1、,吉林大学二院神经内科 姚建华,中国缺血性脑卒中/TIA的防治指南2010解读,一、概述 中国是全球卒中的第一大国，每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人，居世界首位。 脑卒中已成为我国城市和农村人口第一位致残率和死亡率原因，且发病率有逐年增多的趋势。缺血性脑卒中患者有相当的比例伴有多重危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。现存的脑血管病患者有700万，其中缺血性卒中约为490万，约占70%。,脑卒中患者常有多重危险因素。478例缺血性脑卒中的危险因素分析发现，有两个危险因素的占30%，三个危险因素的占30%，有四个危险因素的占20%，五个以上危险因素的占10%。 有过卒中史患者的再发
2、风险明显高于仅有危险因素的患者。随访1年和3年的心血管死亡、非致死性心梗/卒中和住院率的累计事件发生率都明显增高，特别是有卒中史的患者比仅有多重危险因素的患者发生率更高。 指南的目的是为预防缺血性卒中/TIA事件复发提供预防循证医学建议，二级预防应该从急性期就开始实施。 基本原则包括循证医学、分层策略和中国国情。,Essen卒中风险评分（ESRS）危险因素 分值 危险因素 分值65-75岁 1 其他心血管病 1大于75岁 2 外周动脉病 1高血压 1 吸烟 1糖尿病 1 缺血性卒中/TIA病史 1既往心梗 1最高值 9分0-2低危 3-6中危 7-9高危,TIA的ABCD2评分A年龄大于60岁
3、。 1B血压大于140/90mmHg 1C偏瘫 2 无瘫言语障碍 1D症状时间大于60分2 10-59分 1D糖尿病 1最高7分,美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）意识障碍0-3 偏视0-2视野0-3 面瘫0-3上肢瘫0-9 下肢瘫0-9共济失调0-9 感觉障碍0-2失语0-3 球麻痹0-9忽视0-20-6轻 7-22中 大于23重,二、二级预防 （一）危险因素的控制 缺血性脑卒中和TIA复发相关危险因素包括两大类：一类是不可预防的危险因素，如年龄、性别、种族、卒中和TIA病史，卒中和TIA家族史，这些因素是不可更改的；另一类是可预防的危险因素，包括高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病。高半
4、胱氨酸血症。吸烟、酗酒、肥胖、抑郁和不良生活方式等，这些因素都可以通过控制来改变。 二级预防三基石：抗血小板聚集、调整血压、调整血脂。,高血压 中国高血压预防指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10mmHg，脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5 mmHg，脑卒中危险增加46%。 我国人群高血压控制率堪忧。2002年的调查中，中国人群高血压知晓率仅为30.2%,其中有效控制率仅为6.1%,有18.6%的患者治疗未控制达标,有5.5%的患者知道患高血压而未治疗。与美国等国家相比，我国高血压控制率还很差。,高血压推荐意见：1、 对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高
5、血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90 mmHg，理想应达到130/80 mmHg（II级推荐，B级证据）。2、 降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（II级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。,脑梗塞急性期的血压控制 在脑梗塞急性期，7585%的患者发现有高血压。这可能与应激反应、脑干或下丘脑受损有关。但是如果进行适当的处理，把病人放在一个安静的环境里、让病人的情绪稳定、排空尿液、降低
6、颅压，大多数脑梗塞患者48小时内血压都会逐渐下降。 如果观察了2-3天，血压仍很高，收缩压180mmHg、舒张压 120 mmHg，可以采取降压措施，但是降压速度要缓和，不要太快太低，以防出现低灌注。服用降压药的一些误区（一）、降压过快 脑灌注不良（二）、见好就收血压反弹（三）、药物掰开药效降低（四）、动脉狭窄适度降压（五）、治疗不达标 自我安慰（六）、睡前服药 增加危险（七）、擅自乱用药物用药不同于吃饭（八）、频繁改变治疗方案 劳而无功,糖尿病 高血糖是卒中复发的独立危险因素。回顾性分析，以确立脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。分析显示，合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者
