1、7 古浪县中医院骨伤科 腰痛病中医诊疗方案（实行） 腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退行性 变，或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破 裂，导致腰椎间盘的髓核突出，而引发本病。 腰椎间盘突出症最常见的症状是腰腿痛，是由于突出的椎间盘压 迫了经根、血管、脊髓、 马尾神经所致。本病好发于 20-40岁青壮年， 占腰椎间盘突出症总发病人数的 80，男性多于女性。下腰部椎间盘 为本病的好发部位，其发病约占总发病的 98。其中第 4、第 5 腰椎 之间的椎间盘突出约占 60，第 5 腰椎与骶 1 椎之间的椎间盘突出 次之。 腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛” 或“腰腿痛”
2、、 “痹症”范畴。 病因病机 一、中医 中医学认为：气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切 的关系，引发本病的原因，一是外伤；二是劳损；三是肾气不足，精气 衰微，筋脉失养；四为风、寒、湿、 热之邪流注经络，致使经络困阻，气 滞血瘀，不通则痛。 中医古籍对腰腿痛的记载较为丰富，早在内经就有了专门的论 述，根据疼痛的部位和影响范围将之分为腰背痛、腰脊痛、腰椎痛、腰 尻痛、腰肌痛、腰胁痛、腰腹痛；在病因方面则认为与损伤、肾亏、风 寒湿邪有关。如素问生气通天论：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。 ”灵枢五癃津液别论：“ 虚，故腰背痛而胫酸。 素问 脉要精微论： “腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。
3、”；素问六元正纪大论：“ 感于寒， 则病人关节禁锢，腰椎痛，寒湿推于气交而为疾也。 ”；灵枢百病始生 ：“是故虚邪之中人也 留而不去，则传舍于输，在 输之时，六经不 7 通，四肢则肢节痛，腰脊乃强”。 金匮要略之辨腰痛有 肾虚、肾水、伏 饮及虚劳，所制甘姜苓术汤、肾气丸， 为历代医家所推祟；诸病源候 论明确提出：“夫腰痛有五，一日阳气不足，少阴 肾衰是以腰痛；二日 风痹风寒着腰而痛；三日肾虚劳役伤肾而痛；四日坠堕险地伤腰而 痛；I I 寝卧湿地而痛。 ”；并且首次提出了卒腰痛和久腰痛学说 (即急、慢性腰痛)。 三因极一病证方论：“夫腰痛虽屑肾虚，亦涉 三因所致。在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐
4、怒，以致房室坠 堕，皆能致之。 ”；仁斋直指方强调：“肾气一虚，凡中风受湿，伤 冷蓄热，血涩气滞，水积堕伤，与夫失志作劳，种种腰痛，迭见而 层出矣。 ”；丹溪心 N；将腰痛归为“ 湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积” 五类；景岳全书指出辨证应知”表里寒热 虚实之异” ；证治准绳 、医宗必读、 医学心悟等均强调诸邪为标，肾虚为本。 二、西医 西医认为：腰部的椎间盘比颈胸部的椎间盘厚，牢固地连结 两个相邻的椎体。椎间 盘外周有坚韧、有 弹性的纤维软骨组织 构成的纤维环，内有乳白色透明半胶状体，富有弹性的髓核。其 上、下面各有一薄层软骨板，为透明软骨构成，紧密附着于坚强 的前纵韧带。纤维环的后部最薄弱，较
5、疏松地附着于薄弱的后纵 韧带上，在椎管腔前壁后纵韧带儿为薄弱。故当椎体病变时，椎 间盘无血管供应，其营养主要依赖椎体血管和组织液渗透，故当 椎体病变时，椎间盘不易被吸疏消失。椎间盘相当于一个微动关 节是实现椎骨之间活动的重要组成部分，其弹性很大，具有与气 垫相仿的压缩、伸展作用，可吸收由各种原因产生的震荡力，亦 可因压缩力不匀而向前、后、左、右倾斜。腰前屈时椎间盘前方承 受，髓核后移；腰后伸时椎间盘后方负重，髓核前移。因此，在日 7 常生活工：作小，椎间盘不断地断受着脊柱纵轴的挤压力和牵拉 力。髓核组织在幼年时呈半液体状态或胶冻样，随着年龄增大， 其水分逐渐减少，纤维细胞、软骨细胞和无定型物质
6、逐渐增 加 以后髓核变成颗粒状和脆弱易碎的退行性组织。椎间盘因年龄增 长，组织水分减少，失去弹性，椎间隙变窄，周围韧带松弛等一系 列退行性改变，是造成椎间盘容易破裂的内因。急性或慢性损伤 为发生椎间盘突出的外因，最常见的原因是在姿势不当或准备欠 充分的情况下搬动或抬举重物，或长时间弯腰后猛然伸腰，猝倒 时臀部着地也是较常见的损伤方式，但腰部：自接外伤而引起本 病则比较少见。在某些情况下，甚至由于腰部的轻微扭动，也可 导致腰椎间盘突出的发生，如弯腰洗脸、打喷嚏或咳嗽，也能引 起本病。由于椎间盘退变内因是发病的重要因素，有些患者在无 明显诱因而发病，可能是由于肌肉痉挛所致。 纤维环破裂时，突出的髓
