内被清除很慢（可超过数周） 。因此，输注红细胞并不能给机体迅速并 有效地提供氨基酸。输注外源性血浆可帮助机体维持较好的营养状态。但在狗的实验表明，输注 14C-赖 氨酸标记的血浆蛋白 1 周后，受体组织中仍滞留有一半以上的放射性标记，说明血浆蛋白代谢率较慢 （生物半寿期约为 8 周） ，也不能迅速提供氨基酸。尽管如此,在某些临床情况下，血浆或清蛋白仍是一 种重

23、要的氨基酸来源。蛋白水解物可较迅速地被机体利用，但由于可致严重过敏反应，以及制品极易降 解，输注后可导致高氨血症等原因，目前已少使用。 目前最常用的氮源供应品为氨基酸溶液，系由游离的必需及非必需左旋（L）氨基酸组成。L-氨基酸可 被机体代谢与利用，而右旋（D ）型氨基酸并不为机体所利用，多数从体内排出。各种不同年龄正常人 所需各种氨基酸量可参考表 8.3-6。 表 8.3-6 正常人对必需氨基酸与蛋白质的需求（ 9） - 需要量（mg/kg 体重） 占蛋白质的% - 婴儿 儿童 成人 - （10 至 12 岁） 男 女 儿童 成人 异亮氨酸（isoleu） 111 28 1011 10 6.5

24、 2.4 亮氨酸（leu） 153 49 1114 13 9.0 3.0 蛋氨酸（met）与胱氨酸（ cys） 50 27 1114 13 2.9 3.0 赖氨酸（lys） 96 59 912 10 5.6 2.4 苯丙氨酸（phe）与酪氨酸(tyr) 90 27 14 13 5.8 3.2 苏氨酸（thr） 66 34 6 7 8.9 1.5 色氨酸（try） 19 4 3 3 1.1 0.7 缬氨酸(val) 95 33 14 11 5.6 3.0 总的必需氨基酸 680 261 8187 80 1012 总的蛋白质（均值） 1700 700 425 425 必需氨基酸占总蛋白的% 40

25、36 1920 19 40 - 提供能源的溶液 虽然对许多供能物质代用品，如果糖、山梨醇（目前国内已有制品可供临床使用） 、木糖醇及酒精等进 行了大量研究，但迄今为止，葡萄糖仍是主要的碳水化合物性供能物质。相对低浓度（5%10% ）的葡 萄糖溶液与氮源溶液相混合，维持合适的渗透压，可供周围静脉输注。TPN 疗法时，则可以高渗 （50%）葡萄糖溶液与等量氮源溶液混合后同时输注，这时葡萄糖的实际浓度降为 25%，每 1 000 ml 混 合溶液可产生非蛋白质性热卡 850 kcal（即 250g3.4 kcal/g） 。输注高渗葡萄糖溶液开始时应缓慢，保持 速度均匀，可通过血或尿糖监测调整输注速度

26、和剂量。 脂肪是另一重要的能量来源。脂肪乳可提供必需脂肪酸，并可与葡萄糖溶液一起作为双重供能系统，具 有更强的节氮效应。由脂肪乳提供的热卡一般不宜超过总输入热卡的 60%。例如，每日静脉输注 3 000 ml 溶液，则应包括 10%脂肪乳（由溶液中的三酰甘油提供约 1 100 kcal） 、10% 葡萄糖、7%氨基酸溶液 （商品名为“凡命 “）各 1 000 ml，如此每日可提供 1 700 kcal 热量，达到维持基础热卡需要量的要求，其 中由脂肪提供的热卡占总热卡的 65%。 脂肪乳每日输注剂量成人不宜超过 2.5g/kg，儿童不超过 4g/kg。如仅为达到防止必需脂肪酸缺乏的目的， 一般