7、的2倍。 糖尿病控制心血管危险行动（ACCORD）的研究主要是强化血压控制对2型糖尿病患者心血管事件的影响。研究显示，强化治疗组和标准治疗组比两者之间有显著性差异，强化治疗组卒中事件发生率低于标准治疗组。ACCORD的研究还表明，强化降糖治疗可以显著降低卒中的发生率。 阿托伐他汀糖尿病合作研究（CARDS）显示，至少有1个危险因素（视网膜病、蛋白尿、吸烟或者高血压），且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平160 mg/dL，而无心血管病史的2型糖尿病患者，使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低。,糖尿病推荐意见：1、 糖尿病血糖控制的靶目标是糖化血红蛋白小于6.5%，但血糖过低会增加病死率（I
8、级推荐，A级证据）。2、 糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80 mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。严格控制血压、血糖的基础上加他汀类药物可以降低脑卒中风险（I级推荐，A级证据）。急性脑梗死：大于11.1mmol/L给予降糖治疗，小于2.8mmol/L补糖。,脂代谢异常 胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。研究显示，随着血清胆固醇水平的增高，缺血性卒中危险也增加。胆固醇增加1mmol/L，LAD人群缺血性卒中危险增加25%。 强化降低胆固醇预防脑卒中（SPARCL）研究
9、发现，强化他汀类药物治疗可显著降低脑卒中和TIA的相对危险。尽管他汀类药物治疗组患者的出血性脑卒中有所增加，但致死出血性脑卒中则没有明显增加。且作为一级预防药物，长期的他汀类药物治疗在心脑血管显著获益的同时并不显著增加脑出血的风险。,正是基于SPARCL研究的证据，AHA/ASA于2008年对缺血性卒中二级预防指南进行更新。新指南进一步强调了强化降脂概念，扩大了卒中二级预防的强化降脂人群。在AHA/ASA2006年指南中，建议对卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者进行强化降脂治疗。而2008年新指南强调对于动脉粥样硬化病性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史。也推荐强化降脂治疗，以降低卒
10、中和心血管事件风险，比之前的指南更积极强调降脂治疗。所以强化的他汀干预对于缺血性卒中或TIA病人是非常必要的。,新共识的重要改变之一是进一步明确界定了高危患者，强调除心源性卒中外的其他缺血性卒中/TIA都需要他汀进行标准降脂治疗。新共识的另一个重要改变是扩大了极高危II需要强化降脂治疗的人群，强调缺血性卒中或TIA患者如果伴有颅内外动脉粥样硬化斑块证据即为极高危II，当LDL-C2.1mmol/L时，给予强化降脂，LDL-C目标值为LDL-C2.1mmol/L或降脂幅度40%。 因此，目前的极高危II人群为缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素者：糖尿病、冠心病、代谢综合征、未戒断吸烟。脑动脉
11、粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病。新共识的极高危I与原专家建议一致，即缺血性卒中/TIA有动脉-动脉栓塞证据或有脑动脉粥样硬化易损斑块证据者即为极高危I。这些患者再发卒中的危险程度最高。无论LDL-C水平，要立即启动强化他汀治疗，LDL-C目标值为2.1mmol/L或降脂幅度40%。,脂代谢异常推荐意见：1、胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达到30%40%（I级推荐，A级证据）。2、伴有多种危险因素的缺血性卒中和TIA患者，如果LD
12、L-C2.07mmol/L，应将LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度40%（I级推荐，A级证据）。3、对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL-C2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度40%（III级推荐，C级证据）。4、长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等，临床症状及肝酶、肌酶变化，如出现监测指标持续异常（肝酶大于3倍、肌酶大于5倍）并排除其他影响因素，应减量或停药观察。5、对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他