7、核挤压神经根，是造成腰腿痛的根 本原因。髓核处于半液体状态时，突出的组织可以消散、吸收，神 经痛也随之减轻或消失。如果髓核已变性，成为透明软骨或纤维 软骨碎片或钙化等，则会长期压迫神经根，引起明显、持久的神 经痛， 这种病理组织易与神经根、硬膜粘连。在吸收过程中，局部 留有血管的结缔组织增生多，侵入椎间隙，以修复缺损的纤维环 和吸收变性的髓核。髓核损坏后，除椎间隙逐惭变窄和椎体的相 对边缘发生反应硬化外，还可发生椎体间失稳、关节突关节交错 移位，出现椎体轻度前移或后移，椎体缘唇样增生，关节突关节 变性、肥大及其周围黄韧带变性、增厚。这些病理性改变严重时 可挤压神经根，引起与椎间盘突出同样的症状
8、。 腰椎间盘突出后，压迫硬脊膜及神经根，而引起一系列临床 7 症状。初起神经根受到激惹，出现该神经支配区的放射痛、感觉 过敏、腱反射亢进等征象。日久突出的椎间盘与神经根、硬膜发 生粘连，长期压迫神经根，引致部分神经功能障碍，故除了放射 痛外，尚有支配区放射痛、感觉减退、腱反射减弱甚至消失等现 象。疼痛呈持续性，夜间加重，休息后亦不缓解。 多数腰椎间盘突出为单侧发病，产生同侧症状。有时髓核自 后纵韧带两侧突出，这种类型出现双下肢症状，多为一先一后， 一轻一重，似有交替现象。亦有髓核突出于椎管前方中部而出现 中央型突出或偏左或偏右；或压迫马尾，而出现马鞍区麻痹及两 下肢神经根压迫症状。 临床表现
9、一、症状 (一)腰痛 95患者有此症状，以持续性腰部钝痛为多见，平卧位减轻， 端坐、站立则加剧， 一般情况下可以忍受，并允许腰部适度活动 及慢步行走，此主要是机械压迫所致，持续的间少则 2 周，长则 可达数月，甚至数年之久；另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛，不仅 发病急骤突然，且多难以忍受，非卧床休息不可，此主要是由于 缺血性神经根炎所致，即髓核突然突出压迫神经根，致使根部血 管受压而呈现缺血、瘀血、缺氧及水肿等一系列改变，并可持续 数天至数周，卧硬板床，硬膜外封闭等可缓解症状。 (二)下肢放射痛 腰椎间盘突出症病人多数开始有腰痛，不久腰痛减轻，下肢 出现放射痛，这是因为当髓核进一步突出后，原来处于
10、紧张状态 的纤维环破裂，使其上的痛觉神经纤维张力减低，故疼痛减轻； 7 也可因髓核进一步突出，经过后纵韧带直接压迫神经根，故腿痛 加重。轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧直达足部的放射性刺 痛或麻木感，一般可以忍受；重者则表现为由腰至足部的电击样 剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者仍可步行，但步态不稳，跛行， 腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力；重者需 卧床休息，并喜采取屈髋屈膝侧卧位。凡增加腹压的因素均可使 放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜曩的牵拉使脊经刺激加重， 以致头颈部喜仰伸位。放射痛多为一侧，少数中央型或游离型者 表现为双下肢症状，严重者压迫马尾神经而表现为马鞍区麻木， 大小
11、便失禁等。 (三)间歇性跛行 当患者行走时，随行走距离增多，引起腰背痛或不适，同时 感患肢出现疼痛麻木加重，当取蹲位或卧床后，症状逐渐消失。 此由于腰椎间盘突出压迫神经根，可造成神经根的充血、水肿炎 症反应和缺血。又巨大型或游离型突出也使椎管狭窄，因此，当 行走时，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血 程度，引起疼痛加重。 (四)肌肉瘫痪 腰椎间盘突出压迫神经根严重时，可出现神经麻痹、肌 肉瘫痪。较多见的为腰 4-5 椎间盘突出，腰 5 神经麻痹所致的胫 前肌、腓骨长短肌、伸 长肌和伸趾长肌麻痹，表现为足下垂。至 于腰 5 骶，神经麻痹所致小腿三头肌瘫痪较少见，但肌力弱仍然 常见。
12、 (五)主观麻木感 病程较久的患者，常有主观的麻木，多局限于小腿、足背 7 外侧、足跟和足底外侧，多与前者伴发，单纯表现为麻木而无疼 痛者仅占 5%，此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺 激之故。 (六)马尾综合征 中央型腰椎间盘突出症，当突出巨大时，常压迫突出平面 以下的马尾神经。马尾通常包括腰，到尾，的神经根，因此支配盆 腔内脏兼或会阴部的传出兼或传入神经纤维发生病变，出现 圆锥综合征。要把马尾损害与圆锥损害区分开来在临床上有相当 大的困难。然而，既然马尾的病变通常不仅仅影响骶髓节段而且 也同样影响到大量腰骶神经纤维。早期表现双侧严重坐骨神经痛， 会阴部麻木、排便、排尿无力。有时坐骨
