1、ERCP 治疗老年人胆总管结石的临床研究【摘要】目的 探讨内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗老年人胆总管结石的安全性及有效性。方法 收集因胆总管结石在广西医科大学第一附属医院住院并行 ERCP 治疗的患者的临床资料。并将患者分为三组，A 组为年龄80 岁患者，B 组年龄为大于 60 岁至 80 岁的患者，C 组为年龄1860 岁的患者，比较三组患者 ERCP 操作种类频率、治疗成功率、取石成功率以及并发症发生率等。结果 本研究共纳入 236 名患者，共行 ERCP 治疗 267 次，其中 A 组 20次，B 组 110 次，C 组 137 次操作。A 组、B 组、C 组患者治疗好转率分别为
2、100.0%、99.0%、100.0%，差异无统计学意义；而取石成功率分别为 70.6%、75.0%、91.9%，提示年龄大于 60 岁患者的取石成功率显著低于中青年患者(P 【关键词】ERCP；胆总管结石；老年人 内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)已成熟地运用于胆道疾病及胰腺疾病诊治中，是一种疗效显著的微创介入治疗方式，特别是对胆总管结石的诊断和治疗具有重要价值。胆道疾病是老年常见疾病，随着人口老龄化，老年胆道系统疾病的发病率有逐年升高的趋势。有研究表明，超过 60 岁的男性及超过 50 岁的女性胆
3、道疾病患病率会明显增加，其中胆道结石最常见1。随着年龄的增长，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、脑梗死等发生率也逐渐升高，因这些基础疾病的存在以及老年人机体反应差，常导致病情延误后就诊，均可降低老年人对 ERCP 治疗的耐受性，并可能增加 ERCP 手术过程中的风险和术后并发症的发生。按照世界卫生组织对发展中国家年龄的分组标准2，本研究将对照分析老年人(年龄大于等于 60 岁)和非老年人(18 岁至59 岁)的 ERCP 操作，探讨老年人 ERCP 治疗的安全性和有效性。 1 资料和方法 1.1 一般资料 收集 2015 年 3 月 1 日至 2016 年 3 月 1 日在广西医科大学
4、第一附属医院内镜中心行 ERCP 治疗的 236 名住院病人临床资料，进行回顾性分析。此一年共行 ERCP 操作 267 次，按照患者年龄分成老年组和中青年组，并将老年组分成两个亚组，其中 A 组(17例)为年龄大于或等于 80 岁的患者，B 组(96 例)为年龄大于或等于 60 岁且小于 80 岁的患者，C 组(123 例)为年龄 18 岁至 59 岁患者。 1.2 方法 1.2.1 仪器设备 本次研究中使用的是日本 OLYMPUS 公司生产的 TJF-240 型电子十二指肠镜，其他器械包括高频电发生器、造影导管、斑马导丝、乳头切开刀、针状切开刀、取石网篮、球囊导管、鼻胆管和机械碎石网篮等。
5、 1.2.2 术前准备 所有拟行 ERCP 患者，术前行 B 超、CT、MRI 、超声内镜等影像学检查并确诊为胆总管结石。术前完善血常规、肝肾功能、凝血功能、输血前检查、心肌酶及心电图等检查，评估患者病情是否耐受 ERCP 诊治，且老年组完善血气分析或(和)肺功能检查。并告知患者及家属行 ERCP 操作治疗的风险和可能的并发症，在签署知情同意后再安排 ERCP 操作。对于入院诊断为胆管炎或胰腺炎患者，常规予抗感染等对症支持治疗。所有拟行 ERCP 操作患者，术前常规予吲哚美辛栓塞肛，预防 ERCP 术后胰腺炎。 1.2.3 ERCP 操作 本研究中心的ERCP 操作均由经过专业培训的主任医师进
6、行。术中患者取俯卧位，予心电监护及指脉氧监测，患者均采用镇静麻醉。术中根据患者乳头情况、结石部位、结石大小及胆管扩张情况选择乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)和(或)乳头球囊扩张(endoscopic papillary balloon dilation， EPBD)。若结石较大，估计不能通过出口者，则根据患者病情，可先行碎石器碎石后分次网篮或球囊取石。根据患者胆总管内结石是否取净、是否取石、是否二次取石及是否有肝内胆管结石等情况而选择鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD) 或塑料支架置入。 1.3 术后