13、汀类药物（II级推荐，B级证据）。,（二）、大动脉粥样硬化性脑卒中的非药物治疗颈动脉内膜剥脱术大动脉粥样硬化性脑卒中非药物治疗的推荐意见：1、症状性颈动脉狭窄70%99%患者，推荐实施CEA（I级推荐，A级证据）。2、症状性颈动脉狭窄50%69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴有疾病及首发症状、严重程度等实施CEA（I级推荐，A级证据），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状，男性、年龄75岁的患者（III级推荐，C级证据）。3、建议在最近一次缺血性事件发生后2周内施行CEA（II级推荐，B级证据）。4、不建议给颈动脉狭窄50%的患者施行CEA（I级推荐，A级证据）。5、建议术后继续抗血小板治
14、疗（I级推荐，A级证据）。,颅内外动脉狭窄血管内治疗颈动脉血管成形及支架植入术脑卒中及死亡风险高于剥脱术。推荐意见（1）对症状性颈动脉高度狭窄大于70%的患者，无条件做剥脱术，可考虑。 （级推荐，D级证据）。（2）症状性颅内动脉狭窄血管内治疗可能有效（级推荐，B级证据）。（3）支架植入术前双抗1个月，术后服氯吡格雷至少12个月（级推荐，D级证据）。,（三）、心源性栓塞的抗栓治疗心房颤动 2005年公布的III期多中心平行组、RCT氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（ACTIVE）的先期试验ACTIVE-W的研究结果显示，华法林组比阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心
15、肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生率显著降低，两组大出血发生率相似。房颤患者抗凝治疗指南-ACCOT中指出年龄 危险因素 建议65岁 无 阿司匹林/NO 有 华法林6575岁 无 阿司匹林或华法林 有 华法林75岁 所有病人 华法林 该指南中，以一言蔽之，65岁以下无危险因素者不用华法林，其余均用。低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可用华法林。,心房颤动推荐意见1、对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.03.0（I级推荐，A级证据）。2、对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小
16、板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。急性心肌梗死（左心室血栓）推荐意见1、急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75325 mg/dl （I级推荐，A级证据）。2、对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.03.0（II级推荐，B级证据）。,瓣膜性心脏病1、对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在在2.03.0（III级推荐，C级证据）。2、对
17、于有缺血性脑卒中和TIA病史伴二尖瓣关闭不全，心房颤动和左心室血栓者建议使用华法林治疗（III级推荐，C级证据）。3、对于有主动脉瓣病变的缺血性卒中和TIA患者，推荐进行抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）。心肌病与心力衰竭1、对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗（控制INR在在2.03.0）或抗血小板治疗预防脑卒中复发（III级推荐，C级证据）。2、对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，可使用抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）。,（四）、非心源性缺血性脑卒中和TIA患者的抗血栓治疗 非心源性指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞、其他少见病因或病因不明所
