1、,第17章 肝胆、脾显像,掌握,肝胆动态显像的时相特点、临床应用肝胶体显像原理肝癌、肝血管瘤、肝囊肿在肝胶体和肝血流、血池显像的表现,回忆和复习： 肝小叶的结构,肝胆显像,1,肝血流和分布-肝血流灌注和血池显像,2,吞噬细胞-肝胶体显像,3,放射性核素肝显像,肝细胞-肝胆动态显像,第1节 肝胆动态显像,一、原理肝细胞自血液中选择性地摄取放射性肝胆显像剂，并通过类似处理胆红素的过程，将其分泌入胆汁，继而与胆汁一起经由胆道系统排泄至肠道，应用动态显像可获得一系列肝、胆道系统影像。称之为肝胆动态显像 前提：肝细胞功能正常条件：胆道通畅,二、药物显像药物：1.99mTc-乙酰苯胺亚氨二醋酸类 2.99
2、mTc-吡哆氨基类注射剂量： 74370MBq（210mCi）,肝胆动态显像,肝胆动态显像,二、显像剂,三、显像方法 病人准备： 空腹4小时以上（24H）静脉注射显像剂后，以1帧/2s采集至60s，然后再以1帧/2min或1帧/5min，连续显 像至60min。若60min后胆囊或肠道仍未显影，应加34h延迟像，必要时行24h显像。,介入试验：利用药物或生理、物理因素的介入引起胆流动力学改变，用以检测胆道功能，提高诊断率。1.胆囊收缩试验2.吗啡试验3.苯巴比妥试验,胆囊收缩试验,胆囊显影后达到最浓时，静脉注射促胆囊收缩素或口服脂肪餐，促进胆囊收缩和胆汁排泌，用以鉴别功能性或机械性胆道梗阻，同
3、时测定胆囊收缩功能参数。注射胆囊收缩素后15分钟或口服脂肪餐30分钟后，排胆分数（GBEF）的正常值在35%以上，提示胆囊收缩功能正常。,吗啡试验,用于高度怀疑胆囊炎而45分钟至1小时胆囊仍未显影、没有胆总管梗阻的证据，且肝脏内有足够的放射性足以进行随后的显像。若胆道通畅，注射吗啡后20-30分钟胆囊显影。若为急性胆囊炎则持续不显影。可用来缩短确诊急性胆囊炎的时间,介入试验鉴别 急性胆囊炎（1）,给予盐酸吗啡后90min胆囊仍不显影，确定急性胆囊炎诊断,（温州医学院张琦提供）,介入试验鉴别 急性胆囊炎（2）,给予盐酸吗啡后5min10min即可见胆囊影（箭头），排除急性胆囊炎,（温州医学院张琦
4、提供）,苯巴比妥试验,病理性黄疸的婴儿，首先进行第一次肝胆动态显像，如果24小时后肠道仍无放射性分布，口服苯巴比妥5-7天后再次行肝胆动态显像。如果此时肠道内出现放射性分布，诊断为新生儿肝炎，如果肠道内仍然没有放射性分布，诊断为先天性胆道闭锁。,四、适应症,1.诊断急性胆囊炎2.鉴别诊断肝外胆道梗阻和肝内胆汁淤积3.鉴别诊断先天性胆道闭锁和新生儿肝炎4.诊断胆总管囊肿等先天性胆道异常5.肝胆系手术的术后疗效观察和随访，胆汁漏的诊断6.肝细胞癌、肝腺癌、肝局灶性结节增生的特异诊断7 .异位胆囊的确定8.了解肝胆功能9.诊断十二指肠-胃胆汁反流,五、图像分析 （一）正常影像1.血流灌注相：静脉注射
5、后即刻至3045s左右。心、肺、肾、大血管、肝脏依次显影，与肝血流灌注相(第二节)相仿。 2.肝实质相：注射后35min肝脏已清晰显影，并继续浓集放射性，1520min左右达高峰。以后肝影变淡3.胆管排泄相：随着肝细胞将显像剂分泌入胆道，注射后5min胆管内即可出现放射性。逐次显现左右肝管、总肝管、胆总管和胆囊管、胆囊影像。胆囊一般在45min内显影。肝影变淡。 4.肠道排泄相：肠道显影一般不迟于60min。此时肝影已经基本消失。,Normal Hepatobiliary Imaging,正常肝胆动态显像,(二)异常影像 主要表现为显影时间、显影顺序和显影部位异常，如：胆囊不显影、肠道不显影、