7、处置 常规监测患者术后 2 h 及 24 h 血常规、血淀粉酶，密切观察患者是否有发热、腹痛等症状。常规予三联预防性抗感染 3 d，生长抑素预防术后胰腺炎，根据患者血淀粉酶结果停用生长抑素。若患者术前有胆道感染或胰腺炎，继续予原方案抗感染治疗，并根据患者血常规、CRP、淀粉酶等指标进行评估，病情好转后停药。 1.4 统计学方法 使用 IBM SPSS statistics 22 统计分析软件进行数据处理，计量资料以(xs)表示，组间比较采用 t 检验；计数资料组间率的比较采用 2 检验；以 P 2 结 果 2.1 ERCP 检查及治疗情况 三组共 236 名患者，共行 267 次ERCP 操作
8、。B 组中 1 例患者因急性化脓性胆管炎并全身多系统重症感染，行 ERCP 置入 ENBD 管引流后缓解胆道感染，但效果欠佳，患者住院期间感染性休克死亡。三组患者中其余经治疗均好转出院。ERCP 检查及治疗情况见表1。 表 1 ERCP 检查及治疗情况 A 组 B 组 C 组212223P1P2P3 总计操作次数 32115120ERCP 插管成功率813%844%88 3%0 20312951474065302550225 行 ERCP 治疗次数13828071207880010039903750920ERCP 治疗恶性疾病例数11519079100395182037408430023ERC
9、P 取石治疗(次)20110117113008930078028803450781 备注：P1：A 组和 B 组之间比较；P2：A 组和 C 组之间比较；P3 ： B 组和 C 组之间比较；：A 组和 B 组之间比较；：A 组和 C 组之间比较；： B 组和 C 组之间比较。 2.2 取石成功率比较 A 组、B 组、C 组单次取石治疗成功率分别为 60.0%、65.5% 、83.2% ，C 组取石成功率明显高于 A 组和 B 组，差异有统计学意义(PP0.05)。未取石及取石不干净的主要原因为结石过大或患者合并重症感染等，暂予塑料支架或鼻胆管引流缓解症状，待病情好转后再次 ERCP或外科手术治
10、疗，故三组患者经 ERCP 治疗均能取得良好的疗效，治疗有效率分别为 100.0%、99.0%、100.0%。三组患者行 EST、EPBD 及碎石器碎石操作比较，差异无统计学意义(P0.05)，C 组单纯球囊取石治疗比例更高。见表2。 表 2 三组患者行 ERCP 取石治疗及术后并发症分析 A组 B 组 C 组 t1/21t2/22t3/23P1P2P3 治疗有效率1000%(17/17)990%(95/96)100 0%(123/123)0179a1 2870673a0257 结石完全取出 (总治疗人数)706%(12/17)750%(72/96)91 9%(113/123)01477071
11、11700070100080001 单次完全取石成功率 600%(12/20)655%(72/110)974%(114/117)0220593410345063900150001 平均住院日(d)120551277210770-037708062158070704210032 预切开50%(1/20)27%(3/110)0029368943465058800090063EST+EPBD/EST/EPBD12/5/064/29/886/26/12232826141990064504550574 碎石器碎石 50%(1/20)73%(8/110)137%(16/117)01360806189807
12、1303690168网篮加球囊取石/网篮取石/ 球囊取石7/2/646/19/2255/20/491664420811054064502400011 塑料支架置入 300%(6/20)264%(29/110)111%(13/117)0114690210080073600090001 备注：P1：A 组和 B 组之间比较；P2：A 组和 C 组之间比较；P3 ： B 组和 C 组之间比较；：A 组和 B 组之间比较；：A 组和 C 组之间比较；： B 组和 C 组之间比较；t1 ：A组和 B 组之间比较；t2：A 组和 C 组之间比较；t3：B 组和C 组之间比较；a 表示两组之间数据为常数，无
13、法统计分析计算。 2.3 术后并发症情况 A 组和 C 组分别有 2 例和 5 例患者出现术后胰腺炎，经抗感染、制酸、抑酶、胃肠减压等保守治疗后好转出院。三组患者术中均少量出血，并及时发现，予 1 10 000 肾上腺素喷洒或钛夹止血治疗，ERCP 操作结束退镜前再次确定无出血后退镜。三组患者均无迟发出血及穿孔发生。A 组有 1 例患者 ERCP 取石治疗中出现低氧血症，血氧降至 80%，立即予加大氧流量，暂停取石操作后血氧上升，遂予留置 ENBD 管，再次 ERCP取石治疗成功。C 组有 1 名患者术后出现胆道感染，经 6 d抗感染治疗后好转出院。三组患者均无 ERCP 相关死亡事件发生。
