1、第四章 温病的辨证理论,陕西中医学院温病学教研室,请单击播放,按ESC键退出,概述,温病辨证除了要有中医学八纲、脏腑、气血津液等辨证理论作指导外，还有独特的辨证理论，即卫气营血辨证和三焦辨证，并以此构成了温病辨证理论体系的核心。,在温邪侵袭人体后，会导致卫气营血及三焦所属脏腑功能失调及实质损伤，从而产生复杂多样的临床症状。以卫气营血辨证及三焦辨证理论为指导，对这些临床表现进行分析，可以了解温病各种症状产生的原因及相互之间的关系，判断出病变深浅部位及性质，归纳证候类型，了解邪正消长，掌握病变的发生、发展、传变规律等，从而为治疗提供依据。,温病辨证理论在临床上意义：作为分析温病病机的理论基础、作为
2、辨别温病各种证候类型的基本纲领、作为判断温病过程中病位病情的标准、作为确立温病治则治法的依据。,第一节 卫气营血辨证,一、卫气营血理论形成的理论和实践基础,渊源于内经、伤寒论 形成于温热论,二、卫气营血的证候与病机,温邪入侵人体,激发体内防御机能，出现一系列由邪正相争所引起的反应,导致了卫气营血及有关脏器功能失调及实质损害。,温病发展的主要阶段：卫 气 营 血卫分证 属表 气分证 气分证较浅 营分证 属里 营分证较深 血分证 血分证更深,1、卫分证,（1）概念：卫分证是温邪初袭人体，引起以卫气功能失调为主要表现的一类证候，属于外感病表证的范畴。,（2）主要证候： 发热，微恶风寒，头痛，无汗或少
3、汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。 辨证要点：发热与恶寒并见，口微渴。 病理特点:温邪袭表，肺卫失宣。,（3）发展趋势：卫分证的进一步发展大致有以下两种情况：一是温邪犯于卫分，病情较轻，正气未衰，能够驱邪外出，或加上及时恰当的治疗，温邪从表而解，疾病得愈。二是感邪较重，或治疗不及时或不恰当，正气不能祛邪外出，温邪可从卫入气；如患者正气极虚，温邪可由卫分而直接传入营分甚至血分，此时病情较为重险。,2、气分证,（1）概念： 气分证是温邪入里，引起人体气的生理功能所产生的一类病变。,气分证的形成途径,一是在卫分的温邪传入气分；二是温邪直接犯于气分，例如暑热病邪可以直犯阳明，湿热病邪
4、则直犯于脾胃等；三是气分伏热外发，如伏寒化温病邪伏于气分而内发；四是由营分邪热转出气分等。,（2）主要证候： 热势壮盛，不恶寒，汗多，渴喜饮凉，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等。 辨证要点：但发热，不恶寒，口渴，苔黄。 病理特点：正邪剧争，热炽津伤。,（3）发展趋势： 气分证如进一步发展，大致有以下几种情况：一是邪在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦强，正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病在气分阶段得愈。二是正不敌邪，或得不到及时和正确的治疗，温邪可自气分进一步发展而深入营血分，病变趋于严重。三是经过邪正抗争，气分的病邪渐衰，但人体正气，特别是阴液大伤，形成正虚邪少局面，如肺胃阴伤等，经过
5、一段时间后，正气得复而病渐向愈。,3、营分证,（1）概念：营分证是温邪深入，劫灼营阴，扰乱心神而产生的一类证候。,营分证的形成:一是在气分的邪热失于清泄，或湿热病 邪化燥化火，进而传入营分；二是肺卫之邪乘虚直接内陷营分；三是内伏于营分的伏邪自内而发出；四是温邪不经卫气分而直接深入营分。,（2）主要证候：身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。辨证要点：身热夜甚，时谵语，或斑疹隐隐、舌质红绛。 病理特点：营分热盛，热损营阴，心神被扰。,（3）发展趋势：营分证的进一步发展，大致有以下几种情况： 一是在营分的邪热得以转出气分。 二是在营分的邪热进一步深逼血分，出
