1、输液反应与药物不良反应的处理,李松林,发生的原因,药物,输液器材及速度,患者个人因素,输液环境,指临床采用输液疗法时出现的各种非治疗效应，是输液过程中理化因素对机体造成刺激导致机体（或强烈）应答的一种反应。 静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起的非治疗所需的反应。,1. 发热反应 2.循环负荷过重（肺水肿）3.静脉炎 4. 空气栓塞,输液反应,概 念,常见输液反应,药物不良反应,按照WHO国际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（adverse drug reactions,简称ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现
2、的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。 在药理学中，指与用药目的无关，并为病人带来不适或痛苦的反应。,定义,药 物 不 良 反 应,一、发热反应,原因 发热是常见的输液反应，常因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物；输液过程中未能严格执行无菌操作等引起,Page 6,症状 主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38左右，严重者高热达4041），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。,输液反应,处 理,1、不要拨掉静脉针头，一定保留好静
3、脉通道，以备抢救用药。2、换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(如原来是糖水则换成生理盐水)，可暂不加药，待病情稳定后再议加药；3、吸氧；4、用药：静注氢化可的松琥珀酸钠50-100mg(小儿5-10mg/kg.次)；或地塞米松5-15mg(小儿尽量使用短效或中效小制剂，儿童0.5-1mg/kg.次)肌注异丙嗪25mg(儿童0.125mg/kg.次，3月以下禁用)口服布洛芬悬液；如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-2 5mg(小儿0.1-0.5mg/kg.次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。,二、循环负荷过重,原因：输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增
4、加，心脏负荷过重。患者原有心肺功能不良，尤多见于急性左心功能不全者。症状：病人突然感到胸闷、气短、咳粉红色泡沫痰；严重时痰液可由口鼻涌出，听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐,Page 9,输液反应,循环负荷过重反应处理：（1）出现上述症状时，应立即停止输液，并通知医生，如病情允许,使病人呈端坐位,双腿下垂,以减少下肢静脉回流, 减轻心脏负担。（2）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（3）给予心理安慰, 解除病人的紧张情绪。（4）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔510分钟轮流放松肢体，可
5、有效地减少回心血量。（5）用药（镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物。）。预防： 输液过程中，密切观察，注意控制输液速度和输液量，一般成人40-60滴/分，儿童20-40滴/分，老年人、儿童及心肺功能不全患者应减慢滴速。,不能拔管,输液反应,1原因：长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长局部化学炎性反应；输液过程中无菌操作不严局部静脉感染。 2症状：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。,三、静脉炎,处理方法：严格执行无菌操作, 对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再用。有计划地更换输液部位, 以保护静脉。停止在出现