13、神经痛可交替出现。时左 时右，随后坐骨神经痛消失，而表现双下肢不全瘫痪，如不能伸 趾或足下垂，同时双下肢后外侧会阴部痛觉消失，大小便功能障 碍，多表现为急性尿潴留和排便不能控制。在女性患者可有假性 尿失禁，男性患者出现阳痿。 (七)脊髓圆锥综合征 当高位腰椎间盘突出症时，骶部脊髓骶 1节段和尾髓 l 节段的病损表现典型的综合征。躯体症状包括会阴及肛门周围的 皮肤感觉缺失。如果骶 2 受累，大腿后部将出现麻木，即表现为 马鞍区麻木。有骨盆出口处的肌肉软瘫，包括肛门外括约肌、膀 胱括约肌及坐骨海绵体、球状海绵体肌。球海绵体反射可通过刺 激阴茎龟状体而诱发。其表现为触到阴囊后内尿道收缩或肛门外 括约
14、肌收缩。由于节前副交感神经的损害而引起的征象，包括膀 胱括约肌的松弛性瘫痪(无膀胱充盈感觉、无痛)和不能自动排空。 由于肛门括约肌的控制的相应丧失，在腹压增大时大便失禁，不 7 能自主排便、阴茎勃起和射精能力的完全丧失。 二、体征 (一)步态 急性期或神经根受压明显者，患者可出现跛行，一手扶腰 或患腿，怕负重及呈跳跃式步态等，而症状较轻者与常人无异。 (二)腰椎侧弯畸形 多数患者向患侧突(突出物位于神经根外侧)，少数患者向 健侧突(突出物位于神经根内侧)。此外尚有腰椎生理前突减少、 消失，甚至后突。 (三)压痛 压痛点基本上与病变的椎节相一致，重压后可沿坐骨神经 向下肢放射。 (四)直腿抬高试
15、验 直腿抬高试验阳性是本病的最重要的体征之一。在正常情 况下，下肢抬高可达 90以上，年龄大者，角度略下降，因此抬 举 角度越小其临床意义越大，但必须与健侧对比，双侧者一般以 60为正常和异常的分界线，小于 60为 阳性，小于 30为强阳 性， 60一 90为弱阳性。有时可出现假阳性或假阴性，如缺乏 锻炼的人胭绳肌紧张，正常时直腿抬高试验达不到 90；而练武 者及体操运动员，即使已患椎间盘突出症，其直腿抬 高往往也 可达 90，故临床检查时应细 心加以分辨。 (五)屈颈试验 其机理是由于屈颈时，硬脊膜随之向上移位，以致与突 出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。 (六)股神经牵拉试验 7 阳性，提
16、示 L34 椎间盘突出。 (七)伸坶试验 伸肌力减弱，提示 L45 椎间盘突出。 (八)腱反射 膝反射减弱或消失提示 L3-4椎间盘突出；跟腱反射减弱 或消失提示 L5S1 椎间盘突出；而 L4-5椎间盘突出，膝、跟腱反 射往往正常。 (九)下肢触痛觉检查 受累脊神经根所支配区域感觉异常，早期多表现为皮肤 过敏， 渐而出现麻木、刺痛及感觉减退，感觉完全消失者并不多 见，因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小，但如 果马尾神经受累(中央型及中央旁型者)则感觉障碍范围较广泛。 实验室和其他辅助检查 腰椎间盘突出症的辅助检查主要依靠影像学，主要有以 下各项： 一、x 线照片 侧位片显示腰椎生
17、理前突减少、消失或后 突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎位后缘唇 样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一 致。 二、脊髓造影 阳性准确率达 90以上，硬膜囊受压征 象表现为弧形压迹，造影剂中断或密度减低，神经根受压征象表 现为神经根袖缩短或消失，神经根袖变扁或变粗，神经根袖抬高 压尖等。 三、CT 直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影， 或为软组织肿块影；硬膜囊压变形或移位，椎间盘与硬膜囊之间 7 的脂肪组织层不对称或消失。神经根增粗，受压或淹没；继发征 象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄， 椎板增厚，中央椎管狭窄等。 四、CTM 通过
18、脊髓造影 结合 CT扫描对神经根和硬膜囊 的压迫显示更加明确，但是要掌握好 CT扫描的时间，一般在造 影后 1012 小时最佳。 五、腰椎间盘髓核造影 把碘剂直接注入椎间盘内，根 据显影的变化作出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨 出” 、“突出” 、“脱出”、 “游离”。 六、MRI 此种 检查可同时获得三维影像的新技术，不仅 可用于诊断(阳性率可达 98以上)，更为重要的是用于定位及 分辨“ 退变 ”、“膨出” 、 “突出” 、“脱出”、 “ 游离” 。 诊断要点 根据病史中的腰腿痛史、间隙性发作、咳嗽打喷嚏加剧 史，同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直腿抬高试验阳性、腰椎 旁压痛、下
