1、肾淀粉样变性的发病机制 诊断及治疗进展 内 容 v 概述、定义及流行病学 v 肾淀粉样变性的病因及分类 v 肾淀粉样变性的临床表现 v 肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后 概 述 v 17世纪，发现肝、脾表面蜡样覆盖物， “西米脾 ” v 1854年，德国科学家 Rudolf Virchow用碘磺酸染 色，首次提出 “淀粉样物质 ”(amyloid)的概念 v 1883年 , 刚果红被发现， 1922年用于淀粉样变诊断 v 1959年 , Cohen用电镜观察淀粉样物质，呈纤维样 v 形态学： 1969年， Cohen等通过 X线衍射分析，发现所有 类型的淀粉样变其多肽主链呈现共同的 片 层 折叠
2、 的构象 ， 肽链轴 与 纤维轴 呈直角，并在 组织 匀 浆 中 发现 血清淀 粉 样 物 质 P（ SAP）形成的直径 约 9nm的五 边 形五聚体 v 分子生物学： 发现 20余种不同淀粉 样 物 质 前体蛋白，它 们 氨基酸序列、 结 构、功能各异，但形成相同的 纤维 概 述 淀粉样物质（ amyloid） 刚果红染色后，偏振光下呈苹果绿双折射光 电镜下纤维直径约 8 10nm, 不分支 细胞外成分满足以上两项中的任意一项称为 淀 粉样物质 ，淀粉样物质沉积于全身不同脏器，即 称为该脏器的 淀粉样变性疾病。 流 行 病 学 (%) 尸检患病率 活检患病率 1968年 1987年 1993
3、年 2001年 AA在活检或尸检中的患病率 流 行 病 学 部分地区 AL的发病率 (/百万人 /年 ) 流 行 病 学 美国 英格兰 苏格兰 荷兰 流 行 病 学 青少年慢性关节炎 (JCA)诊断 15年后发生 AA的比率 流 行 病 学 特 点 v 淀粉样变性疾病属发病率、患病率较低的一类疾病 v 近年来，因慢性感染引起的 AA逐渐减少，慢性风湿性 疾病成为 AA的主要原因 v 欧洲国家 AA发病率高于美国 v 国内流行病学资料较少，北大医院肾内科活检病例中 ，有淀粉样变性者占 0.21% 内 容 v 概述、定义及流行病学 v 肾淀粉样变性的分类及病因 v 肾淀粉样变性的临床表现 v 肾淀
4、粉样变性的诊断、治疗及预后 分 类 v 按病因分类：原发性、继发性 较陈旧的分类方法 部分病因明确的病变仍归为原发性病变：如 MM 一些遗传性淀粉样变性疾病无法归类 v 按淀粉样物质沉积部位：全身性（系统性，除脑） 和 局灶性 v 按形成淀粉样变的前体蛋白分类： AA、 AL、 A等 随着分子生物学的 进 展逐 渐 出 现 的分 类 方法 覆盖面广，有助于指 导 治 疗 判断 预 后 原纤维的蛋白类型分类最常用 分 类 类型 组成蛋白 受累器官 临床环境 局部型 ACal 降钙素 甲状腺 甲状腺髓样癌 AIAPP Amylin 胰腺 2型 DM、胰岛素瘤 AANF 心房利钠因子 心脏 孤立心房
5、淀粉样变 A A蛋白前体 脑 阿尔茨海默症、唐氏综合征 Apro 催乳素 垂体 催乳素瘤 AprP 朊蛋白 脑 羊瘙痒症、疯牛病、克鲁病 分 类 类型 组成蛋白 受累器官 临床环境 老年型 ATTR 甲状腺素转运蛋白 (野生型 )心脏 老年性心脏淀粉样变 系统型 AA SAA 肾、肝、脾 炎症性疾病、感染、恶性 肿瘤 AL 轻链 肾、心、神经 多发性骨髓瘤、其他浆细 胞病 AH 重链 A2M 2微球蛋白 关节周围、韧带 长期透析 分 类 类型 组成蛋白 受累器官 临床环境 遗传型 AA SAA 肾 家族性地中海热、 TRAPS MuckleWells综合征 ATTR 甲状腺素转运蛋白 (突变型