18、导致的缺血性脑卒中和TIA。它的二级预防用药包括抗血小板药物和抗凝药物，抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、新型抗血小板药物等，抗凝药物主要是华法林。 抗血小板药物 PROFE的研究显示，阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂与氯吡格雷预防脑卒中及血管性事件疗效相当；但阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂的主要出血事件（包括颅内出血）风险显著高于氯吡格雷。头痛是阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂的不良事件，可降低患者依从性。,抗血小板药物推荐意见1、对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。2、抗
19、血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。3、不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无波心肌梗死）或近期有支架成型术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。,急性脑梗死：抗血小板药物推荐意见1、对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林（150300 mg/d）（I级推荐，A级证据），急性期后改为预防量（5
20、0150 mg/d）。2、溶栓治疗后24小时后开始口服阿司匹林。3、不能耐受阿司匹林，可考虑口服氯吡格雷（75mg/d）。,抗凝药物1、对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。2、非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下才考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵园孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（IV级推荐，D级证据）。（五）高同型伴胱氨酸血症血浆值大于16mol/L口服维生素B6、B12及叶酸,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010解读,新旧TIA概念的比较 基于时间的传统概念 基于
21、组织的新概念 基于传统 24h 时间界限 基于是否存在生物学终点 一过性症状是良性的过程 一过性症状可导致脑损害 脑卒中的病因分型（TOAST）5型 大动脉粥样硬化性； 心源性；穿支动脉疾病； 其他病因；病因不明。,（一）典型的神经功能缺损症状 一侧肢体无力或麻木；口角歪斜或一侧面部麻木；言语障碍；双眼凝视障碍；视力障碍；眩晕伴呕吐；头痛及呕吐；意识障碍或抽搐；（二）急性卒中患者急诊诊断项目1、脑的影象学：CT或MRI；2、ECG；3、实验室检查：包括血常规、凝血功能（包括INR）、血电解质、血糖、肝肾功能C反应蛋白、血沉等。（三）类卒中样疾病鉴别诊断1、慢性硬模下血肿。2、脑肿瘤。3、低血糖
22、。4、代谢性脑病。5、癫痫发作后的神经功能障碍。,机能改变,结构影像学a. 区域梗死b. 显著皮质下梗死c. 弥散小梗死灶d. 边缘带梗死,缺血性脑卒中急性期的治疗方法 缺血性脑卒中急性期治疗方法中真正有循证医学证据的有四种情况： 1 、卒中单位：病房管理模式 2 、药物治疗：rt-PA 、尿激酶的静脉溶栓 3 、48 小时抗凝治疗 4 、48 小时内用阿司匹林,开通闭塞血管1、前标准灌注时代：链激酶、尿激酶，缺乏有力证据，未能确立时间窗；2、标准灌注时代：1995年，美国NINDS试验，确立了溶栓时间窗，并使rt-PA静脉溶栓成为临床常规；3、 后标准灌注时代：从治疗时间窗（time win
23、dow）到生理窗 (physiology window),非药物血管再通：气泡溶栓、机械取栓、血管支架。 4、 美国FDA，于1996年6月推荐静脉内使用rt-PA 0.9mg/kg（总量90mg)为缺血性卒中发病3h内、无禁忌症患者的溶栓治疗方案;5、欧盟2002年批准rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治疗方案;6、中国FDA于2002年8月批准rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治疗方案.,脑缺血性卒中处理的时间策略04.5小时 4.59小时 9小时以上识别是否卒中 多模式影像学 全面检查、充分评估CT 有无可挽救组织 卒中病因和发病机制判定是否溶栓 适合病例溶栓 分层诊断和处理静脉rt-PA 康复