14、3 讨 论 目前国外有较多研究探讨 ERCP 在老年人中应用的安全性及有效性，包括回顾性分析和前瞻性分析，均提示老年 ERCP 是安全有效的3-4。但是一项多中心的研究表示5，老年 ERCP 治疗的住院期间死亡率达 3.1%，多因素分析表示与感染明显相关。由此可见，年龄不是限制老年 ERCP 治疗的因素，而术前对于患者心肺功能、感染状态的评估是重要的。无论是中青年还是老年患者，胆总管结石均为最常见的行 ERCP 治疗的原因，对于胆总管结石的治疗，ERCP 也更倾向作为首选治疗6。 本研究中，虽然老年 ERCP 完全取石成功率明显低于中青年组，但老年患者和中青年患者对比，治疗有效率均较高，且差异
15、无统计学意义(P0.05)，其中留置 ENBD 管或塑料支架起了重要作用。NICC 指南推荐，对于 ERCP 不能清除的胆总管结石患者，可予行胆道支架引流作为临时措施，再择期行ERCP 或手术治疗。特别是高龄不能耐受长时间操作及并发症风险大的患者，暂时植入塑料支架可提高 ERCP 操作的安全性7，不仅可以缓解患者胆道梗阻症状、减轻黄疸及控制感染，为患者再次 ERCP 或外科手术治疗做准备，且结石直径变小、数目变少，患者再次 ERCP 结石完全取出的成功率增加。老年患者结石直径常较中青年大，且结石数目更多，而随着结石直径增大及数目增多，ERCP 操作难度增加，结石取出成功率变小，且可能增加 ER
16、CP 术后并发症发生率。故通过胆道支架置入或 ENBD 能有效缓解症状亦体现了 ERCP 治疗的有效性。 在行胆总管结石取石治疗时，需要考虑选择 EST 或 EPBD 这两种方式中哪一种或两者联合进行十二指肠乳头治疗更合适。通常首选 EST 治疗，但是当患者存在肝硬化、血液系统疾病、出血风险高、服用抗凝药物、既往胃肠毕式术后 EST 难以完成时，更倾向于选择 EPBD 治疗。在两者取石成功率相近的基础上，无论 EST 或 EPBD 都各有优势和劣势。相较而言， EST 有更高的出血风险，术后乳头压力消失，结石复发概率和胆管炎概率较高，而 EPBD 术后并发胰腺炎概率更高，故目前推荐 EST 小
17、切开联合 EPBD 治疗以减少术后胰腺炎发生概率并达到有效的取石治疗，而在实际治疗时需要根据患者病情及操作者术中观察做选择8。本研究中老年患者及中青年患者选择 EST、EPBD 或 EST+EPBD 的差异无统计学意义，且更多的选择 EST 联合 EPBD，术中出血患者均采用了 EST 治疗，但经术中及时处理无大出血等发生，而本研究中 PEP 均为轻度，经术后禁食、抑酸、制酶等治疗好转出院，但患者未予长期随访，故患者乳头功能、结石复发等有待进一步探讨。 据报道，ERCP 操作相关并发症发生概率为 5%10%9-10，以 ERCP 术后胰腺炎最常见。Finkelmeier 等11 的研究中，对比
18、年龄大于 80 岁与小于 80岁患者 ERCP 术后胰腺炎，结果显示年龄大于 80 岁组术后胰腺炎发生率明显更低，其分析可能随着年龄增加胰腺逐渐萎缩、胰管由复层柱状上皮替代导管上皮、胰腺脂肪浸润及纤维化，使胰腺对损伤反应低下。根据 ERCP 术后胰腺炎相关危险因素：低龄、女性、重症胰腺炎、肝肾功能严重受损、术前胆管无扩张、乳头括约肌功能失调等，亦可推测年龄作为一个保护因素，可使老年 ERCP 术后胰腺炎发生概率低于中青年。且 ERCP 术前半小时或术后至恢复间时予吲哚美辛栓塞肛可有效预防术后胰腺炎12，本研究所有患者均于术前予吲哚美辛栓塞肛，中老年组术后胰腺炎发生率低于中青年组(1.5% VS
19、 3.6%)，但差异无统计学意义(P0.05)。故无论对于老年或中青年患者，做好有效预防术后胰腺炎的工作，可有效降低风险，提高手术安全性。综上所述，对于老年胆总管结石患者而言，ERCP 是一种安全有效的治疗方式，其 ERCP 相关并发症并不高于中青年患者，虽完全取石成功率较中青年组低，但能达到有效的治疗效果。 参 考 文 献： 1 Lee TH, Jung YK, Park SH. Preparation of high-risk patients and the choice of guidewire for a successful endoscopic retrograde cholan
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