1、1渐进式康复操对乳腺癌改良根治术后生存质量的作用朱丽 1 黄美玲 2 郭丝锦 2*1 第四军医大学西京医院血液内科，陕西西安，7100322 第四军医大学西京医院甲乳血管外科，陕西西安，710032作者简介：第一作者：朱丽（1977.01- ） ，女，陕西洛南人，西京医院血液内科护师，本科学历，主要从事临床肿瘤护理相关研究。通讯作者：郭丝锦，女，本科，西京医院甲乳血管外科，主管护师，临床药理基地的护理负责人。E-mail: guosijinABC【摘要】 目的 探讨渐进式康复操对乳腺癌患者术后生存质量的临床效果。 方法 将 362例乳腺癌根治术患者随机分为康复组和对照组，对照组给予常规护理，康
2、复组术后实施渐进式康复操训练。术后调查患者上肢水肿、皮下积液、上肢功能、生活质量以及满意度评价康复操的锻炼效果。结果 康复组术后没有上肢水肿的并发症发生。另外，康复组患者患肢功能，生活质量以及满意度明显高于对照组，有统计学差异。结论 渐进式康复操可明显改善乳腺癌患者术后的上肢功能，改善患者术后生活质量，值得在临床护理实践中广泛推广与开展。【关键词】 渐进式康复操； 乳腺癌； 上肢功能； 生活质量Function of gradual rehabilitation gymnastics to the life quality of breast cancer patients after rad
3、ical surgeryZhu Li1 Huang Mei-ling2 Guo si-jin2*1Department of hematology, Xijing Hospital, Fourth military medical university, Xian, 710032, Shaanxi, China2Department of thyroid, breast and vascular surgery, Xijing Hospital, Fourth military medical university, Xian, 710032, Shaanxi, ChinaAbstract O
4、bjectives To explore the clinical effects of gradual rehabilitation gymnastics to the post-operative recovery of upper extremity function after radical mastectomy. Methods 362 breast cancer patients proceeded with radical mastectomy were included into our study. Rehabilitation group were consist of
5、180 patients, who were proceeded with gradual rehabilitation gymnastics. The remaining 182 patients were classified into the control group and given conventional nursing. Upper extremity function, subscutaneous hydrops, edema, life quality and satisfaction were used to evaluate the effects of rehabi
6、litation gymnastics. Results No edema was found in ipsilateral upper extremity. Besides, the upper extremity function, life quality and the satisfactory score were all better than the control group with significant difference. Conclusion Gradual rehabilitation gymnastics could outstandingly improve
7、the upper extremity function and life quality, post-operatively, which deserves extensive development and popularization. 2Key words Gradual rehabilitation gymnastics; Breast cancer; Upper extremities function; Life quality乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤之一，我国妇女乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，且发病年龄逐渐低龄化(1)。改良根治术是乳腺外科治疗常用的治疗方式。由于手术破坏形体