6、现了动血症状。三是营热亢盛而严重影响到脏腑功能，特别是可内陷手足厥阴。,4、血分证,（1）概念：血分证是邪热深入，引起耗血动血之变而产生的一类证候。,血分证的形成主要有以下几个原因：一是营分邪热未解，病情进一步发展而传入血分；二是卫分或气分的病邪直接传入血分；三是血分的伏邪自里而发，直接出现血分证。,（2）主要证候：身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛。辨证要点：斑疹密布、出血及舌质深绛。 病理特点：热盛迫血，热瘀交结。,（3）发展趋势：一是血分证病情虽然危重凶险，但经积极而恰当的救治，血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病情可望获得缓解，病渐向愈。 二是血分热
7、毒极盛，而正气不足，正不敌邪，可因血脉瘀阻、脏气衰竭或急性失血、气随血脱而死亡。,三是血分热毒虽渐衰，但人体正气，特别是阴液大伤，往往可以表现为肝肾阴伤等证。如伤而未竭，犹可逐渐恢复而向愈，如伤而已竭，则可能发生正气外脱而亡，或形成肝肾阴伤久久不得复之证。,（二）卫气营血证候的病位浅深,卫气营血证候之间有着非常密切的联系，四者不可截然分开： 卫气属阳，营血属阴， 气之表者为卫，营之深者为血。,卫气营血证候的病机层次反映了病变的浅深、病情的轻重。具体来说:卫分证病位最浅，属表证，病情最轻，持续时间也短，治疗容易；气分证病位进了一层，属里证，病情较卫分证为重，此时正盛邪实，邪正剧争，若治疗及时，每
8、可驱邪外出，使疾病好转痊愈；营分证和血分证，病位最深，病情危重，热邪步步深入，正气节节衰退，若处理失当，正不胜邪，往往险证迭起，危及生命。,（三）卫气营血证候的相互传变,温病总的传变趋势一般不外由表入里、由浅入深，即多数温病由卫分证开始，再向气分、营分、血分传变。但临床上传变的情况是复杂的，没有固定不变的模式。,1、影响卫气营血传变的因素：一是感受病邪的性质不同，传变方式有异。二是感受温邪的毒力大小，对传变也有影响。三是不同类型的体质，对传变也有重要的影响。四是治疗是否及时恰当，对传变也有重要的影响。,卫 气 营 血 辨 证 表,证型 病 理 证 候 辨证要点 备 注 邪郁卫表， 发热，微恶风
9、寒，头痛， 发热，微恶 卫 邪正相争 无汗或少汗，或咳嗽，口 寒，口微渴。 微渴,舌苔薄白,舌边尖红， 脉浮数。 邪正剧争， 壮热,不恶寒,反恶热,汗 壮热，不恶 气分证的病 气 热炽津伤 多,渴喜饮凉,尿赤,舌质 寒，口渴， 变范围较大 红,苔黄,脉数有力 苔黄。 此以热盛阳 明为代表。 热灼营阴, 身热夜甚,口干,反不甚渴 身热夜甚, 营 扰神窜络 饮,心烦不寐,时有谵语, 心烦,谵语, 斑疹隐隐,舌质红绛,脉细 舌红绛。 数。 动血耗血, 身热,躁扰不安，神昏谵 斑疹,急性 血 瘀热内阻 狂,吐血、衄血、便血、 多部位、多 尿血，斑疹密布，舌质深 窍道(腔道) 绛。 出血,舌质 深绛。,
10、第二节 三焦辨证,一、三焦辨证理论形成的理论和实践基础,理论基础：内经、难经关 于三 焦部位的区分。实践基础：三焦病理变化特点。 三焦分治的经验。,二、三焦的证候与病机,上焦：手太阴肺与手厥阴心包；中焦：阳明胃、肠及太阴脾；下焦：足少阴肾及足厥阴肝。,1、上焦证： 上焦病证包括了肺及心（心包）的病变，其中肺，特别是肺卫的病变多见于新感温病的初期。,（1）邪犯肺卫证：主要症状：发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。该证候又称为邪袭肺卫证。 辨证要点：发热，微恶风寒，咳嗽。,（2）肺热壅盛证：主要症状：身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数等。 辨证要点：身热，咳