24、、二级预防,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010解读,超早期溶栓,缺血半暗带随时间不同的动态变化(如图) （1）1分钟时，没有真正的神经元死亡，主要是一个缺血半暗带和有一个良性的缺血低灌注区。（2）30分钟时，已经出现神经的坏死，相对的半暗带缩小。（3）1小时，坏死区明显扩大，真正可以挽救的半暗带非常小。 因此尽早给病人血流恢复是挽救神经元损害的一个重要措施。,缺血性脑卒中溶栓治疗的理由（1）早期恢复供血：血管堵塞以后，远端的供血明显下降，溶栓治疗可以把阻塞的血管打通，使血流恢复。（2）缩短缺血损害的时间：如果供血阈值减少，随着时间的延长，神经元的坏死会越来越多，即使以后恢复供血，病人的神经功
25、能也不可能逆转。（3）缩小梗死体积。（4）使可逆性损害的缺血组织恢复。（5）改善神经损害。,rt-PA静脉溶栓的循证医学实验1、ECASS-1试验是欧洲第一个试验，当时用的剂量是每公斤体重1.1mg，这一剂量参考了心肌梗死溶栓的剂量，发现此试验出现了大量的脑出血，所以说这一剂量偏大。2、美国做了NINDS试验，这个试验用的剂量是每公斤体重0.9mg，时间窗选择3个小时。该试验在1995年的新英格兰杂志发表以后引起很大的震动，第二年批准RTPA在临床应用。3、美洲做了ATLANTZS试验。2002年，欧洲开始批准RTPA用于溶栓的治疗时，下达了两项任务，第一，溶栓安全性监测，第二，试验要扩大时间
26、窗。通过ECASS-3试验，时间窗由3个小时扩大到4.5小时。,对溶栓治疗的顾虑1、时间窗太短：虽然时间窗已经扩展到4.5小时，但还是认为太短了。2、公众的知晓率和卒中症状的知识太少，很多病人刚开始发病时特别轻，或是发病的时候旁边没有人，而病人不知道这种情况会出现加重或危险，是卒中的改变，所以往往不及时到医院就诊，而是躺床上休息，报有侥幸的心理。3、少数卒中中心能够在24小时做溶栓治疗。4、对出血性并发症的过度恐惧，如果溶栓治疗了100个病人，99个非常好，但是1例出现了症状性脑出血，如果产生医疗纠纷，很多大夫会感到失望，导致对出血的并发症的过度恐惧。,各国指南 发病3小时和3-4.5小时内静
27、脉溶栓的指南推荐(如表),筛查溶栓适应症与禁忌症1、适应症（1）年龄18岁-80岁。 （2）时间小于4.5小时（ rt-PA）或6小时（尿激酶）（3）临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽略。缺血性卒中定义为突然发生的急性的局限性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血。（4）卒中症状持续1小时，至少30分，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别。（5）签署知情同意书。,2、禁忌症（1）明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大，急性低密度或脑沟消失，大于MCA供血范围的1/3，颅内肿瘤、静
28、脉畸形或蛛网膜下腔出血征象。（2）昏迷或临床评估（如NIHSS25）和/或其它合适的影像学证实为严重卒中。（3）发病时伴有癫痫发作。（4）3月内有过卒中史。（5）发病前48小时内应用肝素，并且APTT超过实验室正常值的上限。（6）既往有卒中史且合并糖尿病病史。（7）血小板计数100,000/mm3 (8)积极的降压治疗后高血压仍未得到控制，未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得收缩压185mmHg,或舒张压110mmHg。（9）血糖50mg/dl（2.7mmol/L）或400 mg/dl（22.2mmol/L）。（10）目前或既往6个月内有显著出血性疾病。（11）患者在口服抗凝药物（
29、如华法林），TRH1.7。（12）已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）。,（13）妊娠期或哺乳期者。（14）有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术。（15）出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变。（16）细菌性心内膜炎、心包炎。（17）延长的或外伤性心肺复苏（2min），过去10天内分娩或近期非压力性血管（如锁骨下静脉或颈静脉）的穿刺。（18）急性胰腺炎。（19）已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）（20）动脉瘤、动静脉畸形。（21）具有增加出血危险性的肿瘤。（22）严重肝脏疾病，包括肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压（食