6、炎症的静脉输液,并将该肢体抬高、制动,局部用50 %硫酸镁溶液湿敷,2 次/ d ,每次20 min。超短波局部理疗,1 次/ d ,每次1520 min。中药治疗,如意黄金散加醋调成糊状, 局部外敷, 2 次/ d。如合并感染,遵医嘱给予抗生素治疗。,四、空气栓塞,原因：输液导管内空气未排尽。导管连接不紧，有漏气。拔出深静脉导管后，穿刺点封闭不严密。加压输液、输血时无人守护；液体输完未及时更换药液或拔针。症状： 病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变,Page 13,输液反应,预防：输液前认真
7、检查输液器，排尽输液导管内的空气。输液过程中加强巡视，及时添加药液或更换输液瓶；输液完毕及时拔针。拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，立即严密封闭穿刺点。处理：如出现上述表现，立即将患者置于左侧头低足高位，使气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。随着心脏的舒缩，空气被打成泡沫分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。高流量氧气吸入，提高患者的血氧浓度，纠正缺氧状态。有条件可使用中心静脉导管抽出空气。严密观察患者病情变化，如有异常及时对症处理。,输液反应时皮下注射肾上腺素则应慎重。 原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制，肾上腺素是儿茶酚胺类药物，有快速升压效应，用于速发型
8、过敏反应是正确的； 另外,肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然,在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时，小心使用也未尝不可；在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。,药物不良反应,副反应 毒性反应后效反应停药反应 变态反应特异质反应,变态反应,是一类免疫反应，也称过敏反应。常为非肽类药物进入体内作为半抗原与机体蛋白结合为抗体后，经过10天左右致敏过程而发生，一般见于过敏体质患者。临床表现因人因药各异，其反应严重度差异很大，可以出现从型到型的变态反应；从轻微的皮疹、发热至造血系统抑制、从肝功能损害至过敏性休克等。,药物不良反应,过敏反应的机理,过敏原,机体,抗体,某些
9、细胞,释放物质,过敏原,刺激,产生,吸附,再次刺激,根据超敏反应发生的速度、发病机制和临床特征将超敏反应分为：（速发型）：荨麻疹、支气管哮喘、血管性水肿、过敏性休克。（细胞毒型）：多表现为溶血反应。（免疫复合物型）：多表现为血清病样反应，出现淋巴结肿大，关节水肿，支气管痉挛等。（迟发型）：一般表现为炎性反应，如接触性皮炎、皮疹等。,过敏反应的症状？,皮肤黏膜：最早、最常见,打喷嚏、水样涕；红斑、荨麻疹、剥脱性皮炎等。 常见药物为：阿司匹林、磺胺类21.6%、青霉素12.3%、破伤风抗毒素、及狂犬疫苗等。呼吸系统：喉头水肿、支气管痉挛、气急、胸痛，肺水肿等；严重者呼吸衰竭。也是主要的死亡原因。常
10、见药物为：青霉素类药物循环系统：心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；之后发展为肢冷发绀，血压迅速下降。心室颤动、严重心律失常、心脏停博。(一般来说，无论何种药物，只要引起过敏，都会同时产生心肌损害，尤其是：磺胺类、青霉素类、四环素类、链霉素、消炎痛、保泰松等药物),神经系统：眩晕、头痛、癫痫、脑炎等。消化系统：呕吐、腹痛、腹泻、便血等，可引起过敏性紫癜。肝损害：黄疸、胆汁瘀滞、肝坏死等。泌尿系统：少尿、血尿、蛋白尿、肾功能衰竭等。血液系统：血细胞减少、溶血性贫血、粒细胞减少。其他：全身关节肿痛等。,主要表现为荨麻疹，严重者会发生剥脱性皮炎,皮肤过敏反应,用药后714天出现，临床表现与血清病相似，有