6、 ) 神经、心脏 家族性淀粉样多神经病 ACys Cystatin C 脑动脉 遗传性脑出血（冰岛） AGel 溶胶蛋白 眼、神经系统 先天性家族淀粉样变 AFib 纤维蛋白原 A 肾、肝 遗传性非神经性淀粉样变 AApoA 载脂蛋白 A 肾、肝 遗传性淀粉样变 AApoA 载脂蛋白 A 肾、肝 遗传性非神经性淀粉样变 A A蛋白前体 脑动脉 遗传性脑出血（荷兰） ALys 溶菌酶 肾、肝 遗传性非神经性淀粉样变 病 因 一、 AA型淀粉样变性疾病 慢性风湿性疾病：青少年慢性关节炎 (JCA)、类风湿性 关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、 Reiters综 合征、白塞病、成人 Still病
7、、克隆病 慢性感染：结核、麻风、骨髓炎、支气管扩张、褥疮 恶性肿瘤： Hodgkins淋巴瘤、卡斯尔曼症、肾透明细 胞癌、毛细胞白血病 遗传性：家族性地中海热、 Muckle-Wells 综合征、 TRAPS 病 因 一、 AA型淀粉样变性疾病 在过去 40年中， AA的病因在变迁，慢性风湿性疾病逐 渐取代慢性感染称为首要病因，而在许多发展中国家 ，结核、麻风、骨髓炎等仍是最重要的相关原发病 SLE、多发性肌痛、溃疡性结肠炎中， AA淀粉样变性 特别少见，可能与这些疾病中 SAA升高较少有关 近年有皮下注射海洛因成瘾者发生 AA淀粉样变并囊性 纤维化和皮肤脓肿的报道 病 因 二、 AL型淀粉样
8、变性疾病 多发性骨髓瘤，约占 AL病因的 1/3 浆细胞良性（或恶性）增生 原发性 AL 发病机制 蛋白折叠紊乱使正常可溶性蛋白成为不溶性 的原纤维，体内 20多种蛋白可形成异常原纤维， 沉积组织中，逐渐破坏器官的结构和功能。 一级结构 四级结构 三级结构 二级结构 折叠 螺旋 发 病 机 制 一、蛋白水解增加 v 所有淀粉样物质均由不同蛋白的水解产物组成 免疫球蛋白 轻链、重链 AL、 AH蛋白前体 AL、 AH 炎症反应 血清淀粉样物质 A（ SAA） AA蛋白前体 AA v 水解 疏水区暴露 少量纤维形成 大量纤维加速形成 v 可能还与蛋白特性、 PH值、离子浓度、温度等有关 发 病 机
9、 制 二、相关蛋白合成增加或排泄减少 v SAA为一急性期反应蛋白，常与 CRP同时增高，慢性炎症 性疾病患者 SAA增多，导致淀粉样变性疾病 v 慢性肾衰竭患者血中 2微球蛋白排泄减少， 导 致 A2M v 但 单纯 的合成增加似乎并不一定形成淀粉 样变 ，慢性炎 症性疾病中 许 多患者 SAA增加，但并不形成淀粉 样变 发 病 机 制 SAA 合成部位：肝细胞、巨噬细胞、粥样硬化的血管平滑 肌细胞、类风湿性关节炎滑膜 在活动性炎症中，可在 24-48h内由 3g/24者约 30 50，如诊断时无蛋白尿，一般不会进展至肾综 高血压： 一般不严重，可能与自主神经病或肾上腺机能减退有关 肾静脉血
10、栓： 腰痛、血尿、肾功能损害，严重但少见 大量蛋白尿、活检间质纤维化、皮质小管减少 是预后不良的标志 ，而淀粉样物质沉积量与预后无绝对关系 诊断到透析中位时间约 18月 AL淀粉样变性 v 心脏病型：约占 AL患者的 25 心力衰竭： 最常见的表现 限制型心肌病： 常见于心脏淀粉样变性 室性心律失常： 见于 57患者， 29为致命性二联律 超声心动图： 可见心肌上明亮的斑点，心房壁常增厚 预后较差， 中位生存期 6 23个月，心衰和猝死是最常 见死因 AL淀粉样变性 超声心动图，心脏横切面，明亮的白色斑点为淀粉样物质沉积 AL淀粉样变性 v 消化病型 肝脏： 肿大，可伴有碱性磷酸酶升高，但胆红