27、每周只需输注脂肪乳 23 次，常每 3 日输注 10%脂肪乳 500ml。 脂肪乳是一种等渗溶液，可经周围静脉输注。但是一旦与诸如 5%葡萄糖或即使是低浓度（2.75% ）氨基 酸溶液混合输注时，将成为轻度高渗性溶液，仅能作短期周围静脉输注。 早期的脂肪乳制剂仅能单独输注，也不可通过细菌滤器。目前，脂肪乳已可以“全合一”形式与其他溶液 进行混合输注。临床上常以 1 升 10%脂肪乳与 23 升其他溶液经“Y”管进行配合输注。 提供维生素、矿物质与微量元素的制剂 目前，市售的安达美（Addamel） 、维他利匹特（Vitalipid ）及水乐维他（Soluvit）分别为含有各种微量 元素、脂溶性

28、（4 种）及水溶性（9 种）维生素的商品化制剂。每日在一定量的溶液中加入上述制剂各 1 支，即可满足正常成人的需要。此外，静脉营养时，常易发生低磷血症，因此尚须添加磷制剂如格里 福斯（Glycophous,系含有无水甘油磷酸钠的有机磷制剂） 。 并发症及其防治 长期或大剂量经静脉输注含有各种营养素的溶液后可产生某些并发症。并发症多种多样，但主要与插管 或代谢紊乱有关（表 8.3-7） 。此外，长期应用 TPN 治疗的患者，其小肠绒毛可能呈萎缩性变化，以致可 发生小肠消化与吸收功能减退。有报告静脉输注氨基酸溶液可影响胃肠动力，缩短肠道移行性运动复合 波（migrating motor compl

29、ex, MMC）及延长十二指肠-盲肠传递时间（13） 。 表 8.3-7 中心静脉 TPN 疗法时可能发生的并发症（1，7） - 并 发 症 预防性措施 与置管不当有关 静脉输注之前，X 线摄片证实导管正确位于上腔静脉 气胸、血胸、水胸、乳糜胸 锁骨下动脉刺伤 导管栓塞 纵膈积液或积血 臂丛损伤 心肌误伤 空气栓塞 置放导管以及更换溶液瓶或导管时，患者应在吸气 动作下屏气 感染 细菌、或真菌性败血症 严格无菌操作顺序（置放与护理导管，更换导管、输 脓毒血症性栓塞、或血 液管、过滤器以及 TPN 溶液临时贮存过程中） 栓性静脉炎 代谢性 葡萄糖代谢 高血糖、高渗性昏迷、 逐步（48 小时以上）增

30、加葡萄糖输注浓度 低血糖 TPN 结束前，逐步降低葡萄输注浓度 钙-磷代谢 高钙血症 减少钙及维生素 D 的补充 低磷酸盐血症 预防性给予格里福斯 氨基酸代谢 高氨血症、氮质血症 减少总的氨基酸输入量，给予支链氨基酸溶液； 必要时可给予乳果糖 高氯血症性酸中毒 给予 Na+和 K+的乙酸盐来取代氯化盐 必需脂肪酸缺乏、 静脉提供脂肪乳 微量元素缺乏（锌） 静脉输注溶液中添加一定量的有关元素* 皮肤异常、血清转氨酶及 考虑给予输注脂肪乳，以减少高渗葡萄糖的需要 碱性磷酸酶升高 *如患者胃肠道微量元素丢失增加时，尤其是锌，其相应需要量可能高于日常维持量 为减少并发症的发生，对任何接受强化性营养支持

31、的患者，应密切监控，及时发现和处理可能发生的并 发症（表 8.3-8） 。 表 8.3-8 监测项目与方案（1） - 监测指标 测定时间 生长变数 体重 三头肌皮折（标准参数的%） 每日 1 次 上臂肌围（标准参数的%） 3 周 1 次 一般测定指标 静脉输入量 每日 1 次 经口摄入量（如有的话） 每日 1 次 尿排出量 每日 1 次 临床观察指标 生命体征 每日 1 次 液体平衡 每日 1 次 心血管状态 每日 1 次 代谢参数 分段尿液样本：尿糖与酮体 每 6 小时 1 次 血清葡萄糖与电解质（K+、Na+、Cl-） 开始 1 周 2 次， 以后至少 1 周 1 次 血尿素氮、肌酐、钙、

