1、肾综合症出血热 概述：肾综合症出血热又称流行性出血热、朝鲜出血热，是一种源於动物的急性病毒性传染病，病源体是汉坦 病毒。疾病广泛在世界各地流行，包括俄罗斯(远东 地区)、中国、日本、朝鲜半岛、北欧、巴尔干半岛等地方。在 国内，主要分布在东北、华东、中南、西南等区域；近年常爆发家鼠型出血热，主要在春夏季出现；而野鼠型出 血热则主要在秋季丰收时出现。 汉坦病毒主要存在於鼠类，但不会令鼠发病，而当病毒传染给人时，却可令人 发病。该病毒由 H.W.Lee 等 （1976）发现，其病原体可使啮齿类的 APodemus agrarius coreae 鼠感染致病，在 1978 年分离出病毒。分离是很 难的
2、，开始称为高丽出血热病毒（Korean hemorrhagic fever virus，KHF virus）。由于使用感染致病的 Apodemus agrariuscoreae 鼠的肺及人的 A549 和猴 vero 细胞等细胞株，通过荧光抗体法检查患者的血清，利用病毒学诊 断已成了可能。结果，知道上述三个地区的流行性出血热，是由抗原上有关的病毒所引起。在日本大阪除以梅 田热这种疾病有所报道外，还有分散发生的例子。另外潜性的饲养动物（主要是大鼠）可以传给人使人感染疾 病。病原体在形态学上属于布尼亚（Bunya）病毒科。 传播途径 汉坦病毒的传播途径主要有种 1、经呼吸道吸入受病毒感染的鼠类的尿
3、、 粪、唾液污染的尘埃。一般相信这是外国最主要的传播途径。 2、被鼠咬伤或伤口接触有病毒的鼠排泄物而受感染。这是国内最主要的传播途经。 3、进食受病毒鼠粪排泄物污染的食物， 经消化系 统而受感染。 4、经虫媒，如鼠蚤，叮咬而受感染。 流行特征 （1）主要分布于亚洲，每十年左右有一个高峰期； （2）四季均可发病。野鼠型以 11 月至次年 1 月为高峰，家鼠型流行高峰为 35 月； （3）流行疫区的类型：1、姬鼠型疫区；2、家鼠型疫区；3、混合型疫区。 临床表现 潜伏期为 546 天，一般为 12 周。本病典型表 现有发热、出血和 肾脏损害三类主要症状，以及发热、低 压，少尿、多尿与恢复期等五期临
4、床过程。多数病例临床表现并不典型，或某期表现突出，或某期不明 显而呈 “越期”现象，或前两、三期重叠。 （一）发热期 主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。 大多突然畏寒发热，体温在 12 日内可达 3940 ，热型以弛张及稽留为多，一般持续 37 日。出现全 身中毒症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛，称为“ 三痛”。头痛可能与脑血管扩张充血有关； 腰痛与肾周围充血、水肿有关；眼眶痛可能为眼球周围组织水肿所致。胃肠道症状也较为突出，常有食欲有振、 恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。重者可有嗜睡、烦燥及谵语等。但热度下降后全身中毒症状并未减轻或反而加重， 是不同于其他热性病
5、的临床特点。 颜面、颈部及上胸部呈弥漫性潮红， 颜面和眼睑 略浮肿，眼 结膜充血，可有出血点或瘀斑和球结合膜水肿， 似酒醉貌。在起病后 23 日软腭充血明显，有多数细小出血点。两腋下、上胸部、颈部、肩部等处皮肤有散在、 簇状或搔抓状、索条样的瘀点或瘀斑。重者的瘀点、瘀斑可遍及全身，且可发生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病 情较重，多由 DIC 所致。 （二）低血压期 主要为失血浆性低血容量休克的表现。 一般在发热 46 日，体温开始下降时或退热后不久，患者出现低血压，重者 发生休克。可全并 DIC、心力 衰竭、水电解质平衡失调，临床表现心率加快，肢端发凉，尿量减少， 烦燥不安，意识不清，口唇及四肢
