1、各种常见腰痛的诊治 腰痛不是一个正规的疾病名称，而是许多疾病的共有症状，病人常以此为主诉就诊。 本症的发病率很高，就诊人数占外科的首位。腰痛可急性发作，可为慢性或迁延不愈，伴 有腰部形态改变和功能障碍，影响日常工作和生活。据统计，美国公民每年花费于腰痛的 医疗费用约 300 亿美元，加上误工影响，年损失达 600 亿美元。医学界对腰痛的病因、诊 断、治疗和预防等方面在进行不断深入的研究 腰痛一般包括肋缘至臀皱襞之间的疼痛，以下背部、腰骶部和臀部疼痛为特征，可伴 或不伴有下肢放射痛。 一. 病因 1、脊柱旁肌筋膜疾患如腰肌劳损、急性腰扭伤、 肌筋膜炎、第三腰椎横突综合征、梨 状肌综合征、棘上或棘
2、间韧带炎等。 2、脊柱本身的疾病 （1）脊柱的急慢性损伤如椎间盘源性下腰痛、腰椎间盘突出症、骨折后遗症、 脊柱滑 脱、椎弓崩裂等。 （2）退变性骨关节病如椎管狭窄、脊柱不稳、小关节紊乱、骨质增生（腰椎退变/腰椎 骨关节病） 、腰椎骨质疏松等。 （3）发育异常及姿势性疾病如移行椎、脊柱侧弯、平足等。 （4）脊柱炎症、强直性脊柱炎、结核、肿瘤。 3、椎管内疾患如感染、结核、肿瘤等。 4、内脏疾病牵涉痛类疾病 （1）妇科疾患如子宫及附件炎、盆腔肿瘤等。 （2）泌尿系疾患如肾结石、肾肿瘤、肾盂肾炎、输尿管结石等。 （3）前列腺疾患如前列腺炎、肿瘤等。 二. 常见病因及其诊治预防 （一） 慢性腰肌劳损
3、1.什么情况容易导致腰肌劳损？ 劳动中长期过度固定某一种不平衡的姿势是造成慢性腰肌劳损一重要原因，如经常弯 腰负重或单肩扛重物等。另外腰部损伤未愈，时间一长局部出现的渗出液便慢慢地形成纤 维性变，可以压迫或刺激背神经后支，引起经常性腰痛。再有就是先天性畸形，如单侧的 腰椎骶化、横突肥大或腰椎两侧小关节发育的不对称，均可使腰部失去正常的稳定而出现 疼痛。 2.本病疼痛特点？ 腰背部隐痛，少数患者臀部及大腿后上部胀痛。反复发作，劳累后加重，休息后减轻， 半夜可因酸胀痛醒，睡醒起床经适当活动或变动体位后又减轻。腰部活动无明显受限，但 弯腰后直立困难，患者常喜用双手捶腰以减轻疼痛。腰痛与天气变化有关，
4、阴雨天腰痛加 剧、乏力，受凉或劳累后加重。 3.本病检查有何发现？ （这里先说一说常用的影象检查方法和它们的特点。诊断腰腿痛最常用的检查方法是腰 椎 X 光片。X 光片可提供腰椎的骨性结构，有没有骨质增生、侧弯或椎体滑脱，而动力 X 光片可以了解脊柱的稳定性。X 光片也可以排除由于骨折、感染或恶性肿瘤而产生的腰腿 痛。X 线片（腰椎正侧位片）通常是检查腰部情况的第一步，也帮助决定是否需要其他的 检查。CT 和 MRI（核磁共振）扫描是进一步检查的方法，它们通过 X 射线或电磁波把腰 椎一层层地切成薄片且显示每一片的图形，以便我们更好地了解腰椎的情况。 ） 本病腰椎两侧肌肉有深压痛。腰椎 X 光
5、片一般无骨关节异常。部分病人可发现先天性 脊柱裂等。 4.本病如何治疗 首先是去除引起腰肌劳损的病因。佩戴腰围，注意腰部保暖并减少负重，要经常变换姿 势，注意纠正不良姿势。睡硬板床，仰卧时腰部可垫枕头。记住腰背肌功能锻炼至关重要。 疼痛明显者可口服消炎止痛药物或中药。 配合自我按摩(可由家属操作 )：先用手掌揉腰部 2030 次。再用肘部拨揉腰椎两侧 (痛点处) 2030 次，其间按压天枢、气海各一分钟，捏拿小腿后侧(腓肠肌 一带)3 5 次。以上手 法每日早晚各作一次。 5.本病如何预防 坐着办公学习时必须注意：1、尽量挺直腰板，避免弯腰时间过长而引起或加重腰部肌 肉紧张度。2、需要较长时间