11、发热、关节肿痛、皮肤瘙痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大和腹痛等症状。,血清样反应,过敏性休克,少见，但发生发展迅猛，病情往往在30min内达高峰，有的甚至呈闪电样发作。,过敏性休克的临床表现,常见的导致过敏反应的药物？,抗生素类 青霉素类居各种药物过敏反应的首位，占用药人数的0.7%-10%，其过敏性休克的发生率最高，占用药人数的0.004%-0.015%。 头孢类 喹诺酮类：左氧氟沙星 氨基苷类 磺胺类药物中成药：清开灵、双黄连、穿心莲、葛根、丹参等。其中过敏性休克占严重不良反应表现的23% 。,镇静、抗癫痫药物、鲁米那、安定等解热镇痛药物：阿司匹林、氨基比林、去痛片。麻醉用药：普鲁卡因。血清制剂
12、：丙种球蛋白、动物血清。疫苗、血清制剂：狂犬疫苗、破伤风抗毒素、丙种球蛋白等。造影剂：各种碘制剂。治疗过敏的药物：联邦抗敏胶囊质子泵抵制剂、H2受阻滞剂,药物过敏反应的处理？,一旦发生过敏反应，应立即停止用此药，保持静脉通道，并使病员平卧，如果早期轻微过敏症状，可立即肌注地塞米松+扑尔敏或者异丙嗪。观察生命体征，检测血压、脉搏、呼吸、体温。如果出现血管神经性水肿，荨麻疹，应给予抗阻胺药或用10%葡萄糖钙、氢化可的松琥珀酸钠或者地塞米松、VC，静脉给药。,一旦发生过敏性休克必须争分夺秒进行抢救。 1、立即停止用此药，换上一套新的输液器管道及空糖盐或盐水，可暂不加药，保持静脉通道通畅； 2、并使病
13、员平卧，注意保暖，必要时采取头和躯干抬高20-30 ，下肢抬高15-20 体位； 3、保持气道通畅 4、吸氧，浓度40-60%，流量4-6L/min; 5、监测生命体征、氧饱和度； 5、同时联系医师成立抢救小组组织抢救 6、给予家属及患者心理安慰, 解除紧张情绪。,休克概念,休克（shock）是指有效循环血容量减少，组织器官微循环灌注急剧减少导致的急性循环功能衰竭综合症。 休克发生后，组织缺氧，代谢紊乱，细胞损害，如不能及时纠正恢复，可导致多器官功能障碍或衰竭。,过敏性休克,因人体对某种药物或物质过敏引起，90%以上的药物是抗生素（青霉素)、抗毒血清(破伤风抗毒素)、中药（双黄连）、进食异种蛋
14、白(海鲜）等。可造成瞬间死亡。,过敏性休克:发病机理,过敏性休克属于型变态反应机理：抗原抗体复合物刺激机体组织细胞释放出组织胺等活性物质。组织胺等活性物质的作用：1. 使后微动脉和毛细血管前括约肌舒张和毛细血管通透性增高,因而外周阻力显著降低,毛细血管大量开放,血管内液体外渗增多。2. 组织胺还可使一些器官的微静脉和小静脉收缩,导致微循环严重淤血,血管容量扩大,大量血液淤积在微循环内。 静脉回心血量和心输出量急剧减少,动脉血压急剧下降。,过敏性休克时的临床表现,呼吸系统症状 胸闷、气促、哮喘与呼吸困难 循环系统症状 面色苍白、冷汗、发绀、脉搏细弱，血压下降 中枢神经系统症状 烦躁不安、头晕、面
15、及四肢麻木、意识丧失，抽搐或大小便失禁 其他过敏反应表现 荨麻疹，恶心、呕吐、腹痛过敏性休克具有以下特征1.患者有过敏史，和（或）有药物、毒液、花粉等过敏原的接触史2.往往缺乏导致休克的其他原因3.休克发生迅速，50%的发生在接触抗原5分钟内，90%的发生在接触抗原30分钟以内。,过敏性休克的诊断,1.首先要肯定休克的存在，其次明确为过敏引起2.病史中有注射或应用某种药物或食物后 立即发生的全身反应3.既往有类似过敏史，有哮喘、湿疹等过敏性疾病史及家族史4.有过敏性休克的临床表现 抢救的关键措施立即阻断组织胺释放,恢复血管张力。多年理论研究和临床实践表明：1.大剂量应用糖皮质激素。糖皮质激素具
16、有抗过敏、抗炎等功能，影响免疫过程的多个环节，从而减轻变态反应的继续发生，阻止休克病人病情的继续发展，起到主要的治疗作用。2.肾上腺素疗效迅速而肯定。收缩血管平滑肌，增加血管外周阻力，增加回心血量；扩张冠脉增加心肌供血；兴奋心肌增加心输出量；松弛支气管平滑肌，减轻支气管痉挛。,糖皮质激素糖盐代谢作用,糖皮质激素半衰期(血浆和生物),药物治疗相关影响因素,有效性,安全性,具有较短的生物半衰期,没有盐皮质激素作用,对HPA轴抑制作用小,具有较强的抗炎活性,治疗指数高,起效快,药效平稳,肝功能不全是否适用,糖皮质激素小结,速效激素注射用氢化可的松琥珀酸钠（水溶性）：用前可用少量溶剂稀释静注，起效快，