6、心影持续存在而肝胆显像淡，以及放射性漏入腹腔或反流入胃等。,六、临床应用,1、诊断急性胆囊炎 通常表现为肝脏摄取良好，肝肠通过时间正常，但胆囊持续不显影，若4h延迟显像仍不见胆囊显影，可确诊急性胆囊炎,急 性 胆 囊 炎,2、诊断慢性胆囊炎 胆囊显影滞后；肠道先于胆囊出现放射性 胆囊排胆分数13cm,横径8cm） 左侧位（纵径11cm,横径8cm） 脾内病变或全身性疾病影响脾脏时，常表现为脾脏弥漫性肿大局限性放射性分布稀疏或缺损区，以及散在放射性分布稀疏区；有时可导致脾脏形态和位置的改变。,临床应用,1.观察脾脏大小、位置 有助于脾脏位置的确定、脾脏大小的观察，帮助放疗布野、穿刺定位、和腹腔肿
7、物的鉴别诊断，可用于异位脾的诊断。轻度肿大：急性感染、急性充血、红斑狼疮、非特异性血小板减少性紫癜；中度肿大：急性白血病、真性红细胞增多症、慢性感染、慢性充血、溶血性贫血、门静脉高压症；重度肿大：慢性白血病、淋巴瘤、骨髓化生、高雪病、弥漫性淀粉样变。,2.探查脾内占位性病变 脾的占位性病变如脾肿瘤、脓肿、囊肿等均可在脾脏显像时表现为局限性放射性缺损区。3.左上腹部肿块的鉴别 与脾相邻的左肾肿瘤、胃及胰腺肿瘤、左上腹转移癌,4.诊断脾外伤与脾梗死脾外伤后脾内血肿：局限性放射性缺损区及轮廓失常脾梗死：正常外形伴楔形的单发或多发性放射性缺损区脾破裂：脾外形轮廓异常伴放射性缺损区5.先天性脾发育异常及
8、功能性无脾的诊断6.多脾和副脾的诊断7.移植脾的检测,肝肿瘤阳性显像,第6节 门静脉分流的定量评价,肛门插入导管将99mTc-MIBI注入距肛门20cm以上的直肠肠腔正常人直肠黏膜吸收放射性示踪剂后，通过直肠上静脉至肠系膜下静脉进入门静脉而运行到肝脏，故绝大部分99mTc-MIBI被肝脏所处理，肝脏出现放射性的时间较心脏为早，且放射性强度远高于心脏。所以此时心前区放射性与肝区放射性比值（H/L）很低，反映心脏摄取放射性份额的参数分流指数（SI值）亦很低,门脉高压病例由于门静脉压力升高，门静脉和体静脉间吻合支呈代偿性扩张，使一部分血液通过吻合支绕过肝脏直接回心。心前区放射性有可能提早出现并显示明
9、显的心影。H/L值及SI值（分流指数）上升。,随着肝病程度的加重，H/L值、SI值（分流指数）也呈上升趋势门静脉压力测定用来了解病情，作肝硬化的分类，以及用作降低门脉高压药物治疗效果的评价。,第7节 呼气试验评价肝功能,药物：14C-氨基比林（aminopyrinebreath）13C-美沙西丁(methacetin) 方法空腹，称体重后嘱呼气收集本底CO2口服胶囊一粒收集小时后呼出的CO2。计算小时排出率小时排出率.为正常。,原理氨基比林进入体内后在肝脏微粒体内代谢被P450酶氧化产生甲醛,甲醛进一步氧化变成甲酸,最后以14CO2的形式呼出体外氨基比林的代谢与P450酶的数量和活性有关，主要
