1、慢性肾衰竭chronic renal failure,张有才,是临床综合征它发生在各种慢性肾实质疾病的基础上,慢性肾衰竭肾功能分期： 1、代偿期：GFR降至常的 5080 ，血肌酐正常 2、氮质血症期： 当GFR降至常的 2550，慢肾衰的早期，其时血肌酐已升高，但无临床症状。 3、肾衰竭期：GFR低至正常的1025时，血肌酐显著升高(约为 450707molL)，贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。 4、慢肾衰的晚期 （尿毒症期）：GFR707mo1L，此时慢肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。,病因任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均
2、可引起慢肾衰。如原发和继发性肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、肾血管疾病、先天性和遗传性肾脏病等，都可发展至慢肾衰,国外糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎多囊肾,我国肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾,病因依顺序,发病机制一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制二、尿毒症各种症状的发生机制,(一)健存肾单位学说和矫枉失衡学说 (二)肾小球高滤过学说 (三)肾小管高代谢学说 (四)近年来，又有多个慢肾衰的进行性恶化机制为大家所公认 肾组织内血管紧张素水平增高的影响尿蛋白引起肾小管和间质的损害脂质代谢紊乱刺激系膜细胞增生、肾小球硬化,发病机制一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制二、尿毒症各种症状的发生机制,水、
3、电解质和酸碱平衡失调 尿毒症毒素 肾的内分泌功能障碍,临床表现在肾功能不全早期，检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩功能及酚红排泄率减退。这些肾功能代偿期的患者常在应激情况下，肾功能急剧恶化，并可出现尿毒症症状，临床上称为可逆性尿毒症，一俟应激因素去除，肾功能可恢复至原来水平。若病情发展至“健存”肾单位不能适应机体最低要求时，即使没有应激因素，尿毒症症状会逐渐表现出来。,一、胃肠道表现厌食、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味、口腔糜烂、消化道出血等,二、精神神经系统表现精神萎糜不振、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有时出现下肢痒痛或“不安腿”综合征（下肢有蚁爬、发痒感
4、，需移动双腿或行走后才舒适），可有嗅觉异常，神经性耳聋，咽部及舌部肌肉无力、排尿困难，尿潴溜等晚期出现嗜睡、烦燥、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、昏迷。致精神神经症状的原因可能是代谢产物潴留，电解质平衡失调，代谢性酸中毒，“中分子物质”潴留等对神经系统作用的结果,三、心血管系统表现常有高血压、心肌损害、心力衰竭、心律紊乱，并可有小动脉、视网膜小动脉硬化可影响视力及视网膜出血。严重者可出现心包摩擦音（纤维素性心包炎），少数可有心包积液，甚至发生心包填塞,四、造血系统表现严重贫血为主要症状，晚期患者多有出血倾向，常伴有皮下瘀斑，鼻衄、牙龈出血、甚或发生呕血、便血、血尿、颅内出血、月经过多症，少数可有心包出
5、血,五、呼吸系统表现呼出的气体有尿味。易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。严重代谢性酸中毒时，可出现库司玛大呼吸,六、皮肤表现干燥、脱屑、无光泽。部分患者皮肤较黑，系弥慢性黑色素沉着所致。尿毒从汗腺排出后，会凝成白色结晶称为“尿素霜”，刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤搔痒（皮肤痒感与继发性甲状旁腺素增多有关）,七、骨骼系统表现可出现肾性骨病，包括肾性骨软化症、纤维性骨炎、骨硬化症及转移性钙化等，多见于病程较长或长期透析者，这与继发性甲状旁腺机能亢进，活性维生素D合成障碍，慢性酸中毒有关,八、内分泌失调 慢肾衰时，内分泌功能可出现紊乱。通常垂体、甲状腺、肾上腺功能是相对正常的。有些患者在感染时，可发生肾
6、上腺皮质功能不全。慢肾衰的血浆肾素可正常或升高，血浆1，25(OH)2D3则降低，血浆红细胞生成素降低。肾脏是多种激素的降解场所，如胰岛素、胰升糖素、胃泌素及甲状旁腺素等，慢肾衰时其作用延长,九、免疫系统机能低下，易继发感染,十、水、电解质和酸碱平衡失调 (一)钠、水平衡失调尿毒症病人对钠的调节功能差，易产生低钠血症，原因有：过份限制食盐的摄入；肾小管回收钠的功能减退；容易腹泻而丢失含钠碱性肠液；应用利尿剂而致钠丢失低钠血症时，病人疲乏无力，表情淡漠，厌食、严重时恶心、呕吐、血压下降，使尿毒症加重、甚至出现严重的精神异常。反之，钠的摄入过多，则会潴溜体内，引起水肿、高血压、严重时易发生心力衰竭
7、,(二)钾的平衡失调慢肾衰时残余的每个肾单位的远端小管排钾都增加。此外，肠道也能增加钾的排泄。上述调节机制较强，故即使慢肾衰发展，大多数患者的血钾正常，一直到尿毒症时才会发生高钾血症。酸中毒、输库存血或摄人钾增加、或使用抑制尿中排钾的药物，均可加重高钾血症。高钾血症可导致严重心律失常，有些患者可无症状而突然出现心脏骤停。部分患者有肌无力或麻痹。心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法，包括T波高尖、PR间期延长及QRS波增宽。慢肾衰时低钾血症者少见，主要发生于基础疾病为肾小管间质疾病者,（三）代谢性酸中毒尿毒症病人都有轻重不等的代谢性酸中毒，轻者二氧化碳结合力在2216mmol/L之间，严重者可