11、喘，苔黄。,（3）湿热阻肺证： 主要症状：恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。 辨证要点：恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。,（4）热陷心包证： 邪陷心包是指邪热内陷，引起心包络机窍阻闭，心不能主神明的病理变化，又称为邪闭心包证、热闭心包证。,邪热内陷心包的途径有多种： 肺卫之邪热逆传至心包者，称为逆传心包； 有气分邪热渐传心营者； 有营血分邪热犯于心包者； 有外邪直中，径入心包者等。,主要症状 身热，肢厥，神昏谵语，或昏聩不语，舌质红绛，脉细数。辨证要点：神昏、肢厥、舌绛。,（5）湿蒙心包证：湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包络的病理变化，又称为湿热酿痰蒙蔽心包证。,
12、主要症状：身热，神识昏蒙，似清似昧或时清时昧，间有谵语，舌苔垢腻，舌色不绛，脉濡滑数等。 辨证要点：神志时清时昧，舌苔垢腻。,2、中焦证： 中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等，温邪传入中焦一般属温病的中期或极期。,（1）阳明热炽证： 主要症状：壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪 大而数等。 辨证要点：壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉 洪大。,（2）阳明热结证：主要症状：日晡潮热，或有谵语，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力等。 辨证要点： 潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力。,（3）湿热中阻证： 主要症状： 身热，胸脘痞满，泛恶欲呕，苔腻。 辨证要点：身热，脘痞，呕
13、恶，苔腻。,（4）湿热积滞搏结肠腑证：主要症状：身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。 辨证要点：身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊。,（5）湿阻大肠证：主要症状：大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡等。 辨证要点：大便不通，少腹满，苔垢腻。,3、下焦证：下焦主要指肝、肾，温邪深入下焦，是指肝肾的病变，属温病的后期阶段。,（1）肾精耗损证：主要症状：低热，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。 辨证要点：手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。,（2）虚风内动证：主要症状：神倦肢厥，耳聋
14、，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛疭，脉虚弱等。 辨证要点：手指蠕动，或瘛疭，舌干绛而痿，脉虚。,三、三焦证候的病程阶段 和相互传变,上焦不治，传至中焦；中焦不治，传至下焦；始上焦，终下焦。,三 焦 辨 证 表,证 型病 理 证 候 辨 证 要 点 备注 卫气受郁 发热,微恶风寒,咳嗽,头痛,口 发热,微恶风寒,咳 温 肺气失宣 微渴,舌边尖红赤,舌苔薄白欠 嗽。 上 润,脉浮数。 邪 邪热壅肺 身热,汗出,咳喘气促,口渴, 身热,咳喘,苔黄。 犯 肺气闭郁 苔黄,脉数。 肺 湿热阻肺 恶寒发热,身热不扬,胸闷,咳 身热不扬,胸闷,咳 焦 肺失清肃 嗽,咽痛,苔白腻,脉濡缓。 嗽,苔白