6、末端发 绀，呼吸短促，出血加重。本期一般持续 13 日，重症可达 6 日以上。且常因心肾功能衰竭造成死亡，此期也 可不明显而迅速进入少尿或多尿期。 （三）少尿期 少尿期与低血压期常无明显界限，二者经常重叠或接踵而来，也有无低血压休克，由发热期直 接进入少尿期者。24 小时尿少于 400ml 为少尿，少于 50ml 者为无尿。本期主要 临床表现为氮质血症，水 电解 质平衡失调。也可因蓄积于组织间隙的液体大量回入血循环，以致发生高血容量综合征。 本期多始于 68 病日，血压上升，尿量 锐减甚至 发生尿闭。重者尿内出 现膜状物或血尿，此期常有不同程 度的尿毒症、酸中毒及电解质紊乱（高钾、低 钠及低钙
7、血症等）的表现。伴有高血容量 综合征者，脉搏充 实有力， 静脉怒张，有进行性高血压及血液稀释等。重者可伴发心衰、肺水 肿及脑水肿。同时出血倾向加重，常 见皮肤 大片瘀斑及腔道出血等。本期一般持续 2-5 日，重者无尿长逾 1 周，本期轻重与少尿和氮质血症相平行。 （四）多尿期 肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多，24 小 时尿量达 3000ml 为多尿，多尿达 400010， 000ml 以上。 多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续 存在，甚至加重。至尿量大量增加后，症状逐渐 消失，血 压逐渐回降。若尿量多而未及时补充水和电解质，亦可发生电解平衡
8、失调（低钾、低 钠等）及第二次休克。本期 易发生各种继发感染，大多持续 12 周，少数 长达数月。 （五）恢复期 随着肾功能的逐渐恢复，尿量减至 3000ml 以下时，即 进入恢复期。尿液稀释与浓缩 功能逐 渐恢复，精神及食欲逐渐好转，体力逐 渐恢复。一般需经 13 月恢复正常。 （六）临床分型 按病情轻重可分为四型： 1轻型 体温 39下，中毒症状轻；血压基本正常； 出血现象少；肾损害较轻，尿蛋白在 “”，无明显少尿期。 2中型 体温在 3940，中毒症状较重，外渗现象明显； 收缩压低于 12.0Kpa(90mmHg)，或脉压小 于 3.5Kpa(26mmHg)；皮肤、粘膜出血现象明显；肾损
9、明显，尿蛋白可达“ 卅”，有明显少尿期。 3重型 体温40，全身中毒症状及外渗现象严重，或出现中毒性精神症状； 收缩压低于 9.3Kpa(70mmHg)或脉压小于 3.5Kpa(26mmHg)；皮肤、粘膜出血现象较重。如皮肤瘀斑、腔道出血；肾损 严重，少尿期持续在 5 日以内或尿闭 2 日以内者。 4危重型 在重型基础上，出 现以下任何严重症候群者。难治性休克；出血现象严重，有重要脏器出血； 肾损极为严 重，少尿超过 5 于以上，或尿 闭 2 天以上，或尿素氮超过 120mg/dl 以上； 心力衰竭、肺水 肿； 中枢神经系 统合并症； 严重继发感染。 （七）家鼠型出血热的临床特点 与野鼠型相比