8、，影响患侧上肢的静脉淋巴回流及运动功能，使患者术后出现肩部僵硬、肌肉萎缩、上肢水肿和皮下积液等问题，对患者术后的生活质量产生不良影响( 2, 3)。因此，对患者术后患侧上肢进行科学的功能锻炼尤为重要。本研究中，我们结合患者的临床特点，对术后不同阶段的乳腺癌患者进行手指、手腕及肘、肩关节等运动，可促进肢体功能康复，提高病人的生活质量，早日回归家庭，回归社会。1 材料与方法1.1 临床资料选择 2013 年 6 月-2014 年 6 月在我院行乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫的女性乳腺癌患者 182 例为对照组，平均年龄 43.82.1，少数民族患者有 14 例，高中文化水平以上患者 95 人。2
9、014 年 7 月-2015 年 3 月在我院行乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫的女性乳腺癌患者 180 例为康复组，平均年龄 44.21.6，少数民族患者 8 例，高中文化水平以上患者 94 人。纳入标准：（1）年龄 30-68 岁的女性。 （2）病理诊断为乳腺癌。 （3）术前无关节功能障碍者。 （4）乳腺癌改良根治术及腋窝淋巴结清扫。排除标准：（1）晚期乳腺癌患者。 （2）非原发性癌。 （3）不愿意配合者。 （4）沟通障碍者。1.2 方法对照组给予常规护理，康复组在常规护理的基础上，针对科室专科疾病的特点，细化了复旦大学设计的康复操，开展了乳腺癌针对性的系统康复锻炼。渐进式康复操分为早期、
10、中期和晚期三个阶段。渐进式早期康复操适用于术后一个月内的患者，主要通过手臂运动促进肌肉收缩，增强血液和淋巴液回流，防止淋巴水肿，促进伤口愈合。包括第一节握拳运动（适用于术后24h） ；第二节手腕运动（适用于术后 48h） ；第三节前臂运动（适用于术后第 3 天） ；第四节肘部运动（适用于术后第 5 天） ；第五节抱肘运动（适用于术后第 7 天） ；第六节抬肩运动（适用于术后第 9 天） ；第七节上臂运动（适用于术后第 10 天） ；第八节颈部运动（适用于术后第 11 天） ；第九节体展运动（术后第 12 天）以及第十节抬肩运动（适用于术后第14 天） 。早期康复锻炼需从麻醉完全清醒后开始。术后
11、 24h 内，避免患者肩关节的活动，术后 7 天内，避免患侧肩关节的外展活动。术后若出现皮下积液、皮瓣坏死、则应延迟患侧肩关节手腕外展活动患侧肩关节的活动应以自觉不疼痛为标准中期康复操适合术后一个月至三个月的患者，目的在于充分锻炼肩关节周围的肌肉群，逐步替代腋下组织的作用。另外，通过伤口周围组织的反复牵拉，防止瘢痕的粘连，改善肩关节的活动度。主要包括第一节舒展运动（两脚与肩同宽，双手两侧展开 45 度，腹前交叉、低头，重复展开双臂） ；第二节侧推拉运动（健侧手腕握患侧手腕，抬高至胸前平屈，向患侧推，向健侧拉） ；第三节甩手运动（双前臂平屈，手心向前，双臂由前向下后方摆动，然后双臂向前向上摆至头
12、后侧） ；第四节扩胸运动（双手抬至胸前平屈，手臂稍用力向两侧展开，恢复至平屈） ；第五节侧举运动（双手侧平举，屈肘，恢复至侧平举） ；第六节上举3运动（健侧手握患侧手腕至腹前，拉至胸前平屈，上举伸展过头部） ；第七节环绕运动（健侧手握患侧手腕，由患侧向上环绕上举，再由健侧向下环绕） ；第八节腹背运动（双手放至肩部，向上侧举过头部，弓步、收腿、弯腰，双手伸直下垂） ；第九节体转运动（双手臂上举，抬头挺胸，双手叉腰，向左旋转身体，同时另一只手向后伸直）和第十节整理运动（原地踏步，双手前后摆动） 。晚期康复操适于术后 3 个月的患者，起到巩固锻炼的作用。该套运动的幅度较大，可坚持每日锻炼一次。包括第
13、一节热身运动（双手侧平举，双手配合呼吸，上下做环绕运动） ；第二节甩头运动（双手交叉，左右甩头，感觉到颈部牵拉） ；第三节抬头运动（双手臂伸直抬至胸前，患侧手放至健侧手臂，两脚同时并拢下蹲，缓慢起立，双手相握举至头顶，恢复至胸前） ；第四节伸臂运动（手臂上举，双腿弯曲、扭胯，一侧手臂拉至头后方） ；第五节腰部运动（侧腰肌，手臂伸直，一侧手臂向前环绕转手，低头含胸，缓慢起立，双肩向后环绕） ；第六节转腰运动（身体重心向身体一侧运动，手臂弯曲，上臂抬高，尽量与身体垂直，下蹲还原，交替进行） ；第七节绕环运动（双手臂胸前交叉，向上做大环绕画圈，同时身体重心向一侧移动） ；第八节整理运动（原地踏步，双
14、手前后摆动） ，持续锻炼到术后5 个月即可。住院患者于术后第 1 天由乳腺专科小组或护理组长组织家属及患者制定康复计划，建立公众微信平台、观看视频，并结合图片资料进行讲解、演示和指导。在院期间学会基本动作，出院时建立患者数据库，发放乳腺癌术后康复指导手册及示意图，继续练习到术后半年即可。患者出院前护士会考核康复锻炼是否正规，出院后患者自行锻炼，护士每月会进行定期跟踪随访，监督指导患者康复锻炼情况，尽最大可能保证患者能够按照要求科学有效的进行术后功能锻炼。1.3 评价指标术后上肢水肿、皮下积液发生比例以及患者术后生活质量和满意度都是评价渐进式康复操效果的有效指标。采用周长测量法对患肢水肿进行评估