11、素和肝 酶不高 脾脏： 较少肿大，但可出血而迅速肿大 小肠： 吸收不良，可有类肿瘤表现，肠梗阻，肠出血 舌： 该组 15可见巨舌，伴侧面齿痕 AL淀粉样变性 AL患者，因脾脏出血在 3天内迅速增大，发现后即行脾切除术 无脾脏肿大 3天后，脾脏明显增大 AL淀粉样变性病患者 AL淀粉样变性 巨舌 巨舌侧面齿痕 AL淀粉样变性 v 神经疾病组 有 15 AL患者以神经病变为最主要的临床症状 主要表现为肢端麻木、疼痛、直立性低血压、 恶心、呕吐、阳痿等 v 其它临床表现 紫癜：可发生在眼周、面部、颈部 腕管综合征、肩垫征 骨痛、脊椎塌陷：需与 MM引起的骨骼浸润鉴别 口干、眼干：淀粉样物质浸润唾液腺
12、、泪腺 AL淀粉样变性 AL淀粉样变性 AL淀粉样变性患者面部紫癜 正面 侧面 内 容 v 概述、定义及流行病学 v 肾淀粉样变性的分类及病因 v 肾淀粉样变性的临床表现 v 肾淀粉样变性的诊断、治疗及预后 诊 断 v 临床特点： 根据临床表现可怀疑推测淀粉样变 性疾病，但不能确诊 v 组织学检查： 光镜（ HE、刚果红、偏振光下 刚果红染色）、免疫组化、电镜检查 v 血清淀粉样物质 P（ SAP）标记显像 临 床 线 索 v 有慢性感染或慢性风湿性疾病患者出现 不明原因的蛋白尿 v 中老年患者出现不明原因的肾病综合征 v 家族性蛋白尿 v 透析患者出现骨、关节病变 组织学诊断 v 肾活检阳性
13、率： 90 v 脂肪抽吸活检阳性率： 60 80 v 直肠活检阳性率： 50 70 v 皮肤活检阳性率： 50 组织学诊断 v 有学者建议采用脂肪抽吸或直肠活检预测肾脏病 变，因二者损伤较小 v 但如果结果阴性，又无法确定肾损伤原因，则必 须进行肾活检，故我们建议 对怀疑淀粉样变性引 起肾损害患者首选肾活检 v B超引导下穿刺和 Biopty 自动活检枪活检风险 较 Tru cut or BecktonDickenson 针活检小。 光镜检查 v H&E染色： 粉红色、 无定型玻璃样物质 v 刚果红染色普通显微镜观察： 红色 无定型玻璃样物质 v 刚果红染色偏振光观察：特征性的苹果绿双折射光
14、v 观察双折射光 最佳的切片厚度为 6 8um，而不是常规 的 2 3um 光镜观察 v 肾病理切片上的分布 肾小球系膜区： 常见，有分叶状表现，类似膜增殖肾 炎或糖尿病肾病，但银染阴性 沿毛细血管壁： 较常见，偶可引起毛细血管外针状突 起，形成 “刷状 ”，与膜性肾炎钉突结构相似，但这种 刷状突起更长更不规则 小血管和小管浸润 ： 较少见 光镜观察 HE染色（ 250），粉红色玻璃样物质沿系膜区不均匀分布 光镜观察 刚果红染色，普通显微镜（ 250），淀粉样变组织能摄取刚果红，但这种摄取不特异 光镜观察 刚果红染色，偏振光观察（ 250），苹果绿双折射光对淀粉样变有特异性 免疫组化 v 因治
15、疗大不现同，区分淀粉样物质种类非常必要 v 传统采用刚果红染色前 高锰酸钾预处理法 ，认为可以使 AA失去对刚果红的亲和力，而 AL不会，临床实践证明不 可靠 v 免疫组化 是目前区分不同类型淀粉样变性 最可靠的方法 v 大多数蛋白前体的抗体都可商业化购买 免疫组化 v 对 AA、 ATTR、 A2M来 说 ，免疫 组 化的 结 果非常可靠 v AL淀粉 样变 中， 和 轻链 抗体染色 阳性率 仅约 50% v AL纤维 主要由 轻链 可 变 区 组 成，而抗血清的特异性位点 往往 针对 恒定区 v AL的 诊 断往往依靠 AA抗体染色阴性来推断 免疫组化 酸性磷酸酶标记的 AA蛋白抗体免疫组
16、化（ 250） 淀粉样沉淀沿系膜区和毛细血管襻分布 免疫组化 荧光素标记的 轻链 抗体免疫 组 化（ 250），冰 冻 切片 电镜观察 v 细胞外不分支、杂乱排列的纤维 v 直径约 8-10nm，长度大小不一 v 纤维样肾小球病、触须样免疫性肾小球病、纤维蛋白原肾 小球病、糖尿病肾病（偶尔）中也可见纤维沉积，这些情 况下，沉积纤维直径更大，刚果红染色阴性 电镜观察 肾小球系膜区、基底膜淀粉样纤维沉淀（ 30000） 组织学检查缺点 v 取样误差 -假阴性 v 不能判断淀粉样变性的进展或分布 v 不能通过反复活检判断疾病进展或观察疗效 血清淀粉样物质 P标记显像 v 原理： SAP水解产物是所有