6、坐着工作或学习时，应当定时起来活动腰部。一般每隔 1 小时 后要起来活动 5-10 分钟。3、业余时间多参加适宜的运动，以增强腰部力量和稳定性，减 少腰部损伤的发生。 （二） 急性腰扭伤 1.症状特点 急性腰扭伤常为腰部的肌肉、筋膜猛烈收缩所致，如几人抬重物时动作不协调或人 突然失足，将重量忽然加在其他人身上。或猛然搬动过重物体，或搬重物的姿势不正确， 或外力冲撞，或摔跤甚至咳嗽时，听到腰部轻轻“咔嗒”声，接着出现腰痛不能动弹，这 就很可能是急性腰扭伤。 如果损伤轻，腰部仅仅有钝痛及沉重感，活动至某位置时受限。部分病人当时并无 明显痛感，但休息后次日感到腰部疼痛，活动受限。如果损伤严重，腰部呈
7、持续性剧痛， 腰似折断样，甚至不能直腰，不敢喘气，咳嗽、喷嚏、大声说话、腹部用力等均使疼痛 加剧，站立时往往用手扶住腰部，坐位时用双手撑于椅子。般止痛药不能缓解。 2.检查发现 检查时见患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱侧弯及骶棘肌痉挛。在损伤部位可找 到明显压痛点。X 光片无明显异常。 3.预防 在劳动或运动时注意不可用力过大，姿势转换不可过猛，并要注意在提取重物时事先 有所准备，防止因无思想准备，突然用力伤及腰部肌肉而引起急性腰痛。 （三） 第三腰椎横突综合征 第三腰椎两侧横突较长，横突上有较多肌肉附着，腰部和腹部肌肉强力收缩时，此处 受力最大，易致附着的肌肉撕裂损伤，使邻近神经发生纤维变
8、性，引起第三腰椎横突综合 征。 1.本病疼痛特点 好发在从事体力劳动的青壮年，病人常有腰部扭伤或劳损史，腰部单侧或双侧局限性 疼痛，弯腰或转身时加重。部分患者疼痛向同侧臀部及下肢放射，翻身走路困难，但咳嗽、 喷嚏等对疼痛无影响。 2.本病检查发现 第 3 腰椎横突尖端处有局限性固定压痛，是本综合征的特点。有些病人于第三腰椎横 突尖端处可触及活动的肌肉痉挛结节。 3.本病的治疗 口服药物治疗效果不明显。可采用理疗、针灸等方法。少数顽固性患者需要局部封闭 或手术治疗。 4.以下中药方剂可以选用： （1）补益风湿汤 此汤温补肝肾，益气养血，佐以补风散寒燥湿。 成分： 莵丝子 12 克，制狗脊 12
9、克，炒杜仲 12 克，生川断 12 克，熟地 18 克，怀牛膝 12 克，肉桂 9 克，党参 12 克，炒白术 12 克，当归 12 克，炒白芍 12 克，独活 9 克，防 风 9 克，威灵仙 12 克。水煎分两次温服，每日 1 剂，每疗程 7 剂。 （2）强腰散 此方温散寒邪，行滞通阻，活血镇痛。 成分： 川乌 30 克，肉桂 30 克，干姜 30 克，白芷 20 克，南星 20 克，赤芍 20 克， 樟脑 30 克。共研为细末，每次用 3050 克; 开水调成糊状，摊于纱布上，趁热时敷贴于痛 处。隔日一换。 （四） 椎间盘源性下腰痛 椎间盘源性下腰痛是椎间盘退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺
10、激椎间盘内疼痛感受 器引起的慢性下腰痛，不伴根性症状，无神经根受压或椎体明显移位的放射学证据，可描 述为化学介导的椎间盘源性疼痛。 1.本病疼痛特点？ 椎间盘源性下腰痛常见于35-55岁成年人，60 岁以上者发病率明显降低。临床表现为 下腰、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后、大转子等处的酸胀痛，部位深在而难以确切说 明；有时可以有腹股沟区疼痛，或大腿前外侧疼痛。活动后，尤其脊柱垂直应力加大后症 状加重，不能久坐、久站，坐位症状重于站位，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，平卧后下腰 痛也不立即缓解，症状一般易反复发作，持续时间长，有时休息后亦缓解困难，可达数月 或数年以上。椎间盘源性下腰痛的最主要临床特点
11、是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加 剧，病人通常只能坐20分钟左右。 2.本病检查有何发现？ 一般无明显腰部触痛点，有或无腰肌痉挛，屈伸、侧屈、旋转受限，坐骨神经牵拉试 验一般阴性，作直腿抬高试验时出现腰痛或腰痛大于腿痛，一般无神经损害的体征。 椎间盘源性下腰痛患者在X线、 CT平扫、椎管造影等可以没有任何变化，或者表现为 椎间隙狭窄、终板硬化、椎间盘内含气、关节突关节退行性变等非特异性改变，没有神经 根压迫、腰椎不稳等异常发现。 3.本病如何治疗？ 卧床休息，腰围保护，康复理疗可行适度牵引、针灸、按摩、拔火罐、红外线治疗、 中频电疗、生物陶瓷烫熨、热敷等。强调腰背肌功能锻炼。可口服消炎止痛药
12、物如布洛芬 缓释胶囊（一天2 次，每次1 粒） 。双氯芬酸钠缓释片（一天 2次，每次1粒） ，复方氯唑沙宗 片（一天2 次，每次 2粒） ，奈普生缓释片（一天 1次，每次 2粒） ，及中成药大活络丸（一天 2次，每次 1丸） 。椎间盘源性下腰痛非手术治疗最少应持续6 8周，效果不佳可选用微创 介入治疗方法。 4.本病如何预防？ 预防措施和指导原则包括避免重复性的屈曲和扭转应力。减少腰椎水平面上的应力和 平衡椎体间剪切应力。 （五） 椎间盘突出症引起的腰腿痛 1.本病的发病情况？ 腰椎间盘突出症在腰腿痛原因中占相当大的比重，平均每 4 个腰腿痛患者中就有 1 个 是腰椎间盘突出症。 无临床症状的
13、正常人，椎间盘膨隆或突出的发生率较高，其原因与年龄增长、腰椎退 变加重有关。因此，检查出椎间盘突出不等于患了椎间盘突出症。必须经过正规的检查， 确认有相应神经症状或体征时，才能诊断为腰椎间盘突出症。 2.哪些人容易患腰椎间盘突出症？ 脊柱畸形或脊柱生理曲度的改变；腰部过度负荷，重体力劳动；腰部的急慢性损伤； 腹内压突然增加；体位或姿势不当；长期震动；过度吸烟或饮酒；糖尿病等。 3.本病症状特点？ 腰椎间盘突出症的典型症状是腰背痛和下肢放射痛。一般无明显诱因渐渐出现，以持 续性钝痛为多见，站立位加剧，平卧位减轻，一般可以忍受，并容许腰部适度活动及慢步 行走，持续时间少则两周，长者可达数月、数年之
14、久。一部分病人是在突然扭伤腰部后出 现腰腿痛，腰痛为痉挛样剧痛，伴下肢持续酸、麻、痛。不仅发病突然，而且多难以忍受， 非卧床休息不可。 下肢放射痛主要表现为臀部至大腿及小腿后外侧直达足底部的放射性刺痛或麻木感， 重者表现为由臀至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行，但步态不 稳，腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。重者只能卧床休息，并喜采 取屈髋、屈膝、侧卧位。凡增加腹压的因素如咳嗽、用力大便时均使放射痛加剧。部分病 人下肢皮肤痛觉减退，踝关节及足趾背伸无力，肌肉萎缩，患肢发凉，甚至大小便失禁、 性功能障碍等。 4.本病如何治疗？ 需拍腰椎 X 光片，做腰椎间盘