15、，一般是指在身体的体表解剖标志处上间隔一定距离测量上肢不同部位周长，再与对侧上肢比较，定为患肢周长比对侧周长长 3 cm 以上视为水肿( 4, 5)。每个患者由两名护士分别进行测量，以减小误差，如误差较大，选择第三名护士再次测量。参照 Teiler 等人的标准，术后第五天引流量仍大于 30 ml 或引流管拔除之后第二天手术区皮下触之有波动感，穿刺抽出液体量大于 5 ml 则判定为皮下积液 (6)。肩关节活动度（ROM）是指肩关节运动时所通过的运动弧或转动的角度。使用专用的量角器测量肩关节 5 大肌群（前屈、后伸、内旋、外旋和外展）的关节活动度。即肩前屈、肩后伸、肩内收、肩外展以及手指爬墙高度，
16、以患者不出现不适或疼痛为宜(7) 。DASH 调查表 A 部分用于了解患者上肢功能活动情况，包含 23 个条目，活动能力分为无困难、有点困难、明显困难但能做到、很困难和不能五个等级，分别 1-5 分。B 部分调查上肢不适症状，包含 7 个条目，症状严重程度分五个等级，无、轻微、中度、重度和极度，分别为 1-5 分。C 部分用于调查运动员和音乐家上肢功能，对大部分患者仅用DASH 调查表 A、B 两部分即可 (8)。DASH 值计算方法是将 A、B 两部分所有的数字相加，然后按以下公式计算，DASH 值为 0 时，表示上肢功能完全正常，DASH 值为 100 表4明上肢功能极度受限。DASH 值
17、=【A 、B 两部分值总和- 30（最低值） 】/1. 20(9)。欧洲癌症研究与治疗组织研制的生活质量核心量表（EORTC QLQ-C30）是常用的癌症患者生活质量评估表，共 30 个条目，其中条目 29、30 分为七个等级，根据其回答选项，计为 1 分到 7 分；其它条目分为 4 个等级：从没有、有一点、较多至很多，评分 1 到 4 分。该量表可分为 15 个领域，计有 5 个功能领域，包括躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能 5 个功能。将各个领域所包括的条目得分相加并除以所包括的条目数即可得到该领域的得分，测评功能得分越高，表明功能越好和生活质量越高。该量表中文版已经被多位
18、学者评介，具有良好的信度和效度(10) 。病人满意度评价利用自制问卷评估。1.4 统计学方法采用 SPSS 18.0 统计软件，数据以 MeanSD 表示。采用 t 检验和 2 检验分析不同分组患者的评估结果，P0.05 被认为差异有统计学意义。2 结果2.1 基线情况患者基本临床资料详见表 1，两组患者年龄、民族、文化程度和分期等方面无显著性差异，具有可比性。表 1 患者基本病例资料项目 康复组（n=180） 对照组（n=182）年龄平均年龄 44.21.6 43.82.1中位年龄 45 45民族汉族 172 168少数民族 8 14文化程度高中及以下 86 87高中以上 94 95病理分期
19、I 26 19II 94 110III 60 532.2 术后上肢水肿与皮下积液对比两组患者的统计结果，康复组乳腺癌患者经过渐进式康复操锻炼之后仅有 8 例上肢水肿的情况出现，占 4.4%；对照组出现水肿的人数为 20 人，占 11%，具有统计学差异。另外，康复组乳腺癌患者经过渐进式康复操锻炼之后皮下积液的出现降低 5.4%，约占5%（表 2） 。表 2 乳腺癌康复操对患者术后上肢水肿和皮下积液的缓解作用5项目 康复组（ n=180）对照组（n=182）P 值上肢水肿 N（%） 8 (4.4 %) 20 (11.0 %) 0.02 5.431皮下积液 N（%） 9 (5.0 %) 19 (10
20、.4 %) 0.051 3.8122.3 上肢功能ROM 是评价肩关节活动度的关键指标，也是上肢功能评价的重要方面。如表 3 所示，康复组患者的 ROM 显著优于对照组，具有统计学差异。除此之外，DASH 评分显示康复组 DASH 得分为 22.502.71，提示上肢功能基本正常。相反，对照组的 DASH 评分显著高于康复组（46.723.11） ，上肢功能恢复较差。表 3 乳腺癌根治术术后上肢功能组别 n 肩后伸（ 。 ）肩前屈（ 。 ）肩外展（ 。 ）肩内收（ 。 ）手指爬墙高度（cm）DASH 值康复组 180 39.421.34 115.013.0595.232.01 372.92 1
21、7.460.09 22.502.71对照组 182 31.012.51 93.681.11 68.293.52 230.16 11.121.00 46.723.11t 值 5.19 12.31 9.76 4.92 7.62 5.34P 值 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.052.4 生活质量术后生活质量评分提示（表 4） ，康复组患者乳腺癌根治术后生活治疗明显高于对照组。不论是认知功能、情绪功能、社会功能、角色功能还是躯体功能与对照组相比均具有统计学差异。表 4 乳腺癌根治术术后生活质量项目 康复组 对照组 t 值 P 值认知功能 45.55 33.72 12.10 0.
