1、20092010 中国教育和医疗：期待与悬念兼具的变革2009 年“不巧”成为各类教育腐败大爆发的一年，不过，这可能为酝酿中的教育大变革提供更多的公众关注；新一轮医疗卫生体制改革，则在这一年正式启动。 自从大陆教育和医疗进入产业化和市场化改革后，这两个系统成为最易遭受公众非难的部门，以至于老师与医生这两个一度最值得尊敬的社会岗位开始饱受道德质疑。而产业化和市场化被认为是问题的根本原因所在一在“市场化”的名义下，这两个系统的政府财政长年投入不足。就教育系统而言，国家财政投入在 1996 年教育占财政支出比例达到17.84%的高点后，一路下滑，至 2005 年只占比 13.35%。而最近两年来，国
2、家财政投入的下滑趋势得到遏制，稳定在了 13%以上。 同样，尽管政府财政投入占全社会医疗卫生费用的比例在缓慢上升，但公共预算中，医疗卫生的支出却呈不断下降趋势，从 1996 年的 5.82%下降到 2008 年的 4.41%（图表 2） 。 尽管财政预算中，教育和医疗事业的投入比重在逐渐降低，但由于近年来中国政府财政收入持续以 20%以上的速度递增，总体财政预算的投入还是有大幅增加。 在两大系统大变革的前夕，政府已表现得改革决心已定，然而，规划中的改革路径不明，依然令公众对这一决心持观望态度。 2009 年是“教育腐败年”？ 受计划生育政策效果影响，中国近年小学和初中阶段学龄人口逐年减少，20
3、08 年与 2000 年相比，小学在校学生数目下降了 20.6%，中学在校学生下降了 10.7%，中小学办学条件逐年改善，义务教育的供求关系明显宽松。 2008 年，全国教育经费投入 14500 亿元，其中国家财政投入 10449亿元，同比增长 26.2%，2009 年，国家财政投入教育的经费比 2008 年增长了 17.7%。 目前，城市公众对教育最大的不满，就是中小学愈演愈烈的应试教育与择校竞争，不但损害学生的身心健康，也异化了教育的功能，同时极大增加了家长负担；而农村教育的问题，则在于如何提供农村教育质量，保障农村学生公平的教育机会。据官方统计，自 1989 年以来，高校新生中农村学生的
4、比例一直在缓慢上升，目前生源来自城镇与乡村的比例大致持平，但重点高校中，农村新生的比例却在 2000 年前后开始不断下降，趋势非常明显。 2009 年，包括高考腐败、学术腐败和高校干部腐败等在内的不同类型教育腐败集中曝光：辽宁松原市大面积高考舞弊、贵州的罗彩霞被冒名顶替上大学等事件反映出基层吏治腐败对高考制度的侵害，学术腐败涉及诸多高层次的学校和学者；另外，武汉大学原常务副校长陈昭方和原校党委常务副书记龙小乐因涉嫌受贿被捕，在中国高等教育界引发了强烈“地震” 。 严重的教育腐败、基础教育乱象等引发公众对教育的不满，各种深层次的教育问题仍然在发酵和暴露。正在制订中的国家中长期教育改革和发展规划纲
5、要以及一系列相关事件，激起公众对深化教育改革的期望和热情，自上而下和自下而上的教育变革也在紧张的筹划和酝酿之中，中国教育正处在大变革的前夕。 “神木医改”值得肯定 2003 年，卫生部的一个调查表明，与 1993 年相比，10 年时间，城乡居民应就诊而未就诊的比例从 36.4%提高到 48.9%，农村的问题更加严重。而造成这一问题的根本原因被很多人认为正是医疗服务市场化。 该社会调查广泛征询意见的前一年，恰逢医疗卫生行业在财政预算中比例下降到最低的一年2002 年，卫生事业占财政支出的比例仅为4.12%。 自 2003 年开始，卫生事业的投入止住了不断下滑的趋势，开始微小的恢复性增长，然而在
6、2005 年达到 4.58%的高点后，又开始逐渐回落。不过，由于财政收入近年以极高比例增长，2007 年在高达 4 万亿元的财政收入中，虽然卫生事业 4.56%的比例仅比 2006 年的 4.40%有微小增长，但其绝对的数字增长也颇为可观。 2009 年，中国财政对医疗卫生系统的支出较 2008 年增长 477.49 亿元，是 2009 年增长速度较快的一个公共服务项目，其快速增长的直接原因系 2009 年 4 月出台了中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 （俗称“新医改方案” ） 。 不过，2009 年医疗卫生支出的同比增长，仍比 2008 年同期的同比增长率 35.8%要低。 2