17、急症大剂量治疗严重肾上腺皮质功能减退及垂体前叶功能减退危象，严重支气管哮喘等过敏反应，哮喘持续状态，休克等。每次50-100mg,每日可用至300mg。规格：50/100mg 氢化可的松注射液（醇溶性）不能静注，只能稀释至0.2mg/L静滴。中效激素用于抗炎治疗，HPA轴抑制作用相对较弱甲泼尼龙琥珀酸钠：糖/盐作用比较好,长期应用疗效稳定，适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。推荐剂量为15-30mg/kg,应至少用30min静脉注射，此剂量可在48小时内4-6小时重复一次。初始计量从10mg-500mg不等，250mg以内静脉注射于至少5min，大于250mg应至少30min静
18、脉注射；婴儿和儿童可减量，每24小时总量不应少于0.5mg/kg。规格：20/40/125/500mg 甲泼尼龙说明书：本品使用苯甲醇作为溶媒，禁止用于儿童肌肉注射长效激素地塞米松：生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用；抗炎治疗指数高，用药剂量小；适合短期使用；可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合。2-20mg静脉注射，可2-6小时重复给药直至病情稳定，单大剂量连续给药一般不超过72小时。,肾上腺素,常用量：皮下注射0.25-1mg/次，极量:皮下注射每次1mg过敏性休克：可皮下注射或肌肉注射0.5-1mg,也可0.1-0.5mg缓慢静注（以0.9%氯化钠稀释）儿童：严重过敏
19、反应/严重的哮喘持续状态：0.01mg/kg 皮下或肌注（1:1000高浓度1mg/ml），最大单次剂量0.3mg；可重复给药。心肺复苏（无脉性心脏骤停或心动过缓）0.01mg/kg IV（1:10000标准浓度为0.1ml/kg），每3-5分钟一次（最大剂量1mg）,1、立即给予0.1%肾上腺素 0.5-1ml皮下或肌注，小儿每次0.01-0.025ml/kg。,1）肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物；2）肌注0.1%肾上腺素0.5ml，大多数患者可迅速获效；3）注射后5min如效果不佳，可根据病情每5-10min重复注射0.2-0.3ml，亦可给肾上腺素1-2ml加入5%葡萄糖液250ml
20、，缓慢静滴；4）肾上腺素易致心律失常，故过敏性休克发生时，一般不主张用没有稀释的肾上腺素直接静注（抢救心跳呼吸骤停病人时除外）。,2、纠正缺氧改善呼吸,1）吸氧2）人工呼吸（呼吸气囊）3）对支气管痉挛者，给予万托林雾化液2.5mg-5mg或特布特林雾化液5mg雾化吸入，可3-5分钟重复，或氨茶碱0.125-0.25g+25%葡萄糖20ml静推。4）气管插管,3、应用肾上腺皮质激素,有减少免疫反应活性介质释放、抗支气管痉挛作用，可使支气管痉挛、喉头水肿、休克好转。常用：地塞米松10-20mg静注或氢化可的松200-500mg加入5%-10%葡萄溏500ml静滴等。,4、应用抗组织胺药物,应用抗组
21、织胺药物异丙嗪针2550mg肌注,并常规用10%葡萄糖酸钙针10ml静脉注射。,5、上述治疗血压不稳定时则快速扩容,并配合血管活性药物(多巴胺或/和间羟胺)治疗,6、防止并发症,尽可能使血压（收缩压）维持在90-100mmHg，以保证重要脏器的血流灌注。如经上述处理血压仍不回升者，可选用升压药间羟胺或多巴胺加入5%葡萄糖100ml静脉点滴。,喉头水肿、肺水肿、脑水肿、代谢性酸中毒等。,6、心脏停搏,立即心肺复苏,7、并发症的防治,扩容疗效标准,成人 儿童收缩血压90mmHg以上 80mmHg脉压20mmHg以上 20mmHg以上中心静脉压612cmH2O舒张压40mmHg以上心率100次/分以
22、下 120次/分以下 尿量每小时30ml以上 每小时20ml以上呼吸正常意识清楚,案例 1彭某 女 4岁，患儿诊断为：肺炎，于09:00开始静脉应用头孢唑肟钠0.75+生理盐水75ml（皮试阴性），于09:30患儿出现烦躁不安、呼吸困难、面色苍白、口唇发绀。查体：心率45次/分，心音低钝、末梢发凉。立即停止输液，并更换输液器，肾上腺素0.5mg及地塞米松5mg静推；吸氧、异丙嗪7.5mg肌注，5%葡萄糖50ml+甲强龙40mg静滴、5%葡萄糖10ml+多巴胺40mg泵入。约5分钟后患儿面色苍白、烦躁不安症状逐渐缓解。,案例2：患者，女，57岁，因上呼吸道感染，给予10%葡萄糖注射液250ml加