10、，家鼠型轻型较多，五期 经过多不全。发热期较短，热退多数病情减轻，困倦衰竭少见，腰痛 及眼眶痛不显著，消化道症状较轻；低血压期与少尿期轻或无；多尿期与恢复期亦较短；出血、肾损与渗出水肿 均较轻；合并症少，但肝脏 受损较野鼠型明显，病死率低。 实验室与辅助检查 一、血常规检查： （一）白细胞总数：一般为（15-20）10 9/L,发病 1-3 天内偏低或正常，4 天以后多数超过 10109/L，低血压期及少 尿期达高峰，以后逐渐下降，到多尿期末恢复正常。白细胞总数超过 30109/L 者，提示病情 严重。 （二）白细胞分类： 1中性粒细胞：早期开始增多，可出现核左移。 2、 淋巴细胞：早期淋巴细
11、胞相对变化不大，病程 6-8 天可增至 50%以上。 3 异型淋巴细胞：病程 1-2 天内可发现， 4-6 天达高峰，检出率可达 60-100%，对早期诊断有参考意义。 （三）血小板：数量减少，粘符和聚集功能降低。其改变与病情的轻重、出血情况及尿毒症的 严重程度相一致，即 血小板数减少及血小板功能降低越明显，病情严重，出血越明显，尿毒症越 严重。 （四）红细胞：发热期一般正常，发热末期开始上升，低血压休克期明显升高，可达 51012/L 以上，提示血液浓 缩，血容量减少。少尿期由于稀释性高血容量， 红细 胞开始下降，多尿期恢复正常。危重病人可出 现晚、中幼红 细胞。 二、尿常规检查：尿蛋白一般
12、出现在 2-4 病日，在少尿期达高峰，随着多尿的出现尿蛋白可逐渐减少。尿蛋白含 量及持续时间与肾脏损害的程度成正相关。血尿比尿蛋白出现晚，阳性率低，持 续时间也短。部分病人尿中可 出现各类管型（如颗粒、透明、细胞或蜡样管型），或出现膜状物。 三、其他检查： 1毛细血管脆性检查（束臂试验）：出血点在十个以上，束臂试验阳性，提示毛 细血管脆性增加，本病患者 47.53-75%显 示阳性。 2血浆尿素氮于病后 3-4 日即可增高，少尿期、移行阶段以至多尿期继续增高达高峰以后渐渐下降。重症病人 显著升高，且持续时间较长尿素氮升高程度与肾脏损害程度相平行。 诊断与鉴别诊断 一、 诊断： （一）诊断原则
13、依据患者的流行病学史、临床表现及实验室检查结果的综合判断进行诊断，确诊须有血 清学或病原学检查结果。 （二）诊断标准： 1 流行病学史 发病在 EHF 疫区及流行季节，或病前两月内有疫区旅居史，或病前两月内有与鼠 类或其排泄物(尿、粪)/ 分泌 物(唾液 )直接或 间接接触史。 2. 临床表现 （1） 早期症状和体征：起病急，发冷， 发热(38 以上 )；全身酸痛，乏力，呈衰竭状； 头痛，眼眶痛，腰痛( 三痛) ；面、 颈、上胸部充血潮红( 三红)，呈酒醉貌；眼睑浮肿、 结膜充血，水 肿，有点状或片状出血；上腭粘膜呈网状充血， 点状出血；腋下皮肤有线状或簇状排列的出血点；束臂试验阳性。 （2）
14、 病程经过：典型病例有发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期五期 经过。前三期可有重叠，并存在有 大量五期不全的异型或轻型非典型病例。 3 .实验室检查 （1） 血检查：早期白细胞数低或正常，34 病日后明显增多，杆状核细胞增多，出 现较多的异型淋巴细胞；血 小板明显减少。 （2） 尿检查：尿蛋白阳性，并迅速加重，伴显微血尿、管型尿。 （3） 血清特异性 IgM 抗体阳性。 （4） 恢复期血清特异性 IgG 抗体比急性期有 4 倍以上增高。 （5） 从病人血液白细胞或尿沉渣细胞检查到 EHF 病毒抗原或 EHF 病毒 RNA。 4 .病例分类 （1） 疑似病例：具备流行病学史及临床表现第（1