15、CT，必要时做 MRI 等检查明确诊断。严格卧床休息及限 制体力活动，佩戴腰围。可行腰椎牵引、中频电疗、超短波治疗、红外线治疗、拔罐治疗、 生物陶瓷烫熨治疗、针灸治疗、中药熏蒸治疗、按摩推拿、脊柱松动等治疗。也可行腰大 肌间沟神经阻滞、硬膜外腔神经阻滞、骶管阻滞、局部封闭等治疗。疼痛剧烈或时间较长 着，配合口服消炎止痛药物，也可口服活血化瘀、舒筋通络中药。必要时需手术治疗。 5. 腰椎间盘突出症冶疗中存在哪些误区？ 牵引不一定都有效。牵引可减轻椎间盘压力，促使髓核不同程度还纳，促进炎症消退， 解除肌肉痉挛，恢复后关节正常对合关系。但假如突出的椎间盘在神经根内侧，则会愈牵 愈痛，而且对中心型、游
16、离型突出及巨大髓核突出者不宜采用。 推拿按摩不适合所有患者。按摩能起到镇痛效应、能解除肌肉痉挛，改善血液循环。 但是，严重疼痛的中心型突出和伴有椎管狭窄，一般不宜按摩。病程较长，疼痛剧烈，神 经受压症状明显或迅速恶化的复杂病情者，不可勉强使用。 微创手术适应症的选择有限。微创手术优点是损伤小，见效快，恢复时间短，手术后 遗症少。但是其缺点是治疗的适应症选择非常严格，假如你的病情不是在该治疗范围，效 果差，而且会产生其他不良后果。 手术需慎重。我国著名骨科专家杨克勤教授说：“手术主要是切除突出物以达到减压 目的，但又可带来下腰椎的不稳定和骨质增生等问题，术后症状能减轻到什么程度也难以 预料，故不
17、要一心追求手术治疗。”他指出：“腰椎间盘突出症患者需要手术治疗的不超 过 10。” 6.哪些患者需要手术? 1确诊腰椎间盘突出症超过半年，经规范的保守治疗无效，并且症状加重。 2出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现排便排尿障碍。 3经非手术治疗有效，但症状反复发作且疼痛较重超过 3 次以上，建议手术。 4椎间盘突出并有腰椎管狭窄相关症状者。 7.本病如何预防？ 日常生活做饭炒菜使用的灶台、读书写字桌椅的高度不要弄得过低，一定要适合自己 的身高，尽量不弯腰。还有洗衣服，拖地板等，保持对腰椎载荷量最小的姿态，采用站立， 避免过度弯腰。生活中一定要注意细节保健。 对于病程较长，患侧下
18、肢有肌肉萎缩或肌力下降，腰背肌力量有减弱或两侧不平衡的患者， 也可通过以下体操来改善这些症状。 第一节：抱膝运动。仰卧位，双髋双膝尽量屈曲，双手各抱双膝，尽量贴近下腹 部，重复 1020 次。 第二节：挺腰运动。仰卧位，屈双膝，两手握拳，屈双手置于体侧，腰臀部尽量 上抬，挺胸，缓慢进行 1020 次。 第三节：后伸运动。俯卧位，两臂及两腿自然伸直，双下肢交替向上尽力抬起， 各重复 1020 次。 第四节：踮脚运动。竖立位，双脚并拢，脚跟有节奏地抬离地面，然后放下，如 此交替进行，持续 12 分钟。 第五节：踢腿运动。双手叉腰或一手扶物，双下肢有节奏地交替尽力向前踢，后 伸。各持续 1020 次
19、。 第六节：伸展运动。双手扶物，双下肢交替后伸，脚尖着地，尽力向后伸展腰部。 各持续 1020 次。 第七节：转腰运动。自然站立位，两脚分开与肩同宽，双上肢肘关节屈曲平伸， 借双上肢有节奏地左右运动，带动腰部转动。持续 12 分钟。 （六） 腰椎管狭窄症 主要症状为腰骶部疼痛及间歇性跛行。腰骶部疼痛常涉及两侧，站立、行走时加重， 卧床、坐位时减轻。多数患者有间歇性跛行，其特点是安静时无症状，短距离行走后即出 现腿痛、无力及麻木，蹲坐少许时间后症状又消失，可以继续行走。但如果骑自行车多无 影响。本病以间歇性跛行、主诉多而体征少以及伸腰受限为三大临床特征。X 线、 CT、MRI 检查主要表现为椎管