17、淀粉样物质共有成分 体内 SAP可被淀粉样物质就迅速摄取沉积，摄取量与淀 粉样物质量呈正比 将 SAP注入人体，正常人 SAP被迅速代谢并排出体外 用放射性物质 123I标记 SAP，可观察 SAP沉积代谢情况 SAP标记显像优点 v 无创 v 可发现不便活检或有活检禁忌患者淀粉样变 v 可测定淀粉样沉积的量和组织分布 v 可重复进行，观察病情进展和治疗效果 SAP扫描 SAP扫描提示肝、脾淀粉 样物质沉积，脾脏沉积量 更大 前面观 后面观 SAP扫描 v 对 AA淀粉样沉积的诊断敏感而特异 v Vigushin等报道， 100例组织学检查证实为 AL患 者， SAP扫描仅 85例阳性 v 对
18、心脏淀粉样沉积检查的重复性较差 v 透析相关淀粉样变中，肩部沉积不能很好显示 诊断方法小结 v 临床特征 仅能起推测作用，确诊需要进一步检查 v 组织学检查 是目前诊断淀粉样变性的 金标准 ，但有创且有 假阴性的可能 v SAP扫描 仅在国外数个中心展开，国内目前尚无，可作为 一种 补充诊断方法 v AL无论以免疫组化还是 SAP扫描检查都有一定的假阴性 率，诊断需结合临床、组织学检查、血尿免疫球蛋白电泳 、 SAP扫描等 治 疗 v 不同类型的淀粉样变性治疗有较大差异 v AA淀粉样变性治疗以控制原发病、抗炎治疗为主 v AL淀粉样变性以化疗和对症治疗为主 v 肾脏是各种类型淀粉样变性易累积
19、的器官，进展至 ESRD时选择肾替代治疗 v 注重支持治疗 AA淀粉样变性的治疗 一、控制原发病 二、抗炎治疗： 苯丁酸氮芥、 CTX、强的松等 三、肾脏替代治疗 四、其他治疗： DMSO、抗 TNF-抗体、 CPHPC 控制原发病 v 结核：抗结核治疗 v 肿瘤：肿瘤切除 v 骨髓炎：抗生素、外科截肢 v 慢性风湿性疾病：激素、抗炎药物、 免疫抑制剂等 AA淀粉样变性 免疫抑制治疗 AA淀粉样变性 作者 病因 病例数 治疗组 对照组 生存期 David et al . (1993) JCA 79 苯丁酸氮芥 ( n = 57) n = 17 80 vs. 23.5% （ 10 年） Berg
20、lund et al (1993) AS 14 苯丁酸氮芥 或 CTX 无对照 75% （ 10年） Ahlmen et al . (1987) RA 22 Podophylotoxin 苯丁酸氮芥 硫唑嘌呤、 CTX ( n = 11) n = 11 89 vs. 27% （ 5年） Chevrel et al . (2001) RA 15 口服 CTX、强的松 静脉 CTX ( n = 6) n = 9 75 vs. 22% （ 5年） v 抗炎治疗有引起不育、继发恶性肿瘤等危险 v 可有效控制炎症，显著改善患者生存期 v 目前仍是 AA治疗中最重要的治疗方法 免疫抑制治疗 AA淀粉样变性
21、 其他药物治疗 v 秋水仙碱： 在 FMF中治疗有效，可能对 AS、银屑病性关 节炎、溃疡性结肠炎引起的 AA有益 v 二甲亚砜（ DMSO）： 有报道对 AA治疗有效，但因有恶 臭患者依从性差，限制了其应用 v 抗 TNF-抗体： TNF-在 SAA形成中起重要作用， 该药 对 RA引起的 AA有效， 长 期 疗 效尚需 进 一步 观 察 v CPHPC： 一种有机物， 罗 氏公司未上市新 药 ，可 结 合 SAP，促 进 其被肝 脏 代 谢 ，防止淀粉 样 物 质 形成，促 进 淀粉 样 物 质 解聚 AA淀粉样变性 CPHPC AA淀粉样变性 SAP CPHPC Ca2 v 因淀粉样变性