19、肢神经功能检查、腱反射等再加以影像学检查可确诊。 一、分型 1根据突出物在椎管内的位置分 侧突型：髓核从后纵韧带旁突出压迫神经根，多数为单侧 突出，少数可发生双侧突出。 中央型：髓核从椎管中央突出压迫马尾神经和双侧神经 根。 极外侧型：髓核突出于关节突下面或其外侧，压迫同一节 段神经根。 7 2根据突出物的程度分 膨出型：髓核突出于纤维环内，使之膨隆，但纤维环未完 全破裂，椎间隙未变窄，粘连少，可还纳。 脱出型：髓核已突破纤维环，其状态为纤维软骨性实体， 与周围组织可有粘连，椎间隙变窄，还纳困难。 游离型：髓核完全脱离椎间隙，进入椎管内，成为游离组 织，与周围组织有粘连，椎间隙变窄，无还纳可能
20、性。 二、常见腰椎间盘突出症的诊断 1L3-4，椎间盘突出 疼痛在骶髂关节、髋关节大腿 后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；小腿前内侧麻木； 膝反射减弱或消失； 第 3 腰椎棘突旁有 压痛； 膝关节伸 展力减弱；髋关节过 伸试验或股神经牵 拉试验阳性。 2L4-5 椎间盘突出 骶髂关节、髋关节及小腿、小腿后侧 疼痛，并放射至小腿前外侧、足背及足趾；小腿外侧或足背包 括足趾有麻木感； 足趾背伸力减弱；跟腱反射可无改变或减 弱； L4 棘突旁有 压 痛点。 3L5 一 S1 椎间盘突出 骶髂关节上方、髋关节、大腿与 小腿后外侧及足背疼痛；小腿后外侧包括外侧足趾麻木； 足 与趾跖屈力减弱； 小腿三
21、头肌无力或萎嫡； 跟腱反射减弱或 消失； L4棘突旁有明 显压痛。 4L2-3 椎间盘突出 臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过 敏； 股四 头肌肌力减弱； 膝反射减弱。 5中央型 其诊断要点除一般各 项外，主要依据： 具有马 尾神经受累症状，包括双下肢感觉、运动、膀胱直肠功能及性功 能障碍；站立及活 动症状加剧，卧床及静息状态缓解(与脊髓 7 肿瘤相反)；脊髓造影提示：碘柱不完全梗阻，脑脊液检查蛋白 定量多正常。 鉴别诊断 一、腰椎管狭窄症 病人可有腰痛并下肢放射痛症状严重 者尚可出现大小便功能 障碍，本病屉典冲 J 的症状是间歇性跛行，主诉多，体征少，其最 有临床意义的体征是腰 后伸试验阳性。必
22、须注意的是，临床亡常见腰椎管狡窄与椎间盘 突出同时存在，必要时作脊髓造影或 CT 检查明确诊断。 二、马尾肿瘤 临床上易与中央则腰椎叫盘文出症相混淆。 两者共同之处在于多根 性或马尾神经损害，双下肢及膀胱直肠症状，腰部剧痛及活动障 碍等；不同之处是马尾 肿瘤表现之腰部呈持续性剧痛，夜间尤甚。甚至非用强止痛剂而 不能使患者入眠，多呈进行性加剧，虽经各种治疗仍无缓解，脊 髓造影提出碘柱完全中断呈倒杯状，及脊液中蛋白含量增高，潘 氏试验阳性；而中央性腰椎间盘突出者一般平卧休息后腰腿痛症 状缓解，夜间多明显减轻。 三、腰椎结核 病人有腰痛，少数神经根激惹症状，也可合 并截瘫，但结核病人多 有全身症状：
23、如消瘦、低热、盗汗血沉升高，X 片显示骨质破坏， 椎间隙变窄改 7 变。 四、骶髂关节病变，劳损 如常见之结核、致密性骨炎、类风 湿关节炎、劳损等， 患者町有侧腰痛，臀部及大腿外侧疼痛或不适，跛行及直腿抬 高受限等症状，类似腰 椎问盘突出症，但疼痛放射不到小腿及足部，无肌力、感觉和反 射的政变，压痛点在骶 髂关节而不在棘突旁。 五、腰椎滑脱症 坐骨神经痛多为双侧，晚期常有马鞍区麻 木，下肢无力，腰椎前 灾增加，腰椎正斜位可见椎弓崩裂或腰椎滑脱影像。 六、梨状肌损伤综合征 梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或 内旋等猛烈动作所致。 其症状与椎间盘突出症很类似，但患者无腰痛及脊柱体征，在梨 状肌局部有明
24、显是、压痛及 放射痛。直腿抬高在 60 度以后疼痛痛减，局部疼痛消失。 治疗 腰椎间盘突出症治疗方法繁多，无外分为非手术疗法及手术 疗法，多数患者经非手 术治疗，如：卧床休息、牵引、理疗及辨证刚 R 中药、封闭等疗法 或按摩推拿疗法，可 取得较满意的效果。对于保守治疗无效，髓核组织脱出压迫神经 7 根或马尾较严重者，或 起病急症状重、脱出明显的患者，应采取手术治疗，彻底解除髓 核对神经的压迫。具体 疗法如下： 一、辨证治疗 腰椎间盘突出症的病因与外伤、感受风寒湿邪、劳损、体虚 等诸因素有关，其发病 机制总结起来大致有两种观点：一种是指因虚致病：肾主骨、肝主 筋、筋附骨，中年以上肝肾渐衰，肾虚则