23、入注射用双黄连3.6g静脉滴注。约输入150ml时，患者出现耳后皮肤瘙痒，停止输液5分钟后，全身出现红色皮疹、呼吸困难、大汗、血压75/50mmHg，经静脉推注地塞米松，皮下注射肾上腺素，3小时后症状逐渐消失。,双硫仑样反应,又称戒酒硫样反应、乙醛蓄积综合征。 1948年哥本哈根的Jacobsen等人发现，作为橡胶的硫化催化剂双硫仑被人体微量吸收后，能引起面部潮红、头痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困难等症状，尤其是在饮酒后症状会更加明显。人们把种在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。,双硫仑样反应的机理,双硫仑的作用机制在于双硫仑在与乙醇联用时可抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙
24、醛后，不能再继续分解氧化，导致体内乙醛蓄积而产生一系列反应。（乙醛是毒性物质，当体内乙醛浓度升高时，可与体内一些蛋白质、磷脂、核酸等呈共价键结合，破坏这些物质失活，从而引起机体的多种不适，表现出双硫仑样反应的症状。 用药期间饮酒（或接触酒精），表现为胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、失眠、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至发生过敏性休克，血压下降至6070/3040mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为急性冠脉综合征、心力衰竭等。,应重视并警惕应用注射用头孢类抗生素应用过程中的双硫仑样反应。医护人员用药前须仔细询问患者的饮酒习惯，
25、对12小时内有饮酒史者或使用含乙醇成分的药物或食物者，宜暂缓使用。对于使用该产品的患者，应告知在用药期间及停药后5日内避免饮酒，或者使用含乙醇成分的药物或食物，尤其老年人和心血管疾病患者更应注意。一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用乙醇相关制品，严重者应积极对症治疗。引起双硫仑样反应的药物1.头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋号）、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多等、其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感；理论上头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟、头孢拉定、头孢克洛等，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起双硫仑样反应。）2
26、.硝咪唑类药物如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。3.其他抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等。4.降糖药、奥美拉唑也可引起。,案例 1,患者，男，37岁，因饮白酒200ml后头晕伴恶心、呕吐3小时来院就诊，急诊给予维生素静滴后入院，仍有频繁剧烈恶心、呕吐，呕吐咖啡色胃液。立即给予洛赛克静滴，静滴洛赛克后病人迅速出现面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊，头晕、头痛加剧，并有心慌、胸闷，继而意识不清。查体时有血压90/56mmHg、心率加速（达120次/min）.,案例 1,此病人考虑双硫仑样反应，病情重，立即给予吸氧、心电监护，静推地塞米松10mg ，快速补液、扩容，抗休克处理，应用纳洛酮静点，半小时后，症状缓解。,迅速做出正确判断：是否药物不良反应？病人出现的症状能否用原发病解释？是常见药物，还是少见药物？要考虑到不常出现不良反应的药物。迅速给予正确处理：根据病人不同症状，首选措施？护理上怎么办？医生怎么办？是每个医务人员应具备的基本技能。更换输液瓶，输液器，病人平卧、吸氧、监测生命体征、给患者及家属以安慰、有条不紊的积极组织抢救，是抢救成功的基本前提。,总 结,Thank You!,