30、管静脉曲张），活动性肝炎。（23）过去10天有大手术或严重创伤，颅脑外伤史。（24）对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏。,确定发病时间 确定发病时间的方法就是按照病人最后被看到的正常时间，例如有病人早上6点种醒后出现了偏瘫失语，这个病人的发病时间怎么算？要看他睡觉前表现正常的时间，如果该病人晚上11点种睡觉到早晨6点种出现了病情，那么他的发病就从11点种开始算起。假如这个病人半夜2到3点起来上厕所，那么到6点钟起床醒来时发现发病了，发病时间就可以从半夜的2、3点种开始算起。所以说患者最后被看到的正常时间为他的发病时间，需要仔细的询问来判别。,溶栓前评价（1）溶栓前评价，最好给病人做ABC：就
31、是呼吸、血压、脉搏，以及心率等这一类生命体征的改变。（2）确定发病时间，最好在两小时之内。（3）评价病人意识水平，神经功能的缺损要做NIHSS评分。（4）评价卒中发病前的残疾状态。（5）尽快预约急诊做CT。（6）开放肘部的正中静脉通道，一是抽血化验排除低血糖，以及检查白细胞数、血小板数、电解质、肝功、血常规、凝血常规等。（7）有无特殊药物，比如口服华法林。（8）了解病人体重，通过实际测量或者估计。（9）启动溶栓路径。溶栓前处理（1）开肘正中静脉两条通道，一条是tpA的专用线，注射后盐水封管，同时用于抽血化验，第二条是静脉通道的“生命线”，主要是静脉给药及液体。（2）血压管理，维持收缩压小于18
32、5 mmHg，舒张压小于100 mmHg.（3）患者家属教育，签订知情同意书。,给药 (1) rtpA使用剂量为0.9mg/kg,最大剂量为90mg。（2）将总剂量的10%在注射器内混匀，缓慢静推，持续1-2分。（3）将剩余的90%输液泵静点，持续1小时。（4）记录输注开始及结束时间。（5）输注结束后以0.9%生理盐水冲管。配药及用药注意事项（1）勿将rtpA与其他药物混合。（2）勿使用带有过滤网或装置的静脉输液管。（3）所有患者必须在心脏监护下用药。（4）rtpA溶解后需在常温下8小时内应用，冰箱保存下24小时内应用。,一般处理（1）密切监测血压的改变。（2）最初24小时尽快避免中心静脉穿刺
33、和动脉穿刺。（3）溶栓时或结束至少30分钟内要尽量避免留置尿管。（4）最初24小时不适用阿斯匹林或抗凝制剂，只有在24小时以后复查影像学无出血时才启动抢救治疗。溶栓监测1、溶栓期间，密切监测神经功能状态，BP、HR。（1）测血压每15分2小时，其后每30分6小时，其后每60分16小时。（2）测脉搏和呼吸每1小时12小时，其后每2小时12小时。（3）神经功能评分每1小时6小时，其后每,3小时72小时。2、卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象。3、如果病情出现恶化后及时复查CT，若无则在24小时内复查CT。,rtpA作用的持续时间、输注过程中注意事项及溶栓过程中
34、症状恶化的处理1、rtpA作用的持续时间（1）rtpA的半衰期很短，平均只有5分钟左右。（2）溶解纤维蛋白的方式，在4小时之内溶解不到40%，到24小时可以溶解在80%以上的纤维蛋白。（3）症状性颅内动脉出血通常发生在最初的4小时内。（4）溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能性极低。2、rtpA输注过程中注意事项出现下列情况，停止输注（1）过敏反应，显著的低血压。（2）血管源性肿胀，包括1.3%患者发生舌源性肿胀。（3）口服ACEI者发生风险增加。（ 4 ）团注后 30 、 45 、 60 、 75min 监测、输注结束发生风险消失；,（ 5 ）神经功能恶化：神经功能的症状和体征的加重； （6）
35、意识水平下降，病情加重（NIHSS增加4分；（7）血压在185/110mmHg以上，持续存在或者伴随神经功能恶化；（8）严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血等。3、溶栓过程中症状恶化的处理（1）如果已经出现出血性转化，或者症状性脑出血，就按脑出血的处理；（2）如果病情好转以后又加重至溶栓前，甚至更严重的情况下，继续按溶栓的流程处理；（3）如果病情没有好转，反而进行性加重，及时复查CT，如果没有出血，继续按溶栓的流程处理；（4）如果出现其他合并症，如癫痫发作，用抗癫痫治疗，血压的关管理要持续，要注意病人的血压。出现脑水肿，可以用甘露醇脱水，此外血糖要管理好。,溶栓经典病例 （一）溶栓病例 1 男性