25、骨失所养，肝虚则筋失滋 荣，加之外伤及风寒湿邪侵袭及外伤瘀血 留着不去，经络不通，气血痹阻，脏腑失营，久则肝肾亏虚。本病 多为本虚标实证，以 虚为本，责之于肝肾；一种以实为标，主要责之于风寒湿邪及外 伤瘀血。虚、实相夹， 久则骨失滋养而发病；此外，寒湿之邪最易伤肾，寒湿内侵，久久 留舍，骨失所养，则 骨质变形，节挛筋缩而发病。其辨证分型可从以下六个方面加以 论述。 1风湿痹阻 主证：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛 处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻， 脉沉紧、弦缓。 7 治法：祛风除湿，蠲痹止痛。 方药：独活寄生汤加减。 独活 15g，桑寄生 30g，杜
26、仲 248，牛膝 15s，党参 24e，当归 12e，熟地黄 24 日，白 芍 15e，川芎 9e，桂枝 158，茯苓 20z，细辛 6z，防风 lOs，秦艽 5s，蜈蚣 3 条，乌梢 蛇 30e。 方解：本方中以独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛，更加桂枝、 细辛发散阴经风寒， 疏利筋骨风湿，且能止痛。用杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾祛风湿， 以当归、熟地黄、 白芍养血和血，党参、茯苓、甘草补益正气。众药合用能祛风湿止 痹痛，益肝肾补气 血，邪正兼顾。 加减：本方具有祛风除湿、散寒温经通络兼有补肾扶正之功。 若腰腿疼痛沉着者， 加仙灵脾 158稀莶草 15z革薜 208 加强祛风除湿定痛：若 腰痛牵及
27、腿痛、游走不定 者，加全蝎 6R 搜风剔络，行痹止通；若兼腰膝酸软，头晕目眩 者，可加肉苁蓉 15e、 巴戟天 15z鹿胶 128(烊化)增强补肝肾壮阳。 2寒湿痹阻 7 主证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减 或反而加重，日轻夜 重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便溏，舌质胖淡，苔白腻，脉 弦紧、弦缓或沉 紧。 治法：温经散寒，祛湿通络。 方药：附子汤加减。 熟附子 15s，桂枝 26e，白 术 158，黄芪 30s，白芍药 158，杜 仲 20e，狗脊 15e，茯 苓 188，鹿角霜 158，当归 158，仙茅 15e，乌梢蛇 2080 方解：本方以熟附子温经散寒、通经止痛
28、为主药；白术、黄芪、 茯苓补气祛湿；狗 脊、鹿角胶、杜仲、仙茅、当归、芍药补肝肾、强筋骨、止痹痛；乌 梢蛇、桂枝通络止 痛，引药入经。全方有温经散寒，补肝肾通络止痛之效。 加减：面色咣白，气短乏力，脉沉细，加党参 20s构杞 15z首乌 30s 以补益气 血；下肢痹痛剧者，加蜈蚣 3 条、血竭 6e 以通络止痛。 3湿热痹阻 主证：腰髋腿痛，痛处伴有热感、或见肢节红肿，口渴不欲饮， 烦闷不安，小便短 赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 7 治法：清利湿热，通络止痛。方药：清火利湿汤 羚羊角 15e(先煎)，龙胆草 128，山桅于 12z，黄柏 158，车前 草 24s，茵 陈蒿
29、 248，薏苡仁 308，防己 2lg，桑枝 308，桃仁 10e，苍术 12R，蚕砂 158，木通 12eo 方解：本方以茵陈蒿、黄柏、薏苡仁、山栀子为主药以清热泻 火利湿；苍术、防己 芳香化湿止痛；羚羊角有加强清热止痛之效；桑枝、威灵仙、桃仁 祛风湿、通经络、活 血化瘀止痛；牛膝引药下行；共奏清热利湿活络止痛之效。 加减：苔黄腻厚加白蔻仁 108(后下) 、滑石 30e竹茹 20a 加 强芳香化湿；腿痹痛 甚者加蜈蚣 3 条、鸟梢蛇 20e 通络止痛。 4气滞血瘀 主证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰 部板硬，俯仰活动艰 难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，
30、脉沉涩。 治法：行气活血，通络止痛。 方药：复元活血汤加减。 大黄 10e(后下)，桃仁 12s，当归 12e，红花 6z，穿山甲 12s， 柴胡 15B，天花粉 15e，甘草 1080 7 方解：主要用于跌打损伤所致腰腿痛。方中当归、桃仁、红花、 穿山甲活血祛瘀、 消肿止痛；大黄荡涤凝瘀败血，引瘀下行；天花粉有消散瘀血之功； 柴胡、甘草缓急止 痛之效。各药合用，使瘀去新生，行气通络，消肿止痛。 加减：痛甚者加泽兰 15z莪术 10e、木香 68(后下)加强行气 活血止痛；痹痛甚 者加血竭 6e乌蛇 208地龙 248 加强搜 风通络止痛。 5肾阳虚衰 主证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉
31、，喜暖怕冷，喜 按喜揉，遇劳加重， 少气懒言，面色咣白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或 脱落，小便频数，男 子阳痿，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。 治法：温补肾阳，温阳通痹。 方药：温肾壮阳方。 熟附子 158，骨碎补 15e，巴戟天 15e，仙茅 188，杜仲 248， 黄芪 308，白术 158， 乌梢蛇 20e，血竭 6s，桂枝 9e。 方解：本方以热附子、骨碎补、仙茅、杜仲、巴戟天愠肾壮阳， 用为主药；黄芪、 当归补益气血；白术培中土，助主药温肾壮阳之力；乌梢蛇通络止 7 痛，壮筋骨；桂枝走 四肢温通经络为佐使药。全方共奏温肾壮阳、通络止痛之效。 加减：食少
32、便溏者加党参 20e、砂仁 10g(后下)以补气健脾开 胃；痛甚者加当归 122全蝎 9s蜈蚣 3 条以活血通络止痛。 6肝肾阴虚 主证：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻， 形体瘦削，面色潮 红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津， 脉弦细数。 治法：滋阴补肾，强筋壮骨。 、 方药：养阴通络方。熟地黄 30e，何首 乌 308，女贞子 24e，白 芍 248，牡丹皮 158，知母 128t 木瓜 188t 牛膝 15s，蜂房 12e，乌梢蛇 20e，全蝎 9s，五灵脂 15s，地骨 皮 20zo 方解：本方以熟地黄滋肾养阴；女贞子、何首乌、白芍养肝阴 同为主药
33、；地骨皮、 牡丹皮、知母清火养阴，助主药养肝肾之阴；木瓜舒筋活络；蜂房、 五灵脂、全蝎、乌 梢蛇通络止痛；牛膝为引经药入腰膝。全方有养肝阴、通络止痛 之功效。 加减：面色咣白，神疲、纳呆加黄芪 308、当归 128党参 7 208 以补益气血；口苦 咽干加麦冬 15g玄参 18g 以养阴清热。 除按上六种分型辨证用药之外，还根据其症状的演变提出腰 腿痛疾病的三期论治。 1急性发作期 有明显外伤史，腰腿痛剧烈，活动受限明显， 肌肉痉挛，治当活 血祛瘀、通络止痛。 2症状缓解期 腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不 耐劳，治当舒筋活络 强筋壮骨。 3基本恢复期 腰腿痛症状基本消失，但有腰腿乏力，
34、治当 补肝肾、强筋骨。 二、手法治疗 (一) 推拿手法作用的机制 1整复筋骨，重建力学平衡 外伤 、劳损、不良姿势、风寒 湿邪侵袭人体，使人 体正常的力学结构失去平衡，包括脊柱、骨盆、髋、膝、踝关节与 肌肉、韧带、关节囊 等软组织之间的平衡状态。用手法治疗可以消除软组织的异常应 力，恢复椎间关节、骶 髂关节与髓关节的正常解剖功能位置，重建软组织和脊柱的力学 平衡，达到“ 顺则通， 7 通则不痛”的作用。 2舒筋活络，疏通气血，消炎止痛 人体的肌肉附着点及肌 腱、韧带、关节囊等 软组织受损伤后，必然产生损伤性无菌性炎症，发出疼痛信号， 继而引起反射性肌肉痉 挛。炎症、疼痛、肌痉挛三者形成恶性循环
35、。推拿手法可以促进炎 症组织的血液循环， 利于炎症的消除，提高损伤部组织的痛阈，并解除肌肉的痉挛， 打断三个环节的恶性循 环，起到治疗作用。 3调和营卫，祛风散寒，消痛除痹 卫气营血对人体起着重 要的保护作用，营卫 失调，卫外不固，风寒湿邪就会乘虚而人发为痹病，手法推拿作 用于体表腠理，起到 “按之则热 ”、“热则不痛”以及调和营卫、祛邪外出的作用。 4激发经气，调和阴阳，改善内脏功能 推拿手法作用于特 定的软组织压痛点或 相应的脊椎节段腧穴处，激发“经气” ，产生相应的生理信息，通 过神经或经络传导至 相关的脏器，调整脏器失常的生物信息，改善脏器功能。一般而 言，较强的推拿手法可 引起中枢兴
36、奋、周围神经兴奋、副交感神经处于优势状态，于是 7 达到调和阴阳、改善内 脏功能的作用。 (二) 推拿手法的适应证和禁忌证 推拿手法对腰椎间盘突出症有较好的疗效，只要手法运用得 当，一般都适宜行推拿 治疗。施行手法时应做到全神贯注，意到手到，由浅人深，由轻到 重，缓中有力，外柔 内刚。一般而言，推拿手法无副作用，其慎用及禁忌证有：电 央型腰椎间盘突出症； 严 重腰椎管狭窄症； 严重脊柱骨质疏松者； 患有精神失常、 严重高血压、心脏病者；严重饥饿、 过度疲劳、低血糖、低血压 等； 局部有皮肤病者。 (三) 常用手法介绍 1，轻手法 此类手法主要是松弛腰腿部的肌肉，疏通经脉， 促进血运，为下一步