15、）条。 （2） 临床诊断病例：疑似病例加临床表现第（2）条，实验室检查第（1），（2）条。 （3） 确诊病例：疑似病例或临床诊断病例加实验室检查第（3），（4），（5）条中的任一项。 二、鉴别诊断： （一）急性发热性传染病：如上呼吸道感染、普通感冒、流行性感冒、钩端螺旋体病、流行性和地方性斑疹伤 寒、流行性脑脊髓膜炎、伤寒、败血症等相鉴别。若病人有恶心、呕吐、腹痛、腹泻者尚需与急性细菌性痢疾、 急性胃肠炎相鉴别。此外，需与传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎等其他 发热性疾病相鉴别。 （二）肾脏疾病：如急性肾盂肾炎、急性肾炎。 （三）血液系统疾病：如血小板减少、过敏性紫癜、急性白血病等相鉴别。 （
16、四）腹部外科急症：少数出血热病人可出现剧烈腹痛、腹壁紧张、腹部压痛和反跳痛等，需与 阑尾炎、 肠梗 阻、胃肠 穿孔、胆囊炎、 宫外孕等进行鉴别。以上病症无明显的充血、渗出及出血现象，尿常规多无明 显改变， 血小板数正常，无异型淋巴细胞。（五）其他病毒性出血热：国内流行的病毒性出血热，除 EHF 外，尚有新疆出 血热、登革出血热，其主要临床特点为：发热、出血和休克等表现，与 EHF 相似，但属于无 肾脏综合症出血热。 治疗、 “三早一就 ”为 本病的治疗原则，即早期发现、早期休息、早期治 疗和就近治疗。以 综合治疗为主，早 期应用抗病毒治疗，针对各期病理生理变化进行对症治疗。把好休克、出血、肾功
17、能衰竭和感染“四关”。 （一） 发热期 治疗原则：控制感染，改善中毒症状，减轻外渗，预防休克和 DIC。 1、控制感染。发病 4 日内患者可用用利巴韦林，每日 1g。加入 10%葡萄糖液中静脉滴注，连用 3 5 日。亦 可用 干扰素肌内注射。 2、改善中毒症状。给予易消化饮食。高热以物理降温为主，忌用强烈发热退汗药，以防大量出汗而进一步 丧失血容量。中毒症状重者，可给予地塞米松 510mg 静脉滴注。呕吐频繁者，可给予灭吐灵 10mg 肌注、 3、减轻外渗。及早卧床休息， 给予路丁、维生素 C 等降低血管通透性。每日静脉补充平衡盐液和葡萄糖 盐 水 1000ml 左右，发热后期可适当给予低分子
18、右旋糖酐及甘露醇，以提高胶体渗透压、减 轻外渗和组织水肿，防 止休克和肾功能不全。 4、预防 DIC。病程中常有 DIC 的发生，适当 给予低分子右旋糖 酐或丹参注射液静脉滴注，以降低血液粘滞 性。如发热晚期凝血时间试管法在 3 分钟以内或激活的部分凝血活酶时间 34 秒以内为高凝装填，给予小剂量 肝素抗凝，一般 0.51mg/kg， 612 小时一次缓慢静脉注射，有助于防止 DIC 发展。再次用药前应做凝血 时间 检测，若试管法凝血时间大于 25 分钟， 应暂停一次，疗程 13 日。 （二）低血压休克期 治疗原则：补充血容量，调整酸碱平衡，减 轻肾脏损 害， 预防多器官功能衰竭。 1、补充血
19、容量。宜早期、快速和适量。力争 4 小时内稳定血压。扩容液体以晶、胶结合为原则，晶体液以平 衡盐液为主，切忌单纯输注葡萄糖，胶体液可用低分子右旋糖酐、 20%甘露醇、血浆或白蛋白等。由于本期存在 血液浓缩，不宜应用全血。扩容期间应密切注意血压变化，血 压正常后输液仍需维持 24 小时以上。老年人或原 有心肺疾病者输液时需注意心肺功能，掌握输液速度和液体量。 2、调整酸碱平衡。代谢性酸中毒时可用 5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，根据二氧化碳 结合力分次补充，避免 盲目纠酸。由于 5%碳酸氢钠溶液渗透压为血浆的 4 倍，不但能纠正酸中毒，尚可 扩容。 3、强心剂的应用。血容量基本补足，心率在 140 次