36、， 65 岁，早上 7 点出现言语不能、右侧肢体无力，到达医院急诊室时间是发病后 1 个半小时。头颅 CT 没有异常，同时做了急诊的核磁，发现在左顶叶和颞叶有异常的高信号。因为时间窗合适，所以该病人用了 rt-PA 静脉溶栓。 溶栓前病人血压是140/90 mmHg ，完全运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力3级，右下肢肌力 4 级，右 Chaddock 征阳性。溶栓以后，病人出院时言语基本正常，右肢体肌力恢复正常。,（二）溶栓病例 2 男性， 68 岁，早上 7 点半出现头晕、视物旋转伴恶心、呕吐，到达医院的时间是发病后 1小时 40 分钟。该病人是 6年半以前做过颈椎病脊髓型的手术，因
37、为时间窗也很好，给病人用rt-PA静脉溶栓。溶栓前病人查体情况，出现向右、上注视时有水平眼震，双侧病理征阳性。溶栓以后病人的症状和体征逐渐好转。,（三）溶栓病例 3 女性， 49 岁，早上 6 点半起床，小便以后突然感觉左侧肢体无力、言语欠清、口角歪斜，该病人年龄不高，但是有高血压病史，到达医院时间是 2 小时 15 分。 当时查体血压是 170/100 mmHg ，不全运动性失言，眼球向左注视不充分，露白 2 mm，左侧中枢性面舌瘫，左肢体肌力 4 级，双侧病理征阳性。因为时间窗合适，该病人也做了 rt-PA 溶栓。溶栓以后神经系统改变， NIHSS 评分由 11 分减到 2 分。,（四）溶
38、栓病例 4 男性，77 岁，下午 3 点 10 分进家门时出现言语不能、右侧肢体无力。该病人虽然年龄很大，但是身体非常好，没有高血压、糖尿病、冠心病病史，脑血管的危险因素几乎没有，到达医院的时间是 1 小时 20 分钟。 当时查体血压 130/80 mmHg ，不全运动性失言，右侧中枢性面舌瘫，右肢体肌力 2 -3 级，右半身痛觉减退。病人因为时间窗非常合适，所以也使用了rt-PA静脉溶栓。溶栓以后神经系统明显改善， NIHSS 评分由 12 分减至 3 分。,（五）溶栓病例 5 男性， 72 岁，下午 4 点 15 分，在楼下散步时出现了言语不能、问而不答，右侧肢体无力。该病人有高血压、糖尿
39、病以及冠心病房颤病史，而且一年半和一年以前各患过一次脑梗死，在同一部位。这次是第三次发作，病人年龄比较大，且有多种危险因素。 但是该病人到达医院的时间是 1 个小时，当时查体血压 140/85 mmHg ，混合性失语，问而不答。右侧肢体肌力 2 级，右侧病理征阳性。虽然病人危险因素很多，而且已经患过两次脑梗死，但因为病人到达医院时间非常短，只有一个小时，所以该病人还是使用了 rt-PA 静脉溶栓。溶栓以后神经系统功能有明显改善， NIHSS 评分由 16 分减至 2 分。,（六）溶栓病例 6 女性， 36 岁，早上 5 点半被家人发现言语不利，右上肢力弱，当时没有注意，早上 7 点起床时发现症
40、状没有缓解，所以来院就诊。该病人非常年轻，既往健康，由于出现症状初，病人不认为自己会患脑卒中，所以到达医院的时间是已经发病 4 个小时。 当时查体血压136/92 mmHg ，混合性失语（完全运动性失语），右侧鼻唇沟浅，右上肢肌力0-2级，右下肢5级，右侧病理呈阳性。如不给予溶栓治疗，病人出现言语障碍，右上肢的瘫痪。病人家属积极治疗，坚持用rt-PA 溶栓。溶栓以后病人神经功能得到明显改善， NIHSS 评分由 12 分减到 3 分。,（七）溶栓病例 7 男性，69 岁，早上 8 点半上厕所后被人发现倒在地上，不能言语，右侧肢体力弱，右口角流涎。病人既往有高血压病史 5 年，在 2002 年由
41、于二度房室传导阻滞，行心脏起搏器安装术。 病人到达医院是发病后 2 小时 20分钟，考虑到该病人的时间窗合适，所以用 rt-PA 静脉溶栓。溶栓前查体情况：完全运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢的肌力3-级，右下肢的肌力 2+级 ，无病理征，头颅 CT 未见明显异常。,新指南中推荐新药丁苯酞及尤瑞克林（人尿激肽原酶）小结1.指南强调脑卒中是高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的疾患。2.对缺血性脑卒中需要从危险因素、病因（5）、发病机制（3）3个层面诊断。指南更积极强调降脂治疗。3.缺血性脑卒中的治疗需要根据发病时间选用不同的治疗策略。4.从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要。根据分层进行（调整血压、血糖、血脂、抗血小板）药物选择。5.提高指南依从性，改善临床实践，可使患者达到最大临床获益。,谢谢！,