37、施行重手法作准备，具体手法如下： 按摩法：用手掌部在腰背部作不同程度的来回抚摸动作。 揉摩法：患者俯卧，术者以双拇指或手掌沿足太阳膀胱经自 上而下揉摩腰背，下至 足部，重复数次。 按压法：术者双手交叉，以手掌自第一胸椎起沿督脉向下按 至骶部，反复 3 次。用 7 拇指点按腰阳关、肾俞、命门、环跳、委中、承山等穴。 拿捏法：用拇指与其他各指作相对的用力挤捏肌肉、韧带等 软组织。 摔法：术者用小鱼际于腰背部沿督脉和膀胱经自上而下施行 掖法，直至承山穴以 下，反复 3 次。 叩击法：以虚拳之背侧轻轻叩击腰背部，上下来回数次。 拍打法：以虚掌轻轻拍打腰背部软组织，速度均匀，不宜过 快。 攘捅法：病人仰
38、卧，双髋膝屈曲，使膝尽量贴近腹部，术者一 手扶双膝，一手挟双 踝，将腰部旋转攘动，再将双下肢用力牵拉，使之伸直。 2选择手法 此类手法是治疗的关键手法，手法的选择和 操作正确是疗效的基本 保证。因此，操作手法必须适宜，否则不但事倍功半，甚至还会加 重病情。 牵引按压法：患者俯卧，双手拉住床头，令两助手分别捏腋 窝和踝部进行对抗牵 引，持续 23 分钟后，术者用双拇指按压腰部棘突旁压痛点，力 度由轻到重。 俯卧扳腿法：术者一手按压腰部，另一手托住腿部，使该下 肢尽量后伸，左右侧各 7 做一次。 斜扳法：患者侧卧，卧侧下肢伸直，另一下肢屈曲放于对侧 小腿上，术者一手按肩 前方，另一手披髂嵴后方，双
39、手同时用力推肩向后，骨盆向前，使 脊柱发生旋转，此时 可听到后关节摆动的“咔嗒” 声音，此法可使椎 间隙产生负压，利 于髓核还纳。 抖法：患者俯卧，胸部垫以软枕，两手把住床头。术者立于足 侧，双手握住踝部， 再用力牵引的同时进行上下抖动，重复数次。 三、腰椎牵引法 (一) 腰椎 牵引的作用机制 1使椎间隙和椎间孔增大，改变神经根与压迫物之间的位 置关系，减轻或解除神 经根等组织的刺激或压迫。 2牵开小关节间隙，解除滑膜嵌顿，纠正椎体的侧倾、旋转、 滑脱及后关节的错 位。 3局部制动，减少活动所造成的刺激和摩擦，有利于神经根、 脊髓、关节囊、肌 肉等的水肿和炎症的吸收。 4降低椎间盘内压或椎间盘
40、内产生负压，缓冲椎间盘向四 7 周的压力，有利于膨出 的髓核还纳。 5缓解腰肌痉挛和关节囊、韧带及神经根的粘连，从而使椎 间盘内压减少，有利 于腰椎平衡的恢复，增强腰椎的稳定性。 6牵引时绷紧的后纵韧带可将突出的椎间盘还原，井可使 皱折的黄韧带复平。减 轻其对脊髓的压迫。 7缓解软组织的紧张和回缩，预防和矫正腰椎畸形的发生。 (二) 常用 牵引法 1电动骨盆牵引 牵引力时以 40k8 左右为宜，每天 2-3 次， 每次 20-30 分钟。 若牵引后有个别患者症状反而加重者，则不宜继续牵引，因其神 经根可能粘连严重或是 突出物在神经根内侧。 2，持续牵引法 病人卧硬板床，床尾抬高 15，套上骨盆
41、牵 引带，负重 15ks，腰 下可垫一薄枕，持续牵引时间越长越好，最好能 24 小时持续牵 引，牵引时间 3 周左右。 3三维立体电脑牵引床牵引 在电脑控制下，依椎间盘突 出部位调整牵引方向手阳明经： “其支者夹脊”。足阳明经： “屑脊”。足太阴经： “其内者着于 7 脊”、 “其痛脊内痛”。 足少阴经： “贯脊”、 “足主肾所生病者 脊痛”；足少阴 经 “外贯腰脊 ”，“其病虚则腰痛”；足少阴经别 “当十四椎，出属带脉”； 足少阴经筋“循 膂夹脊”， “阳病者腰反折不能俯，阴病者不能仰”。足太阳经： “挟脊”， “是动则病 脊痛，腰似折” ， “是主筋所生病者背、腰、尻皆痛” ；足太阳经别“
42、循 膂”；足太阳 经筋“ 上挟脊 ”， “其病 脊反折”。带脉： “起 于季胁，回身一周” ； “带脉之为 病，腹 满，腰溶溶若坐水中”。督脉：“贯脊”， “督脉之 为病，脊强而厥” ； 督脉络脉长强“挟脊”， “其病，实则脊强”。 总之与腰骶部有关的经络依次为手阳明、足阳明、足太阴、 足太阳、足少阴、督脉 和带脉。这些经络有病可产生“脊痛” 、“腰、尻痛” ，甚至发生“腰似 折”、 “脊反折”、 “脊强而厥 ”等症。 2针刺疗法 主穴：肾俞、委中。 随证配穴：风湿型腰痛配阴陵泉、地机、阿是穴；风寒型腰痛 配腰阳关、委阳、阿 7 是穴；湿热型腰痛配承山、志室、阴陵泉、长强、膀胱俞、京门；血 瘀
43、型腰痛配肝俞、 血海、大椎、支沟、阳陵泉；肾阳虚型腰痛配太溪、命门、次髎；肾 阴虚腰痛配太溪、 志室、承山、次髎；急性期用泻法，慢性期用平补平泻或补法，或 加用灸法。 3耳针疗法 常用穴：肾俞、腰椎、骶椎、神六、交感、皮质下、痛点、内分 泌。 (二) 中 药熏洗和 热熨法 局部使用中草药，如熏洗、热熨等可以起到活血祛瘀疏通经 络，又有热疗作用以促 进局部血液循环和组织水肿充血的消退。 (1)熏洗方 大黄 30 日，桂枝 30e，生草乌 30e，生川乌 30e，当归尾 308t 鸡骨草 308，两面针 3080 用水 3000m1 煎煮沸 15 分钟，熏洗腰部，洗完后保留药水 药渣，可反复堤煮使