7、009 年，地方医疗卫生事业中，惟一值得让人眼睛一亮的，是 3 月1 日陕西神木实施医改，提出在定点医疗机构就医，实行门诊医疗卡和住院报销制。此项改革的受益者，包括具有神木籍户口并参加了城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的全县干部职工和城乡居民。报销起付线以上部分，除自费药物外，予以全额报销。每人每年累计报销费用不超过 30 万元。 政府为老百姓看病全部买单，是中国开天辟地第一遭。不过，这样的好事竟然一开始遭某些评论家的非议，称其为“乌托邦” 。而事实上，神木的实践表明，实现全民医保，于人口仅有 40 万的神木县而言，仅需投入 1.5 亿元。当然，神木县的年地方财政收入为 17.19 亿元，为
8、实施其全民医保的“乌托邦” ，卫生事业占财政收入的比例达到了全国平均水平的 2 倍。其实，这个数字放在国际社会来看，一点也不高。 2009 年，新一轮医疗卫生体制改革正式启动。新医改方案提出一些新的战略构想，但同时，由于医疗卫生体制改革具有复杂性，在一些老问题尚未得到有效解决的同时还会产生一些新问题，因此新医改必将临一系列全新的挑战。如何应对这些挑战，有待中央和地方政府对新医改的各个环节给出更加具有操作性的配套方案。新医改方案如何落实，在很大程度上取决于各省级政府陆续发布的地方版实施方案。 由于中国大陆进入一个全社会医疗卫生投入迅速增长的时代，即便政府财政对医疗卫生事业的投入比例止住下滑趋势，
9、甚至恢复到 1996 年 5.82%的水平，与全社会的需求相比，也有相当的距离。 2010：医疗卫生体制改革的前景 医疗卫生体制改革里，有三个问题是最重要的： 第一，是全民医保的新探索。新医改方案中最为清楚的部分，当属有关医疗保障体系的论述。事实上，全民医保已经不仅仅是纸上的方案，而是正在变成现实。通向全民医保的“轨道”已经铺就，接下来的挑战就是把“轨道”保养好并且适时更新换代；同时，全民医保“列车”的服务品质也要提高。 根据方案，到 2011 年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城镇职工和新农合的参保率都要提高到 90%以上。不过，此一美好愿景，最切实的基础在于未来几年政府财政收入能继续保
10、持稳定增长。 第二，公立医疗机构法人化还是行政化？ 如果说医保改革是解决“看病贵”问题的钥匙，那么缓解“看病难”问题的关键是医疗服务体系的建设。由于公立医院在中国的医疗服务体系中占据主导地位，因此医疗服务改革的核心是公立医院的改革。公立医院改革的核心是让公立医院同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系，“落实公立医院独立法人地位” 。法人化将为公立医疗机构带来翻天覆地的变化，既解放了医院，也解放了医生。当然，由于旧体制的遗产以及现行制度的制约，公立医院法人化改革之路异常艰难。一个“行政化+商业化”的事业单位体系，如伺走上“法人化+市场化”的规范之路，依然混沌不清。 本来，新医改方案明确了公立医院的改
11、革原则，即市区公立医院走向法人化，但是，正如中国的很多改革一样，原则“明确” ，措施缺失。关于公立医院的改革，新医改近期实施方案的基调是鼓励地方政府进行试点，力争三年后在总结经验的基础上再明确公立医院改革的具体路径。由于中央版新医改方案在这一点上含糊其辞，许多省份推出的新医改方案也没有给出公立医院改革的明确方向和具体路径。 第三，能否根治“以药养医”？ 如果不根治“以药养医” ，那么无论是全民医保，还是公立医院法人化，都无法提供相对来说物美价廉的药品。由于对“药价虚高”的病症未诊断清楚，新医改方案的两味“新药” （药品零差率和基本药物制度）的“疗效”不容乐观。更为严重的是，两味“新药”尚未下服，已经在各地的医疗机构和医药企业中引起了广泛的关注和混乱。很多人对新医改方案翘首以盼但又忐忑不安，主要就在于药品政策的不确定性。