22、而进行肾替代治疗患者占所有肾替代治疗患 者比例 0.2 10.6% 不等（ data from EDTA） v 欧洲从南到北，肾替代治疗的原发病中，淀粉样变性所占 比例逐渐上升，美国该比例低于欧洲 v 淀粉样变性患者肾替代治疗的预后较其他患者差 肾脏替代治疗 AA淀粉样变性 肾脏替代治疗 透析患者生存曲线 （ Data from 1990 1999 EDTA） 肾脏替代治疗 肾移植患者生存曲线（ Data from 1990 1999 EDTA） 肾脏替代治疗 移植肾生存曲线（ Data from 1990 1999 EDTA） 肾脏替代治疗 v 长期应用免疫抑制剂对某些患者来说难以依从 v
23、无论采用何种治疗，许多患者不可避免走入终末期肾病 v 透析后，部分应用免疫抑制剂的抗炎方案可停用，除非停 药可引起严重肾外淀粉样变症状 v 肾移植后肾外淀粉样变很少发展，肾脏淀粉样变性可复发 ，但有严重临床症状者较少 AA淀粉样变性 遗传性 AA治疗 v FMF： 秋水仙碱可预防肾脏 AA的发生，如已进展至 ESRD，口服秋水仙碱患者透析和移植的成功率都更高 v MuckleWells 综合征 ：约有 1/3患者有肾脏 AA淀粉样变性 ，因肾衰竭死亡常见 v TRAPS： 约 25患者可发展为肾脏 AA淀粉样变，强的松 、抗 TNF-抗体治 疗 有效 AA淀粉样变性 AL淀粉样变性的治疗 v
24、一般及支持治 疗 v 清除浆细胞治疗 v 化疗 +干细胞移植 v 其他 药 物： 大剂量强的松 +干 扰 素 碘化双 羟 阿霉素 反 应 停 CPHPC 一般及对症支持治疗 v 心衰：对常规治疗较抵抗 v 心律失常：抗心律失常治疗 v 肾病综合征：常规限水、利尿、能耐受最大剂量的 ACEI v 直立性低血压：缓慢站起，小剂量氟氢可的松 v 周围神经痛：卡马西平或阿米替林 AL淀粉样变性 清除浆细胞治疗中位生存期观察 AL淀粉样变性 作者 不治疗 秋水仙碱 M + P MPC VBMCP Cohen et al . (1987) 7 m 18 m Kyle et al . (1985) 3 m
25、16 m Skinner et al . (1996) 6.7 m 12.2 m Kyle et al . (1997) 8.5 m 18 m 17 m Gertz et al . (1999) 29 m 29 m 清除浆细胞治疗 v M P、 MPC、 VBMCP等方案优于秋水仙碱或不治疗 v Comenzo等报道， 205例 “化疗干细胞移植 ”患者 1年约 47 患者血液学完全缓解， 4年生存率约 20，但这部分患 者剔除了心衰和一般状况差这，且尚无临床对照试验 v 目前清除浆细胞的化疗方案仍是最主要的治疗方法 AL淀粉样变性 其他药物治疗 v 大剂量强的松 +干 扰 素： 在小 样 本
26、 观 察中有效 v 碘化双 羟 阿霉素： 较 阿霉素疏水性、 亲 脂性 强 可减少蛋白尿 可能 结 合于淀粉 样纤维 阻止新的 纤维 沉淀 v 反 应 停 应 用于 MM有效， 现 在 AL患者中 进 行 II期 临 床 试验 25患者蛋白尿减少，但无血液学 缓 解 报 道 v CPHPC： 对 其他治 疗 方式抵抗的 AL患者可能有效，尚在 进 行 II期 临 床 试验 。 AL淀粉样变性 预 后 v 在肾替代治疗广泛开展之前，淀粉样变性疾病患者 70死 于肾衰竭，随着肾替代治疗技术的进展，感染成为第一位 死亡原因 v 与其他肾小球疾病相比，淀粉样变性预后轰鸣 v AA的中位生存期为 24 31月，其中血清肌酐 150umol/L 者，中位生存期为 18月 v 不经治疗的 AL，中位生存期约为 6月 未来治疗策略 THANKS