22、05情绪功能 46.00 29.71 6.18 0.05社会功能 53.48 42.19 3.99 0.05角色功能 54.62 43.63 4.91 0.05躯体功能 49.41 30.21 10.21 0.052.5 满意度针对患者进行满意度测评，结果如表 4 所示。统计分析结果显示两组满意度差异显著，不满意度从对照组的 8.2%降到 2.8%。表 4 乳腺癌患者满意度调查组别 例数 不满意 满意 非常满意康复组 180 5（2.8%） 84（46.7%） 91（50.5%）对照组 182 15（8.2%） 103（56.6%） 64（35.2%）6P 值 0.0163 讨论乳腺癌根治术后
23、，由于淋巴回流障碍和血液回流障碍易引起上肢水肿，加之患肢活动的时机及时间不当，也可造成术后上肢淋巴水肿。目前，乳腺癌术后常常伴有不同程度患侧上肢功能和皮下积液等问题( 11, 12)。除了注重手术方式、腋窝淋巴组织清除等因素之外，术后的康复锻炼亦有很大关系( 13, 14)。早在 1995 年，张新泉等人就已经开展乳腺癌根治术后功能练习康复操(15)。至今为止，仍有许多临床护理工作开展不同的乳腺癌术后康复操并取得满意效果(16)。2008 年，复旦大学张晓菊教授设计了适合乳腺癌患者的渐进式康复护理方案(17)。由于乳腺癌根治术手术范围大、创面大，容易使患者肌力下降、出现皮下积液和上肢水肿等功能
24、障碍，严重影响患者术后生活。科学的功能锻炼可使患肢、肩部、颈部等相关肌肉群得到强化训练，还能改善局部血液循环和淋巴循环，预防和减轻水肿，有效促进功能康复。2010 年，Chan DN 等人综述了康复锻炼对行腋窝淋巴结清扫手术的乳腺癌患者上肢功能和淋巴水肿的影响，强调了功能锻炼的重要作用(18 )。2012 年，范绒丽等人刊登了康复操有效促进患者术后肩关节功能、扩大上肢活动范围的报道(19) 。2013 年，张玉颖、张士淮等人证明康复操训炼能有效减轻乳腺癌术后患肢水肿，水肿发生率从 50%降到13.3%(20, 21)。同年，Tatham B 等人证明了功能锻炼对乳腺癌患者上肢疼痛的重要作用(2
25、2)。2015 年，申文荣等人报道了有氧运动康复操在乳腺癌术后患肢功能锻炼中的应用，康复锻炼的患者肩关节活动度显著提升(23) 。因此，科学规范的进行握乳腺癌术后康复锻炼对预防和减轻患肢水肿，改善患肢功能起着至关重要的作用。本研究在常规护理的基础上，针对科室专科疾病的特点，细化了复旦大学设计的康复操，开展了乳腺癌针对性的系统康复锻炼，能有效改善患者上肢水肿和皮下积液的发生率、提高患侧上肢肩关节活动度和肌力的恢复。随着现代医学水平的不断进步，乳腺癌患者的生存期显著延长，因此提高患者生活质量成为临床工作人员关注的焦点。本研究针对不同康复时期的患者开展科学有效的渐进式早期、中期、晚期康复操，显著提高
26、了患者术后生活质量，不论是认知功能、情绪功能、社会功能、角色功能还是躯体功能与对照组相比均具有统计学差异。除此之外，患者满意度也显著提高，更加肯定了康复操的临床的推广价值。 在康复操进行过程中，应注意几点：循序渐进增加每天的锻炼强度，锻炼次数根据自身情况逐渐增加，以不疲劳为宜；把握锻炼强度，建议每日 3 次，每次 15-20 分钟；动作对称，两侧手臂同时或依次进行锻炼，以维持肌肉同等弹性和动作协调。在教授途径方面，我们摆脱了常规言传身教的锻炼方法，将渐进式康复操拍摄成视频并进行字幕和配音处理，在科室走廊公共电视上循环播放。能使患者在住院期间更直观、通俗易懂地掌握功能锻炼的目的、方法及注意事项，
27、还可反复观看学习。不仅可以降低由于患者语言、文化程度、理解能力、护士技术、表达能力不同造成的差异，还可以降低护士花费。另外，许多患者在一起共同学习还能增强了患者锻炼的主动性和学习兴趣，有效缓解患者术后焦虑、忧郁的心理。患者出院后，我们会每人发放一份康复操学习手册。一方面便于患者携带，另一7方面手册详细描述了每节康复操的动作要领、注意事项，便于患者自行学习。相对于刻录光盘来说，康复操手册对于偏远地区的患者更为实用，不受设备和场所的限制。综上所述，渐进式乳腺癌术后康复操锻炼能够有效促进了患者术后上肢功能的恢复，降低上肢水肿的发生，增强患者满意度，提高患者的依从性和对生活的自信心，值得临床单位广泛普
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