32、磷、镁、及血常规 每周 2 次 血清总蛋白 每周 1 次 24 小时尿素氮 每周 1 次 24 小时尿肌酐 每周 1 次 尿电解质与钙 每周 1 次 血清 ALT/AST 每周 1 次 血清胆红素 每周 1 次 凝血酶原时间 每周 1 次 血清 ALP 每周 1 次 血清清蛋白 每周 1 次 血清转铁蛋白 每周 1 次 血清 25-OH-维生素 D 每 3 周 1 次 血清维生素 B12 每 3 周 1 次 血清叶酸 每 3 周 1 次 血清锌 每 3 周 1 次 血清铁蛋白 每 3 周 1 次 血清维生素 A 每 3 周 1 次 - ALT:丙氨酸转氨酶；AST：门冬氨酸转氨酶；ALP：碱性

33、磷酸酶 在消化系疾病时应用 住院患者的营养不良越来越受到重视。据报道，约有 19%80% 患者在入院时或住院期间，存在程度不 一的营养不良表现。进行强化性营养支持疗法可增强机体抗病能力，促进重要脏器功能恢复，从而缩短 住院时间。我们自 1985 年开展静脉营养疗法以来，应用范围逐步扩大，1990 年后，每年平均有 2 000 余例安全地接受治疗，累计已有两万余例次病员从中收到不同疗效，无 1 例发生重大并发症。在在消化 系疾病中，主要用于以下疾病。 炎症性肠病 炎症性肠病（IBD）进展与加重期，应给予完全性肠道休息疗法（total bowel rest therapy） ，或经口摄食 完全性要

34、素疗法。避免经口摄食可使腹泻与腹痛减轻，使瘘管流出物以及肠道细菌数明显减少，同时减 轻食物对炎性黏膜的损伤及激惹作用，有利于损伤黏膜的愈合与再生。 举凡重症或病情恶化的 IBD 患者，或对内科治疗无效，或不适宜手术治疗，或术前必须先予纠正营养及 代谢障碍的患者，均应及时接受 TPN 治疗（1，14） 。有资料表明，对无瘘管的患者，TPN 及完全性肠 道休息疗法几乎可使所有的 Crohn 病患者的营养状态得到纠正，使 81%的患者住院期内得到临床缓解； 分别有溃疡性结肠炎（溃结）61%和 35%的患者营养状态得到纠正和得到临床缓解。看来 TPN 及肠道休 息疗法对 Crohn 病的疗效优于对溃结

35、。但有人认为，TPN 疗法时，结肠细胞不能得到为其代谢与修复所 必需的短链脂肪酸，以致不能证明 TPN 对 IBD 本身有益。但是，TPN 作为营养性辅助治疗，对严重 IBD 明显营养不良者仍属必要（ 2） 。对伴有瘘管的 Crohn 病， 肠道休息与 TPN 疗法，或要素膳治疗， 不但可使这些患者的临床症状减轻，营养状态改善，还可加速其瘘管的闭合。对伴有骨骼发育受阻与青 春期延迟的患者，虽然难以肯定这些异常是否与某一特定营养素缺乏有关，但这些患者的热卡摄入往往 明显不足，采用强化性营养支持疗法，包括管饲或 TPN，常可改善这些患者的骨骼发育。 非 IBD 性肠皮肤瘘管 已有较多的研究指出，T

36、PN 与完全性肠道休息疗法可明显加快各种与 IBD 无关的胃肠道外瘘的闭合。 一组 62 例患者共 78 处肠皮肤外瘘，经上述治疗后的自然闭合率达 70.5%。即使在上述疗法后瘘管未能 闭合，但患者的代谢与营养状态仍可得到明显改善，为手术治疗创造条件。 短肠综合症 某些放射性肠炎或 Crohn 病以及肠假性梗阻患者，由于小肠广泛切除，或者肠道病变持续存在，形成所 谓短肠综合征，经口营养支持往往不能维持正常的营养状态。TPN 疗法的应用极大地改观了此种患者的 治疗与预后，不但可维持水及电解质平衡，而且可进一步防止患者营养状态的恶化。持续性 TPN，包括 家庭式 TPN 疗法，可作为维持患者生命的

