1、与合理用药有关的临床研究 为揭示临床合理用药的重要性，促进临床合理用药，进行与合理用药有关的临床研究。积极开展临床药学，充分发挥临床药师在指导合理用药中的作用。有利于保证药物疗效，保障用药安全，促进合理用药的基本举措。下载 合理用药；临床研究；临床药学 世界卫生组织调查表明，全球有 1/3 患者是死于不合理用药，而不是疾病本身。世界卫生组织早在 1985 年内罗毕会议上就指出，合理用药即患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低。事实上，不合理用药现象目前依然是全世界所有国家都存在的问题。针对当前不合理用药表现，在考察医疗单位用药合理性的同时应强调
2、医疗单位对患者心身关怀与提高管理水平的重要性。积极开展医院临床合理用药的临床研究，为更安全、有效、经济、合理地使用药物提供科学依据。 1.合理用药的基本要素 一般所指的合理用药是相对的，合理用药包括安全、有效、经济、适当四个基本要素。用药首先强调的是安全性，只有在这个前提下，才能谈合理用药。安全的意义在于用最小的治疗风险让患者获得最大的治疗效果。其次是药物的有效性，这是使用药物的关键。临床上不同的药物其有效性在程度上有很大差别，如根除病源治愈疾病、延缓疾病进程、缓解临床症状、预防疾病发生、避免不良反应、调节人体生理机能等等。在药物使用安全有效过程中，还应该考虑是否经济，患者能否承受得起。如果一
3、种药品既安全又有效但价格昂贵，患者负担不起，也谈不上合理。最后是 适当，包括 7个方面： 适当的药物； 适当的剂量； 适当的时间； 适当的途径，指综合考虑用药的目的、药物性质、患者身体状况以及安全经济、简便等因素，现在提倡一种序贯疗法，即输液控制症状之后，改换口服药物进行巩固治疗； 适当的患者； 适当的疗程； 适当的治疗目标。从另一个角度讲，合理用药包括用药原则、用法、用量、药物选择、合理配方、合理停药等几个方面。临床上医生开处方，一张处方只开一种药的情况极为罕见，两种以上药品同时应用十分普遍。因此，合理配方可降低不良反应，提高治疗效果；而不合理配方可降低疗效，甚至疗效完全 抵消，不良反应增加
4、或出现严重不良后果。因此，必须开展合理用药的临床研究，尤其是配伍用药的合理使用的临床研究。 2.临床合理用药研究中容易忽视的问题 A.药物的合理选择 纵向选择药物。严格掌握适应证、对症下药属于纵向选择药物。在掌握药物的适应证方面，不仅要掌握药物的共同适应证，同时要掌握药物的具体适应证。 横向选择药物。医师必须做到能够在许多同类产品中选择出最有效，副作用最少，最经济的药品。要做到这一点，就要求医师对同类产品进行横向比较，按其特点、疗效及不良反应进行归类和排队。 B.药物的合理用量指导个体化用量的方法 药物浓度监测如地高辛、普鲁卡因酰胺和利多卡因，其血浆清除率若有20%的改变就可产生严重不良后果；
5、又如华法令血浆蛋白结合率 99%为正常，但只要有 1%的改变就会导致严重中毒。 根据临床症状及体征的变化调整剂量根据临床症状调整剂量是最重要和最基本的方法，如根据血压变化调整可以影响血压的药物（如各种降压药、升压药）的剂量及间隔时间，根据心率变化调整可影响心率的药物（如阿托品、洋地黄、 -阻滞剂、甲状腺素等）的剂量。最佳剂量以达到最好的疗效和最小副作用 为原则。有些药物可先用小剂量，然后根据临床反应调整剂量，或慢慢加量直至出现满意疗效且无不良反应为止。但有些药物，如抗微生物药物，多采用首剂大剂量使血药浓度迅速达到理想的浓度，以利于杀灭或抑制微生物。如开始就采用小剂量，不仅不利于抗感染和迅速控制
6、症状，而且容易使微生物产生耐药性。 C.药物的合理用法 间歇性用药间歇性给药不仅可减少频繁用药的麻烦、降低药品消耗，而且可以提高疗效和减少副作用。如抗结核药由原来每天服药 3次改为每天服药 1次；有些抗癌药小剂量长期连续给予疗效不佳，而且副作用更大，如果改 为大剂量间断给药，不仅副作用减轻，而且疗效更好。又如利尿剂连续给予利尿效果很快不明显，并且引起水电解质紊乱，如果采用服药 2 4d，停药 2 3d 的方法，则可显著增强疗效，并减轻不良反应。 按时辰规律服药抗癌药以中午用药毒性小，夜间服用毒性最大；降压药以上午服用作用最强、且易致体位性低血压，故上午服用应适当减量。铁剂晚 7时吸收率最高，上