8、降至4.5mmol/L以下。重症酸中毒时病人疲乏软弱，感觉迟顿，呼吸深而长，甚至进入昏迷状态。,引起代谢性酸中毒的原因：酸性代谢产物的潴留；肾小管生成氨、排泌氢离子功能减退；肾小管回收重碳酸盐的能力降低；常有腹泻致碱性肠液丢失。,(四)钙和磷的平衡失调低钙、高磷血症，高磷血症可使：血钙磷乘积升高(70)，使钙沉积十软组织，引起软组织钙化；血钙浓度进一步降低。血钙浓度下降刺激甲状旁腺素(PTH)分泌增加，而肾脏是PTH降解的主要场所，因而慢肾衰常有继发性甲状旁腺功能亢进,(五)高镁血症 当GFR65mmolL，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理。首先用10葡萄糖酸钙20m1，稀释后缓慢
9、静脉注射；继之用5碳酸氢钠100mi静脉推注，5分钟注射完；然后用50葡萄糖 50100ml加胰岛素612U静脉注射经上述处理后，应即作透析,3代谢性酸中毒 如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠12g，每日3次。二氧化碳结合力低于13.5mol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将二氧化碳结合力提高到171mmolL。如因纠正酸中毒而引起低血钙，发生手足搐搦，可给予10葡萄糖酸钙 10mi稀释后缓慢静脉注射,4钙磷平衡失调 应于慢肾衰的早期便防治高磷血症，积极使用肠道磷结合药，如进餐时口服碳酸钙2g，一日3次，既可降低血磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒。口服4氢氧化铝凝胶1530ml
10、，每日34次，可抑制磷从肠道吸收使血磷降低。维生素D（特别是活性高的1.25（OH）2D3）可帮助提高血钙水平和改善肾性骨营养不良症。,(二)心血管和肺并发症 高血压心包炎心功能衰竭尿毒症肺炎,(三)血液系统并发症 铁剂 证实有缺铁者应补充铁剂叶酸 补充叶酸10mg，一日3次。 EPO (重组人红细胞生成素，rHuEPO，简称EPO) 治疗肾衰竭贫血，其疗效显著。EPO的副作用主要是高血压，头痛和偶有癫痫发作 透析 维持性透析，能改善慢肾衰的贫血 输血,(四)肾性骨营养不良症 在慢肾衰早期时就注意纠正钙磷平衡失调，便可防止大部分患者发生继发性甲旁亢和肾性骨营养不良症。骨化三醇1.25(OH)2
11、D3的使用指征是肾性骨营养不良，多见于长期作透析的患者。甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维性骨炎有效,(五)感染 尿毒症患者较之常人更易发生感染，抗生素的选择和应用的原则，与一般感染相同。若抗生素是经由肾排泄的，可给予一次负荷剂量后，按GFR下降的情况调整其剂量。应选用肾毒性最小的药物,(六)神经精神和肌肉系统症状 充分地透析可改善神经精神和肌肉系统症状。成功的肾移植后，周围神经病变可显著改善。骨化三醇和加强补充营养可改善部分患者肌病的症状。使用EPO能对肌病亦有效,(七)其他 糖尿病肾衰竭患者随着CFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控
12、制磷的摄人及强化透析，有部分患者有效。甲状旁腺次全切除术有时对顽固性皮肤瘙痒症有效。,四、药物的使用 需经肾排泄的药物，肾衰竭时会在体内潴留，增加其副作用。因此，应根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量。,五、追踪随访 患者必须定期随访以便对病情发展进行监测。所有的患者需每三个月就诊一次，就诊时必须询问病史，体检，同时作必要的实验室检查如血常规、尿常规、血尿素氮、肌酐浓度以及电解质情况检测。内生肌酐清除率可监测肾功能减退的进展速度。,六、透析疗法 慢肾衰当血肌酐高于707umolL，且患者开始出现尿毒症症状时，便应透析治疗。,1血液透析 血液透析前数周
13、，应预先作动静脉内瘘，位置一般在前臂，在长期间歇血液透析时，易于用针头穿刺做成血流通道。一般每周作血液透析23次，每次46小时。每次透析时间长短，视透析膜性能及临床病情综合决定。,2腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)设备简甲，操作易掌握，安全有效，可在家中自行操作，故近十年来，采用者与年俱增。用一医用硅胶透析管永久地插植入腹腔内，透析液通过它输入腹腔，每次约2L，6小时交换一次，一天换4次透析液， 每次花费时间约半小时，可在休息时作，不会影响工作。,七、肾移植 成功的肾移植会恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)。移植肾可由尸体或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾)。亲属肾移植的效果较好。肾移植后长期需用免疫抑制药，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素和(或)硫唑嘌呤等。要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。近年肾移植的疗效改善了很多，移植肾的1年存活率约为85，5年存活率约为60。肾移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加,
