1、脑出血合并心衰的护理查房,神经外科B区 王亚玲 2016年07月,病史汇报,3床，张秋华，女，71岁，病员因“劳力性胸痛3年，加重1月”于6月30日10：00入住心内科。入院生命体征示：体温36.8C，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压128/90mmhg，双下肢肿胀。病员3年前有活动后心前区不适，无喉头紧缩感，无心前区压榨感，不伴大汗淋漓，每次持续5分钟左右自行缓解，伴夜间不能平卧，端坐呼吸，咳嗽，咳白色泡沫痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，在我院诊断为“冠心病，左心衰”，治疗后缓解（具体用药不详），后上诉心前区不适症状反复发作并加重，伴心前区疼痛，伴心慌，心前区压榨感，每次持续2-7分钟后经服
2、用“速效救心丸”后缓解，伴夜间不能平卧，为进一步治疗，门诊以冠心病心绞痛收置于心内科。既往有高血压病史，最高170mmhg/?,服用两年降压药后停药，血压波动在120-140mmhg/?，3年前行胆囊切除术，无疫区居住史，无吸烟饮酒嗜好，月经周期及月经期正常，20岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，1子2女健康，入院初步诊断：冠心病，劳力性心绞痛，心衰，心功能三级，胆囊切除术后。,心内科治疗经过：胸片示支气管炎样改变，心脏彩超示：左室舒张顺应性低，给予抗血小板聚集，抗凝，调脂，稳定斑块，扩血管，营养心肌，活血化瘀等治疗。 7/709:00，患者诉头痛，头昏，无恶心呕吐，无心慌胸闷等不适，立即行急诊
3、CT，CT示：左内囊后支，左侧裂池出血，经我科医生会诊后，诊断：自发性脑出血，于11:00转入ICUB区。仍诉头昏头痛等不适，伴恶心呕吐，胸闷等不适，予以扩血管，营养心肌，监测控制血压，护胃，止吐，止痛，营养神经等治疗。 9/7头颅CTA示：颅内动脉硬化，于10/7转入我科。11/7，体温38.6C，咳嗽咳痰明显，呼吸道有较多黄色粘稠痰，诊断：肺部感染，予以头孢曲松抗生素治疗。 13/7，患者仍诉头昏头痛等不适，头痛较重，仍有间断恶心呕吐，因有颅内再次出血，心肌梗死，恶性心律失常风险，予以病危一级护理。,14/7，患者仍诉头昏头痛等不适，无胸部不适，无恶心呕吐，查血示：白细胞计数11.2*10
4、9/L，中性粒细胞数9.53 *109/L，血钾3.32mmol/L，继续以补钾抗感染治疗。 21/7，头痛头昏等症状缓解，无胸痛等不适，体温已正常5天，停用抗生素，继续行当前治疗方案。 30/8，患者一般情况可，轻微头昏头痛，未诉胸痛及胸部不适，生命体征平稳，家属要求自动出院。嘱规律监测血压及服用降压药，心内科门诊随访，出院后间隔3月复查头颅CT。,脑出血是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中2030，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为3040 。,病因,糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少,脑动脉硬化、高血压,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿,脑出血的最主要病因
5、,危险因素,用力情绪激动时,颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死,发病机制,高血压,脑血管病变,血压升高,用力,情绪激动,血管破裂,病理,血肿压迫周围组织水肿颅内压升高脑组织移位脑疝死亡 急性期后血块溶解吸收胶质增生瘢痕,临床表现,临床特点高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发 发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病 起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。,临床分类,基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。
6、壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占 50%60%。 丘脑出血：占脑出血20%。 尾状核头出血,脑桥出血脑干出血最常见部位。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状 重型 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡,小脑出血 约占脑出血的10%轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。,脑叶出血
7、顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,鉴别诊断,1.蛛网膜下腔出血：患者起病年龄较前，活动中或情绪激动后急性起病，头痛剧烈，伴有恶心、呕吐，严重者可有意识障碍，查体可见脑膜刺激征，眼底检查可见玻璃体后出血，四肢肌力一般不受影响，头颅CT检查可见蛛网膜下腔出血，本例患者头颅CT检查示脑实质内出现高密度出血灶，与之不符可排除SAH。2.
8、脑血栓形成：安静状态下急性起病，症状在2-3天内逐渐达到高峰，临床可见局灶性脑功能缺失症状，头痛、意识障碍等全脑症状常不明显，头颅CT可见脑实质内低密度影，本例患者头颅CT检查示脑实质内出现高密度出血灶，与此患者不符可排除脑血栓形成诊断。,辅助检查,CT检查 颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。MRI和MRA检查 MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像其他检查 包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查。,治疗要点,治疗要点,应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾
9、病所致必须应用,血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重,常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿,防止再出血,控制脑水肿,控制血压,降低颅内压,心力衰竭.ppt,护理诊断,潜在并发症：心肌梗死、颅内再出血、恶性心律失常，坠积性肺炎气体交换受损 与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关 心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关体液过多 与静脉系统瘀血致毛细血 管压增高及水、钠潴留有关活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。知识缺乏 与
10、缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。睡眠型态紊乱 与呼吸困难有关。,护理措施与目标,一、密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。 卧床休息，床头抬高1530。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。 减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便，翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液利于咳出，避免坠积性肺炎。 给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。 严格遵医嘱服药，不可自行停药或
11、增减剂量。,二【护理目标】病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。【护理措施】1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 4、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等 5、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽,三【护理
12、目标】病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。【护理措施】严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。,四【护理目标】水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损。【护理措施】予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周
13、称体重2次。保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。,五【护理目标】病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划【护理措施】鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。,卧床休息，生活护理由家属及护理人员完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心
14、脏负荷突然增加的因素。指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。,六【护理措施】选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。,出院指导,1脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。 2选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。 3活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。 4生活规律，注意劳逸结合。预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。5主动关心病人，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人情绪稳定，积极配合抢救与治疗。,