20、/ 分以上者，可静脉给予西地兰。 4、血管活性药与肾上腺皮质激素的应用。 经补 液、 纠正酸中毒后血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如 阿拉明，多巴胺等静脉滴注。同时可用地塞米松 1020mg 静脉滴注。 （三）少尿期 治疗原则：稳定内环境，促进利尿， 导泻和透析治 疗。 1、稳定内环境。控制氮质血症：给予高糖、高 维生素、低蛋白饮食。不能进食者每日静脉滴注葡萄糖不少于 200g，并加入适量胰岛素，以减轻体内蛋白质分解，控制氮质血症。维持水盐平衡：少尿早期需与谢客所致的肾 前性少尿相鉴别。若尿比重1.20，尿钠10：1，应考虑肾前性少尿。可快 速输注电解质溶液 5001000ml，或用 20%
21、甘露醇 100125ml 静脉注射，观察尿量是否增加。 观察 3 小时尿 量若小于 100ml，则为肾实质损害所致少尿。有高血容量时不宜做此利尿实验。若已 为肾性少尿，应控制输液 量，可按前日尿量和吐泻量加 500700ml 作为补液量。根据血钾及心电变化，限制或适量 补钾盐。根据酸碱变 化，给予碳酸氢钠，稳定酸碱平衡。 2、促进利尿。常用的利尿药物为呋塞米可从小量开始，逐渐加大剂量至 100300mg/次，静脉滴注，46 小时可重复一次。亦可用血管扩张剂如酚妥拉明或山茛菪静脉注射。 3、导泻和放血疗法。可用硫酸镁、甘露醇、大黄等口服导泻。放血疗法目前很少应用，如少尿伴高血容量综 合征致心力衰
22、竭及肺水肿者可以放血 300400ml。 4、透析治疗。明显氮质血症、高血容量 综合征或高血钾患者，可给予血液透析或腹膜透析。 （四）多尿期 移行阶段和多尿早期治疗原则与少尿期相同。多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防止继发感染。补液 要适量，过多可使多尿期延长， 过少可导致水、盐失 调引起二次肾功能衰竭。给予半流食和含钾食物。水分 补 充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。因免疫功能下降，应防止继发感染。感染发生后应及时诊断和治疗， 忌用对肾脏有毒性的抗菌药物。 （五）恢复期 补充营养，休息 13 个月，定期复 查肾功能、血压及垂体功能，逐步恢复工作。 （六）并发症治疗 1、消化道出血。尽快
23、明确病因。如 DIC 低凝血期，应补充凝血因子和血小板。DIC 继发纤溶亢进时，可注 射 6氨基乙酸或氨甲苯酸。肝素类物质增高时可用鱼精蛋白或甲苯胺蓝注射。尿毒症所致出血热则需透析治 疗。局部治疗可口服云南白药、去甲 肾上腺素 45mg 加水 100ml 口服或凝血酶 4000U 加生理盐水口服。 2、心力衰竭肺水肿。应停止和控制输液，吸氧，半卧位，给予西地兰强心，安定镇静，以及 扩血管药物。若 为少尿或无尿阶段，应透析治疗。 3、ARDS。可 应用大剂量肾上腺皮质激素注射，及时应用呼吸机进行人工终末正压呼吸。 4、中枢神经系统并发症。出 现抽搐时可给予安定或异戊巴比妥 钠等镇静剂；脑水肿或颅内高压可用甘露醇 静脉滴注，无尿时应考虑透析。 5、自发性肾破裂。进行手术缝合。 本病的病死率与病情较重、治疗迟早、措施是否恰当有关。近年通过早期诊断和治疗措施的改进，病死率将 为 3% 5%。