7、午较低，故晚间服用较好。氨茶碱上午 7时吸收率较高，以上午 7时服用较好。阿司匹林上午 6时服用半衰期较长、消除慢、药效高，而晚上 6 时服药疗效较差。利多卡因下午 3 时皮下注射可麻 醉52min，早上 7 时或晚上 11 时作用只能维持 20 25min。 交替给药有些药物采取交替给药法可防止耐药、维持疗效、减少不良反应。如心功能不全及高血压的治疗可交替应用扩血管药、利尿剂和转换酶抑制剂。因为单纯的扩血管药可引起抗利尿激素及醛固酮分泌增加，引起水钠储留，加重心脏负担，使扩血管药改善心功能和降压作用减弱。为此，可应用利尿剂治疗水钠储留以维持降压作用，但利尿剂可增强体内肾素血管紧张素的活性而引
8、起血压升高，使治疗作用减退，对此可应用转换酶抑制剂以抑制肾素血管紧张素的活性，降低血压，改善心功能。 D.合理停药 合理停药可以防止蓄积中毒有些药物毒性较大，稍有蓄积就会产生严重后果。如依米丁长期应用可使心肌变性，引起心衰、心率紊乱甚至死亡。半衰期较长的药物不可久用，如溴化物的半衰期长达 12d，一般连续用药不能超过 7d，否则会蓄积中毒。有些药物如维生素，虽然毒性很小，但是长期应用则可导致体内维生素不平衡，影响机体的正常功能，甚至中毒的发生。 及时停药可以防止对药物的依赖性和成瘾性的发生。药物依赖性如精神药物、抗焦虑药物（安定、利眠宁、氨甲丙二酯）久用可引起依赖性，一般用药不超过 3个 月，
9、如必须应用应更换药品。成瘾性吗啡、度冷丁等不能超过 5d，一般用药 1 周即产生耐药， 1 2 周就可引起成瘾。 防止药源性疾病： 长期应用氯丙嗪可引起药源性精神病，长期应用抗生素可引起二重感染，氯霉素有可能引起再生障碍性贫血。因此，上述药物一般不超过 2周。 除败血症、心内膜炎、脑膜炎外，一般急性感染可在退热后 2 4d 停药，磺胺药局部用药不超过 5d。 合理延长给药时间可以巩固疗效，防止疾病复发抗痨治疗病情稳定后继续服药一般在 1 年左右，抗精神病药物治疗宜维持用药 1 2 年左右，抗癫痫药物治疗小剂量维持 用药可长达 3 4 年。 逐渐减量停药例如催眠药、降压药等长期应用之后不能突然停
10、药，否则会引起症状反跳。定期间断停药长期服用皮质激素可致肾上腺皮质发生萎缩，突然停药可致肾上腺危象。故应采取逐渐减量停药的方法。 3.合理用药临床研究中医师的具体任务和目标 合理用药的临床研究需要医院不同职工、不同部门的通力配合才能健康有序地进行下去。以下是临床医师在合理用药临床研究中的具体任务和目标： 临床医师在临床诊疗中发挥自己的专业特长合理用药。合理用药要求患者接受适于他们临床需要的治疗药物，符 合其个体化的剂量和给药时段，并且获得药物消费最低的成本。 开展治疗药物监测（ TDM）。配合临床药师利用现代的分析测试手段，对一些重点药物和重点病人进行血药浓度监测，并根据测定结果，调整用药剂量
11、或用药间隔，设计个体化给药方案，予以合理用药。 开展药物不良反应（ ADR）监测。药物不良反应监测和报告工作，是医疗工作者的一项常规工作，一旦发现药物不良反应，临床医师应按规定及时收集和填报药物不良反应报表并上报。这项工作对提高药物治疗水平，防止药害事件，减少病人痛苦，缩短住院时日、节省医疗卫生资源和经费 均有重要意义。 开展合理用药的临床研究是一个十分复杂、繁琐的过程，需要投入大量的人力物力财力，但从长远来看是具有十分重要意义的。作为医务工作人员，我们应该积极主动地参与合理用药的临床研究工作，促进医学事业的健康发展，为临床合理使用药物贡献自己的力量。 魏建英，虞璧丹，杨 悦 .合理用药国际指标的调查 J.医药导报，2009.28 奚晓伟 .临床合理用药中易忽视的问题 J.中国医药指南， 2011.09