20、矢状径小，椎板、关节突及椎弓根异常肥厚，两侧小关节移 向中线，椎板间隙窄。 （七） 骨质增生性腰痛（也称为腰椎退变或腰椎骨关节病） 腰椎骨质增生症，又称肥大性腰椎炎、增生性脊椎炎、腰椎骨刺等。早期症状轻微不 易引起重视，仅表现为腰背酸痛，时轻时重，尤以久坐、劳累后或晨起时疼痛明显，适当 活动或休息后减轻。当椎间盘退变后，相邻椎体间松弛不稳，活动时自觉腰部僵硬，疼痛 无力。X 线片检查显示腰椎椎体边缘唇样骨质增生，椎间隙变窄，小关节硬化变尖并有骨 赘形成。 （八） 骨质疏松性腰背痛 1.本病疼痛特点 腰背痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立位后伸或久立、久坐时疼痛加 剧，日间疼痛轻，夜
21、间和清晨醒来时加重，弯腰、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失 12%以上时即可出现骨痛。部分患者身长缩短、驼背。老年骨质疏松症时，椎体压缩变形， 脊柱前屈，腰背肌疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛。 2.本病检查发现 X 光片显示腰椎广泛性骨质疏松，部分椎体压缩性改变。骨密度测量值下降。 3.本病的治疗及预防 配合适度理疗，口服药物阿法骨化醇片，每次 1 片，一天 2 次。 缺钙和钙吸收障碍是导致骨质疏松的主要原因之一，而运动可以促进钙的吸收、利用 和在骨骼内的沉积，对骨质疏松有积极的预防作用。当然，钙还是应当补的，最好的补钙 方法是喝奶，每天应当喝 500 毫升牛
22、奶，因为牛奶富含钙、蛋白质，钙磷比例恰到好处， 并含有 维生素 A 和 D，可以更好地促进人体对钙的吸收。比较科学的方法是每天喝 “2+1” 袋奶，即两袋 250 毫升的牛奶，外加一杯 120 毫升的酸奶。也可以补充钙剂。 （九） 强直性脊柱炎 发病高峰年龄为 1030 岁，40 岁以后发病者少见。腰痛发生隐匿，常为隐痛，难以 定位。开始时病人常觉得酸痛不适，部位在臀深部，疼痛严重者常位于骶髂关节，有时可 放射至髂嵴或大腿后侧。疼痛可因咳嗽、喷嚏等加重。腰背疼痛开始可为单侧或间歇性， 以后逐渐进展为双侧，呈持续性伴晨起僵硬感。急性发作期常规抗炎药物治疗，待病情进 一步控制后减少类固醇类药物。慢
23、性期可行理疗、功能锻炼。预防脊柱变形是十分重要的 环节。 （十） 梨状肌综合征 表现为腰臀部或一侧臀部疼痛或酸胀，并有大腿后方、小腿后外侧牵引痛，严重者臀 部剧痛如刀割，行走、大小便或咳嗽等可加重疼痛。患者可有跛行，腰部无明显畸形及压 痛。患侧臀肌可萎缩松弛，在梨状肌部位可触及束条状肌束，或梨状肌肌腹弥漫性肿胀， 多有压痛。多有扛重物用力不当史。治疗重点是处理梨状肌炎症，解除对坐骨神经的压迫。 （十一） 脊柱肿瘤、结核等骨病 表现为顽固性背痛和放射性神经痛，疼痛呈持续性，隐痛或剧痛，一般夜间疼痛加剧， 伴全身消瘦、体重下降等消耗性改变。X 光片、CT、MRI 等检查可发现病灶。要注意排除全 身其它部位是否有肿瘤等病灶。诊断明确后一般需尽快化疗或手术治疗。