44、用， 每天熏洗 34 次，每剂可用 12 天。 (2)热熨方 吴莱萸 60e，白芥子 60e，莱菔子 60s，菟丝子 60e，生盐 1000xo 用上药混和置锅 7 内炒热，至生盐变黄色为止，用布包热熨患部，施治时应注意热 度避免烫伤，若过热可 裹上数层布垫，反复使用，每天 34 次。 (三) 理 疗 理疗种类很多，一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和 营养，促进炎性水肿吸 收及血肿消散，松解粘连的作用，井可缓解肌肉痉挛、改善小关 节功能。常用方法有：电疗法、超声波疗法、光疗法、激光疗法、 频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗法、中药离子导 人等。 (四) 拔罐 疗法 拔罐疗法有疏通气血，消散瘀滞，沮通
45、经络，祛湿驱风，散寒 活血，舒筋止痛等作 用。 1作用机制 (1)机械性刺激作用：治疗时，由于罐内形成负压，可使局部 毛细血管充血，红细 胞破裂形成自身溶血现象，表皮呈现瘀血。由于类组织胺物质的 产生，刺激各器官能增 强其功能活动，提高机体的抵抗力。另外，负压的机械刺激通过 反射途径传达到中枢神 经系统，调节神经活动趋于平衡。 7 (2)温热 刺激作用：一般常用的操作方法多有温热作用，能使 局部血管扩张，促进 局部血液循环，改善新陈代谢和组织营养状态，使血管和细胞的 通透性增强，加强了网 状内皮系统的吞噬功能，有利于炎症的吸收。 2拔火罐的方式 (1)留罐：在治 疗 部位上留置一定时间，一般留
46、罐 1015 分 钟，大而吸力强的火 罐 5-10 分 钟，小而吸力弱的 时间宜长些。 (2)闪罐：火罐吸住后，立即拔下，反复多次，以皮肤潮红为度。 (3)走罐：在治 疗 部位和火罐口的边缘，薄薄地涂一层凡士林 等油类或水，火罐吸 住皮肤后，一手扶罐底，一手扶罐体，在皮肤上、下、左、右慢慢 移动，到皮肤潮红或 出现瘀血时止。 (4)针罐：即扎上针后再拔罐，以增强疗效。 3禁忌证 年老体弱、消瘦以及皮肤失去 弹性者； 全 身性剧烈抽搐者；患 有出血性疾病者；孕妇； 水肿患者；恶性肿瘤以及局部皮 肤有破损之处。 4 注意事 项 火罐口不能过热，防止烫伤；如皮肤起 7 泡或破皮，应注意护理， 预防感
47、染。 五、西医治疗 西医治疗可分为非手术疗法和手术疗法。对腰椎间盘突出症者、 初发病、症状轻、 体征不明显、影像学检查神经根或马尾神经受压不严重，经非手 术疗法的口服消炎止痛 药、封闭疗法和卧床休息是可以使症状减轻或消失，同时应加强 腰部保护及加强功能锻 炼以防止复发。而对于严重患者，症状重、体征明显、影像学检查 神经根或马尾神经受 压严重，特别有神经损害表现如肌肉萎缩明显、脊柱侧弯明显、 下肢痹痛严重、跛行、 甚至生活和工作能力丧失，经非手术治疗无效，应手术治疗。各 种具体疗法如下： (一) 非手 术疗法 封闭治疗 (1)作用机制： 对神 经系统的保 护作用：普鲁卡因是亲和神经组织的麻 醉药
48、品，可切断恶性刺激 的传导，因而使神经系统获得休息、调整和修复。 镇痛作用 通过普鲁卡因对神经干及神经末梢的麻醉作 7 用，阻断局部病变向中枢 发出的疼痛信号。 消炎作用：普鲁卡因和激素可抑制神经末梢的兴奋性，能 有效抑制局部无菌性炎 症的整个病理过程，改善血循环，促进炎症吸收，从而达到消炎 作用。 (2)封闭疗 法的适 应证及禁忌证：一般腰腿痛疾病均可应用封 闭疗法，但封闭之前 应充分估计及衡量封闭疗法对患者镇痛的疗效。其禁忌及慎用症 有： 普鲁 卡因过敏 者； 全身极度衰竭者； 严重肝、肾功能障碍者； 全身有急 性感染者；封闭部位 皮肤或深部组织有化脓性感染灶者。 (3)常用封 闭疗法：
49、椎板封闭：适用于病椎棘突旁有明显压痛点者，常用 1- 2普鲁卡因 1 3mi 加 醋酸强的松龙 2mi 或康宁克通人注射液 lm，或得宝松注射液 lml，每隔 57 天注射 1 次，三次为一个疗程。 硬膜外腔封闭法：将药物注射到硬膜外腔，常用 1一 2昔 鲁卡因 510mi、康宁 克通-Alml 或得宝松注射液 lml、维生素 B12500tg，714 天注 7 射 1 次，全疗程不超过 3 次。 (二) 手 术疗法 多数腰椎间盘突出症通过非手术疗法可取得良好效果，需手 术治疗的只是少部分， 对于这部分患者，及时恰当的手术治疗，能迅速解除其痛苦，恢 复生活和劳动能力，近 远期效果较好。 手术治疗的原则是，严格的无菌操作，用最小的创伤，达到 足够的显露，保留可保 留的骨和软组织结构，仔细妥善地去除病变，术后早日下床活动， 以增进饮食，利于身 体健康。对腰椎间盘突出症以及合并椎