15、腻。 邪犯 邪热内陷 身热，神昏,肢厥,舌蹇,舌绛。 神昏,肢厥,舌绛。 心包 机窍阻闭 湿热酿痰 身热，神识似清似昧或时清时 神识昏蒙，苔腻。 蒙蔽心包 昧，或有谵语，苔腻。,证 型病 理 证 候 辨 证 要 点 备注 阳明 胃经热炽 壮热,大汗,心烦,面赤,口渴引 壮热,汗多,渴饮, 热炽 津伤 饮,苔黄燥，脉洪大而数。 苔黄燥,脉洪大。 中 肠道热结 日晡潮热,神昏谵语,大便秘结 潮热,便秘,苔黄黑 阳 传导失司 或热结旁流,腹部硬满疼痛,舌 燥,脉沉实有力。 明 苔黄而燥。 邪 结 湿热积滞 身热,烦躁,胸闷痞满,腹痛不 身热,腹痛,大便溏 搏结肠腑 食,大便溏垢如败酱,舌赤,苔 垢,
16、苔黄腻、黄浊。 黄腻或黄浊,脉滑数。 湿阻大肠 大便不通，神识如蒙，少腹硬 大便不通，少腹满， 满，苔垢腻，脉濡。 苔垢腻。 湿 湿热困阻脾 身热不扬,胸脘痞满,泛恶欲 身热,脘痞,呕恶, 有湿与焦 热 胃,升降失 呕,舌苔白腻等;或高热持续, 苔腻。 热偏轻 中 司 不为汗衰,烦躁,脘腹痛满,恶 偏重的 阻 心欲吐,舌绛黄腻、黄浊。 区别,证 型病 理 证 候 辨 证 要 点 肾 神惫萎顿,消瘦无力,口燥咽 手足心热甚于手足 下 精 邪热久羁 干,耳聋,手足心热甚于手足 背,舌绛不鲜,干枯 耗 耗损肾阴 背，舌绛不鲜,干枯而痿,脉 而痿,脉虚。 损 虚。 虚风 肾精虚损, 神倦肢厥,耳聋,五
17、心烦热,心 手指蠕动或瘛疭, 焦 肝失涵养, 中憺憺大动,手指蠕动或瘛疭, 舌干绛而痿,脉虚。 内动 虚风内动 脉虚弱。,第三节温病辩证理论的运用,一、卫气营血辨证与三焦辨证理论的区别与联系 （一） 二者的共同点： 1、辨证意义上相同； 2、病机及证候表现上的共同点：,（二）二者的不同点： 1、病程阶段上的差异 2、病理变化上有差异,（三）卫气营血辨证与三焦辨证的运用,从以上分析可以看出，卫气营血辨证和三焦辨证理论虽有很多共同点，但也有不同点，二者不能相互替代，而应结合起来，灵活运用 。,二、温病辨证理论与其他辨证理论的关系,温病的卫气营血和三焦辨证的理论体系，与伤寒论的六经辨证体系，都是外感
18、热病的辨证纲领，它们认识疾病都是由表入里、由浅至深、由轻到重的，在内容上也有共同之处和相互联系。,温病辨证理论与脏腑辨证、气血津液辨证的关系也十分密切。脏腑辨证理论主要用于指导内伤杂病的辨证，用它来探讨和归纳内伤疾病发生演变过程中，脏腑功能活动失常所引起的病理变化，从而为此类疾病的治疗方法提供依据。,气血津液是脏腑功能活动的物质基础，气血津液辨证是用以概括和说明人体气、血、津、液病理变化的一种辨证方法。卫气营血与三焦辨证虽然代表了温病由表入里、由浅入深的病变层次，但无论在哪个阶段，都必须落实到具体的病变脏腑，否则，就缺乏病变的准确定位，给临床治疗带来一定的盲目性。,因此，温病卫气营血和三焦辨证在具体应用时还须与脏腑辨证、气血津液辨证相结合，每以卫气营血、三焦辨证为纲，脏腑辨证、气血津液辨证为目，对温病各个阶段、种种病位、不同性质的病证进行全面的病机分析。,复习思考题,1、温病辨证理论对温病的临床有何指导意义？2、卫分证、气分证、营分证、血分证的含义各是什么？它们的病机特点、证候表现及辨证要点各是什么？3、上焦证、中焦证、下焦证各有哪些证候类型？其病机特点、证候表现及辨证要点各是什么？4、卫气营血证候传变和三焦证候传变有何规律？5、卫气营血辨证与三焦辨证有何区别？在临床上如何相辅运用？,