37、必要治疗手段。可先作 TPN，逐步过渡为静脉与肠内营养配 合应用，最后全部改为经口支持治疗（1，15） 。 重症胰腺炎 急性重症胰腺炎时，一项基本的治疗是使胰腺得到“休息”，以致常给予鼻胃管吸引及禁食。为维持 患者全身营养状态，给予以营养支持极为必要（16，17） 。静脉营养适用于：重症患者；伴有并发 症（如脓肿等） ；择期外科治疗前；轻症患者,估计 57 日以上仍不能接受胃肠道营养支持者。常用 配方为：葡萄糖每日 300600g、复方氨基酸 750 ml，或间断给予血浆或清蛋白，适量钾盐、镁盐、维 生素等。过去认为，脂肪乳剂能促进胰腺分泌，而不主张使用，但目前应用的中链三酰甘油（mid-ch

38、ain triglyceride, MCT）含 612 个碳原子，具有完全吸收，快速充分氧化，在体内不蓄积，对免疫系统影响 小等优点，对胰分泌不会有明显影响。临床上常采用 20%中长链脂肪乳 250500 ml,隔日一次静注（如 用 10%的溶液，则剂量应加倍） （16，17） 。 肝硬化 肝硬化患者不能正常地将苯丙氨酸代谢成酪氨酸，或使蛋氨酸代谢成胱氨酸，因此，输注的氨基酸溶液 中宜含酪氨酸和胱氨酸（18） 。支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸与缬氨酸）可能有改善潜在的肝性脑病 的作用，并具有抗分解代谢、抑制肌肉蛋白分解的特殊蛋白质节省效应。精氨酸能抗高氨血症，并具有 刺激生长激素的分泌和促进淋巴

39、细胞功能的作用（19） 。对于进食甚少、营养不良的肝硬化患者，在营 养支持中应包括上述氨基酸。 现已证明，谷酰胺作为一种重要的非必需氨基酸及良好的供能物质，具有显著的改善氮平衡作用（17） 。 谷酰胺也是肠细胞的重要能量底物，是核苷酸产生的必要物质。有报告采用生长激素每日 0.25iu/kg7 日，或以每日 0.14 mg/kg 的剂量与谷酰胺每日 0.45 0.63g/kg 一起口服或静注，并与高碳水化合物膳食 协同治疗，可明显改善肝硬化患者氮平衡及预后， （20） ，缩短或避免使用长期的 TPN 或 HPN 治疗。但 谷酰胺与胱氨酸和酪氨酸一样，在溶液中不稳定或难溶解，难于供静脉输注用。其

40、二肽合成品，如 L-丙 氨酰-谷酰胺（国内商品名为力肽，可用 20%的溶液 100 ml/d 的剂量，加入至少 500 ml 氨基酸溶液中静 脉输注） 、甘氨酰-L-谷酰胺、甘氨酰- 酪氨酸、L- 丙氨酰-酪氨酸及乙酰化氨基酸等，已相继开发出来， 可供临床应用（21） 。最近，Merlion 等人报告，在术后 TPN 治疗同时辅以谷酰胺如 L-丙氨酰-L- 谷酰胺 每日 0.3g/kg，输注 5 日，使一组结直肠癌患者的住院期从平均 21.7 日缩短为 15.5 日，氮平衡及免疫功 能得到改善，周围血淋巴细胞数从 1.52(109/L 上升为 2.41(109/L（22） 。该药在肝病时的作用，有待研究。 新生儿胃肠道疾病 婴儿患有胃肠道梗阻、肠瘘、坏死性小肠炎、脐疝破裂,以及合并有食道动力障碍等先日性胃肠道畸形疾 病时，均宜应用 TPN 疗法。对准备接受手术治疗的新生儿，TPN 治疗可提高对手术的耐受力 胃肠道恶性肿瘤 营养支持疗法可改善这些患者蛋白质代谢，提高蛋白质储备，改善免疫活性细胞膜的某些受体活性，刺 激白细胞介素-2 的活性，提高 NK 细胞及 LAK 细胞的细胞毒作用等（23） 。无证据表明营养疗法可能刺 激肿瘤生长，相反，辅助性 TPN 疗法可强化肿瘤细胞对周期特异性化疗的反应，增强化疗药物的肿瘤 抑制效果（24） 。