10、取决于肝细胞的数量。肝细胞数量的多少直接反映肝脏储备功能,临床应用,1 .慢性肝炎2 .门脉性肝硬化3 .肝移植排异反应,研究进展与发展方向,1.肝肿瘤PET显像2.肝受体显像3.肝动脉灌注显像 4.移植胰岛显像,Thank You !,一、选择题1.肝血池显像时，肝海绵状血管瘤的影像特征是： _A.轻度充盈 B.充盈 C.过度充盈 D.不充盈 E.部分充盈2.肝肿瘤阳性显像应用的亲肝肿瘤显像剂是：_A. Tc-MDP B. Tc-RBC C. Tc-DTPA D. Tc-PMT E.以上均是3.诊断急性胆囊炎的首选方法是：_A. 肝显像 B. 肝胆动态显像 B. 肝血池显像 D. 肝动脉灌注
11、显像 E. 以上均是,4.肝实质显像时为放射性缺损，而肝血池显像为过度填充，考虑： _A.慢性活动性乙型肝炎。B.原发性肝癌。C.转移性肝癌。D.肝硬变。E.肝海绵状血管瘤。5.急性胆囊炎诊断适合哪项检查_A. 肝胶体显像 B. 肝血池显像 C. 肝细胞癌显像 D. 肝胆动态显像 E. 肝动脉灌注显像,6.胆汁漏适合用哪项检查_A. 肝胶体显像 B. 肝血池显像 C. 肝细胞癌显像 D. 肝胆动态显像 E. 肝动脉灌注显像7.肝血池显像最有诊断价值：_A.慢性活动性乙型肝炎。B.原发性肝癌。C.转移性肝癌。D.肝硬变。E.肝海绵状血管瘤。,8.肝显像的基本原理：_A.肝显像的本质是肝细胞的分布
12、像 B.90%的放射性胶粒被肝星形细胞吞噬 C.肝实质病变时，显影细胞不破坏 D.肝病变处呈核素浓聚区 E.静注放射性胶粒的直径为10-20mm9.下列哪一个是肝胆动态的显像剂：_A.Tc-PYP-RBC B.Tc-MIBI C.Tc-DTPA D.Tc-MDP E.Tc-EHIDA10.肝胶体显像中，其机理是_A合成代谢；B细胞吞噬；C选择性摄取浓集；D细胞拦截；E化学吸附。,11.肝脏海绵状血管瘤典型的核医学影像表现是 A肝血池显像呈部分填充 B肝血池显像未见填充 C肝血池显像呈过度填充 D肝实质显像呈现放射性分布浓聚 E肝脏肿瘤阳性显像呈放射性分布浓聚12.先天性胆道闭锁的肝胆显像影像特
13、点是 A肝脏影像出现和消退延缓 B肠道内放射性出现延迟 C胆囊显影明显延缓 D胆系有肠道内始终不出现放射性 E肝脏和胆囊影像始终不出现,13.静脉注射肝胶体显像剂后可被肝内何种细胞摄取A肝Kuffer细胞 B胆管细胞C血管上皮细胞D肝细胞E转移性肿瘤细胞,二、填空题1.肝海绵状血管瘤主要是由血窦构成，是最常见的肝良性肿瘤。在动脉相时正常肝组织往往不充盈或充盈较少，由于病变处含血量明显_ ，故肝血池影像上病变处放射性明显_周围正常肝组织，称为“_ ”。定性诊断的准确率很高，是诊断肝海绵状血管瘤的首选方法。2.静脉注射肝胆显像剂后肝、肝管、总胆管及肠道显影正常，而胆囊延迟到4小时仍不显影，结合临床
14、，即可诊断为_ ，诊断的准确率在95%以上，可作为诊断此病的首选方法。若注射显像剂后1小时内胆囊显影，基本可以排除_ 的可能。,增加,高于,过度充盈,急性胆囊炎,急性胆囊炎,3.肝囊肿、肝脓肿在动脉相多呈_，血池显像“_”。4.先天性胆道闭锁患者有肝胆显像的特点是：肝脏显影清晰，24h后肝脏仍显影，胆道系统和肠道_。5.肝血管瘤在肝胶体显像中表现为_，在肝血流显像中表现为_，在肝血池显像中表现为_ 。,阴性,无充盈,无放射性,局部缺损,正常,过度填充,三、问答题1.通过哪几种途径可以显示核医学肝脏影像？2.如何用核医学方法诊断肝血管瘤？3.如何用核医学方法诊断急性胆囊炎？4.简述肝胆显像在黄疸鉴别诊断中的应用5.试述肝胶体显像的原理。目前在临床上有什么意义？6.简述肝胆延迟显像诊断原发性肝细胞癌的原理,
